肝病基本(jīběn)藥的對策成都錦江區人民醫院(yīyuàn)肝病中心第一頁，共七十一頁。內容提要(nèirónɡtíyào)一、基本藥物的概念及理解二、肝病基本藥物的種類及特點三、合理應用(yìngyòng)基本藥物治療慢性肝病四、臨床實踐體會第二頁，共七十一頁。慢性肝病是社區和農村的常見慢性病之一；主要包括慢性乙型肝炎、丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、藥物性肝病和肝硬化；對這些慢性肝病的治療，除了慢性乙肝、丙肝有抗病毒治療指征的以外，主要依靠(yīkào)保肝治療；現有基本藥物基本能滿足保肝治療需要。第三頁，共七十一頁。

基本(jīběn)藥物的概念及理解第四頁，共七十一頁。“基本藥物”的概念(gàiniàn)，由世界衛生組織于1977年提出指的是能夠滿足基本醫療衛生需求，劑型適宜、保證供應、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉各國公共醫療保障體系都不可能為民眾的所有藥物開支付賬，因此對所有上市的藥品進行適當的遴選，編制出基本藥物目錄。目前，全世界約有160個國家和地區擁有正式的基本藥物目錄。第五頁，共七十一頁。藥價高漲以及醫療保障的不完善，使得中國居民“看病貴”問題突出。中國于2009年開始新一輪的醫藥衛生體制改革，其中實施國家基本藥物制度是深化醫改的五項重點工作之一。中國基本藥物則是適應中國基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品(yàopǐn)。是國家針對主要影響人群健康的疾病問題，在所有已上市的同類藥品中，由專家利用科學方法優化選擇出的、最具安全有效性、成本效益最佳的藥品。”第六頁，共七十一頁。根據循證醫學證據、藥物經濟學的評價和藥品不良反應監測等安全性信息，從眾多藥品中優選出同類藥物中安全有效且效益與風險、效果與成本綜合評價最好的藥物，作為基本藥物。在國際上有專家(zhuānjiā)將基本藥物稱為“最優的藥品”

目前我國已經上市的藥品超過1．6萬種，此次基本藥物目錄共挑選出了307種。第七頁，共七十一頁。肝病上市藥品有近300種，包括西藥120種，中成藥160余種，列入首批國家基本(jīběn)藥物目錄的肝病輔助藥物4種。包含了保肝治療的二個主要方面的藥物，即降低轉氨酶的聯苯雙酯和護肝片，改善黃疸的熊去氧膽酸和茵枝黃。浙江省又增補了用于降低轉氨酶的甘草酸二銨和用于改善黃疸的門冬氨酸鉀鎂。第八頁，共七十一頁。這些降低轉氨酶和改善黃疸的藥物，都是肝病臨床上最常用的藥物，確是安全有效、又相對廉價的好藥。事實上，在早年(zǎonián)治療肝病中，包括88年甲肝大流行時，我們都是應用這些基本藥物解決了大問題。近年來，“保肝”藥物“新”品種大量上市，價格也一個比一個貴，但并沒有大的突破。第九頁，共七十一頁。真正有所突破是慢性乙肝和丙肝的抗病毒治療(zhìliáo)藥物，但大都是進口的，療效也不夠理想；鑒于慢性乙肝、丙肝的抗病毒治療有著嚴格的用藥指征，必須在有較豐富經驗的專科醫師指導下才能合理應用；在目前，社區和基層醫生還只能與專科醫生配合進行規范的抗病毒治療；適合抗病毒治療的慢性肝病畢竟只是少數.第十頁，共七十一頁。隨著社會的發展和人民生活方式的變化，酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病將逐步增加并可能取代慢性乙肝、丙肝，成為主要的慢性肝病。因此，作為社區和基層醫生，在防治慢性肝病這一常見多發病中能夠大有作為，合理應用現有肝病基本藥物，可以滿足基本治療需要。不論是醫生還是患者(huànzhě)，都需要對藥品有正確的認識。質量合格、對癥、治病的藥就是好藥，不是價格越高藥品越好。另外，從某種意義上說，越是新上市藥品，用藥的風險可能越大。第十一頁，共七十一頁。

肝病基本(jīběn)藥物的種類及特點第十二頁，共七十一頁。1、降肝酶藥物(yàowù):聯苯雙酯護肝片甘草酸二銨第十三頁，共七十一頁。聯苯雙酯我國1974年創制(chuàngzhì)是合成五味子素時中間體。第十四頁，共七十一頁。[藥理及療效]

藥理實驗證明，小鼠口服本品能減輕因四氯化碳及硫代乙酰胺引起的ALT升高。

臨床研究和應用表明，其近期降ALT作用肯定，服藥1個月后呈大幅度降酶，隨療程延長(yáncháng)而逐漸提高。ALT復常率達80％－85％。其遠期療效較差。半年內反跳者占53.8，但反跳者再服本品ALT仍可下降，甚至恢復正常。合用肌苷，可減少本品的肝酶反跳現象。第十五頁，共七十一頁。[適應證及用法]適用(shìyòng)于各種慢性肝病、且長期血清ALT升高者。成人：

滴丸劑（1.5mg）：一次5粒～10粒，一月3次，一日3次，連服3個月；片劑（25mg）：一次25～50mg，連服3個月。兒童：一次0.5mg，一日3次，連服3～6個月。第十六頁，共七十一頁。[不良反應及禁忌證]：不良反應輕微(qīngwēi)，可有口干，輕度惡心，偶見皮疹。個別患者可出現黃疸及病情惡化，應停藥。肝硬化患者，以及妊娠期及哺乳期婦女不宜用。老年患者及有黃疸的慢性肝炎患者要慎用。第十七頁，共七十一頁。[點評]

本品為快速降肝酶藥，降酶快，幅度大，有立竿見影(lìgānjiànyǐng)的降肝酶效果；與其他眾多降肝酶藥有很好的療效/價格比；缺點是停藥后反跳率高，故需用足療程，減量停藥。第十八頁，共七十一頁。護肝片（中成藥）

由柴胡、茵陳、板蘭根、五味子、豬膽粉、綠豆(lǜdòu)組成。第十九頁，共七十一頁。

[藥理及療效]：疏肝理氣，健脾消食(xiāoshí)。具有降低轉氨酶作用

[適應證及用法]：用于慢性肝炎及早期肝硬化等。口服，一次4片，一日3次。

[不良反應及禁忌證]：尚缺少相關資料。

第二十頁，共七十一頁。[點評]：本品包含多味中藥，協同發揮作用，故同時具有降肝酶、改善黃疸(huángdǎn)及可能升高白蛋白；因其中五味子素有效成分較高，故臨床上觀察到的還以降肝酶為主；鑒于停藥過早易反跳，故除需用足療程，并逐漸減量停藥。

第二十一頁，共七十一頁。甘草酸二銨(DiammoniumGlycyrrhizinate)

系從甘草中分離(fēnlí)、篩選出的體甘草酸二銨鹽。第二十二頁，共七十一頁。[藥理及療效]藥理實驗證明，能減輕四氯化碳引起的肝損傷和血清ALT升高。還具有抗過敏、抑制(yìzhì)鈣離子內流、及免疫調節的作用。臨床研究和觀察表明，受治患者升高的血清ALT復常率達70～80％，且下降速度較快。第二十三頁，共七十一頁。[適應證及用法]：用于伴有ALT升高的慢性肝炎(ɡānyán)。常用30mL（150mg）加入5％～10％葡萄糖液250mL緩慢靜滴，每日1次。第二十四頁，共七十一頁。[不良反應及禁忌證]：少數患者可有血壓升高(shēnɡɡāo)、頭昏、頭痛、上腹部不適、腹脹、下肢浮腫、皮疹和發熱等。有嚴重低血鉀癥、高血鈉癥、心、腎功能不全和中、重度高血壓者忌用。妊娠婦女、新生兒和嬰幼兒不宜使用。第二十五頁，共七十一頁。[點評]：具有良好的降肝酶作用(zuòyòng)。可用于口服降肝酶藥療效欠佳或病情較重、口服藥物困難患者治療。需注意監測血壓和血清鉀、鈉濃度，如出現高血壓、鈉潴留和低血鉀，應減量或停藥。第二十六頁，共七十一頁。2、改善黃疸(huángdǎn)藥物

茵枝黃顆粒(kēlì)熊去氧膽酸(UDCA)門冬氨酸鉀鎂第二十七頁，共七十一頁。

茵枝黃顆粒由茵陳(yīnchén)、梔子、黃芩苷、金銀花四味中藥（提取物）組成的中成藥。第二十八頁，共七十一頁。[藥理及療效]：實驗研究證明，對中毒性肝損傷具有良好防治作用(zuòyòng)，保護肝細胞，降ALT，并可促使膽汁分泌，有明顯利膽作用。臨床觀察表明，對各型黃疸型肝炎的膽紅素下降與治療前比較均有顯著差異，尤其以急性黃疸型肝炎療效最顯著。第二十九頁，共七十一頁。[適應證及用法]：用于伴有黃疸(huángdǎn)的急性、慢性病毒性肝炎，屬于濕熱邪毒內蘊證者。一次2袋（每袋3g），一日3次，一個月為一療程[不良反應及禁忌證]：尚缺少相關資料。第三十頁，共七十一頁。[點評]：本品是口服制劑，與注射液比較，具有同樣較好的退黃效果。但服用方便，又相對安全。臨床上可替代(tìdài)注射液用于更多肝病患者改善黃疸，以避免注射液可能發生的不良反應。第三十一頁，共七十一頁。熊去氧膽酸(UDCA)

第三十二頁，共七十一頁。[藥理及療效]：增加膽汁酸分泌(fēnmì)，并導致膽汁酸成分的變化，使其在膽汁中含量增加，發揮利膽退黃作用。具有對細胞膜的保護作用和免疫調節作用。降低人膽汁中膽固醇及膽固醇酯的濃度和膽固醇的飽和指數，從而有利于膽固醇結石溶解。第三十三頁，共七十一頁。[適應證]：各類膽汁淤積(yūjī)性肝病、原發性膽汁性肝硬化、膽固醇結石膽汁缺乏性脂肪瀉。用法：成人每日8～15mg/公斤體重，分3次口服。第三十四頁，共七十一頁。不良反應主要為腹瀉，發生率約2％偶見便秘、過敏(guòmǐn)、頭痛、頭昏、胰腺炎和心動過緩等。禁忌證膽道完全梗阻及嚴重肝功能減退者忌用。第三十五頁，共七十一頁。[點評]：本品對慢性肝病的治療作用日益受到重視，尤其(yóuqí)對伴有膽汁淤積者已成為首選藥物。深入研究揭示了本品更多作用，確立了它在慢性肝病伴膽汁淤積癥、原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽菅炎的主要療法地位。國產熊去氧膽酸質量有待提高，進口產品（優思弗）價格太高。第三十六頁，共七十一頁。門冬氨酸鉀鎂（注射液）門冬氨酸鉀鹽與鎂鹽的混合物。第三十七頁，共七十一頁。[藥理及療效]：門冬氨酸鉀鎂具有降低血清膽紅素的作用。參與細胞代謝，有助維持和改善肝功能；國外自60年代起用于治療各型肝炎；國內70年代起先后用于治療心律失常，心功能不全，急、慢性(mànxìng)肝炎，高膽紅素血癥，取得較好療效，目前仍廣泛應用，具有實用價值。第三十八頁，共七十一頁。[適應證及用法]：主要用于伴有高膽紅素血癥的病毒性肝炎和其他急、慢性肝病。也用于低血鉀癥、心律失常和冠心病的輔助治療。成人劑量為10～20mL，加入5％或10％葡萄糖溶液(róngyè)250～500mL內緩慢靜滴，每日1次；重度黃疸患者每日可用2次。兒童劑量酌減。第三十九頁，共七十一頁。[不良反應及禁忌證]：靜滴過快可引起惡心(ěxīn)、嘔吐、面部潮紅、血菅性疼痛、血壓下降；腎功能不全及高血鉀癥患者禁用；房室傳導阻滯者慎用。第四十頁，共七十一頁。[點評]：在1988年甲肝大流行中，本品治療較重的急性黃疸型肝炎取得明顯(míngxiǎn)療效，較輕病例口服也同樣有效；是目前治療急、慢性肝病西藥中有效改善黃疸的相對廉價藥物。第四十一頁，共七十一頁。

合理應用(yìngyòng)基本藥物

治療慢性肝病第四十二頁，共七十一頁。1、慢性(mànxìng)乙型肝炎臨床上分為以下二種：HBeAg陽性慢性乙型肝炎

血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性(yīnxìng)，血清ALT持續或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。

HBeAg陰性慢性乙型肝炎

血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。

根據生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度.

第四十三頁，共七十一頁。治療(zhìliáo)總體目標最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發癥的發生，從而改善生活質量和延長存活時間。主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療(zhìliáo)，其中抗病毒治療(zhìliáo)是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規范的抗病毒治療(zhìliáo)。第四十四頁，共七十一頁。按《指南》要求，規范抗病毒治療規范指征：HBeAg或（和）HBVDNA陽性（＞104）；ALT升高（＞2ｘULN）或肝組織(zǔzhī)有明顯炎癥壞死．規范藥物：普通遍干擾素、聚乙二醇干擾素；拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定；規范監測規范療程：HBeAg陽性慢性乙肝至少2年；HBeAg陰性慢性乙肝至少2年半第四十五頁，共七十一頁。“保肝治療”對抗病毒治療初期，ALT過高（尤其10倍以上）或伴有黃疸患者，以及不適合或缺乏條件進行抗病毒治療患者，可酌用降肝酶或（和）改善黃疸的藥物降肝酶藥物，一般可首選護肝片，如療效欠佳或ALT過高，可選用聯笨雙酯，口服(kǒufú)有困難者可選用甘草酸二銨靜滴改善黃疸可用熊去氧膽酸或（和）茵枝黃顆粒，口服有困難或黃疸較深患者，可改用或合用門冬氨酸鉀鎂靜滴。第四十六頁，共七十一頁。2、慢性(mànxìng)丙型肝炎診斷依據：僅憑抗HCV陽性不要輕易作出診斷，必須同時HCVRNA陽性方可明確診斷。治療：目的是清除(qīngchú)或持續抑制體內的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質量。

干擾素(IFN)α是抗HCV的有效藥物，《指南》推薦干擾素與利巴韋林聯合治療。但需在感染、肝病或消化專科住院治療第四十七頁，共七十一頁。3、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)

是指排除過量飲酒和其他明確(míngquè)的損肝因素，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為病理特征的臨床綜合征。包括：單純性脂肪肝（simplefattyliver,SFL），非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis,NASH）脂肪性肝硬化。第四十八頁，共七十一頁。診斷依據：（1）每周飲酒中含乙醇量140g（女性70g/周）；（2）排除藥物、毒物、感染或其他可識別的外源因素導致的脂肪肝；（3）肝臟影象學表現符合彌漫性脂肪肝的診斷標準；（4）無其他原因可解釋的肝酶持續異常(yìcháng)；（5）肝活檢提示脂肪性肝病；（6）存在體重增長過速、內臟性肥胖、糖尿病、血脂異常、高血壓病等危險因素。第四十九頁，共七十一頁。治療：養成(yǎnɡchénɡ)健康的生活方式是防、治NAFLD的關鍵。藥物主要治療是針對肥胖癥、糖脂代謝紊亂和高血壓藥物輔助治療可用熊去氧膽酸和聯笨雙酯。有條件者可加用多烯磷酸酯單堿、VitE等。第五十頁，共七十一頁。4、酒精性肝病(ALD)

初期通常表現為脂肪肝；進而可發展成酒精(jiǔjīng)性肝炎、酒精(jiǔjīng)性肝纖維化和酒精(jiǔjīng)性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發廣泛性肝細胞壞死甚至肝功能衰竭。ALD患者通常有5年以上飲酒史，折合乙醇量每天40g（女性每天20g）；或最近2周內有大量飲酒史，折合乙醇量每天80g。AST/ALT之比大于2。第五十一頁，共七十一頁。治療：（1）戒酒；（2）營養支持治療，宜給予富含優質蛋白質和維生素B族，高熱量的低脂飲食；（3）保肝治療可用護肝片降肝酶，如療效欠佳或ALT較高（如300單位），可選用聯笨雙酯；口服有困難患者可用甘草酸二銨靜滴。伴有黃疸患者可加用熊去氧膽酸。有條件(tiáojiàn)患者，也可加用多烯磷酸酯膽堿（非基本藥物，醫保范圍）。第五十二頁，共七十一頁。5、藥物性肝病診斷:主要依靠(yīkào)臨床詳細的病史和認真的分析以及邏輯推理：明確的用藥史（先用藥后發病），肝細胞損害和（或）膽汁郁積的生化特征，停藥后肝損害減輕（但膽汁淤積可能恢復較慢）；排除其他病因；必要時肝活檢以助診斷。第五十三頁，共七十一頁。治療：養成(yǎnɡchénɡ)健康的生活方式是防、治NAFLD的關鍵。藥物主要治療是針對肥胖癥、糖脂代謝紊亂和高血壓。藥物輔助治療可用熊去氧膽酸和聯笨雙酯。有條件者可加用多烯磷酸酯單堿、VitE等。第五十四頁，共七十一頁。6、肝硬化臨床上分為肝硬化代償期和失代償期。代償期可以沒有(méiyǒu)明顯癥狀或僅表現為一些非特異性癥狀，如乏力、腹脹、腹瀉、消瘦及低熱等。一旦出現腹水或血清白蛋白35g、膽紅素＞35mol/L凝血酶原活動度＜60％等明顯肝功能減退征象，則表示進入失代償期，預后很差。晚期出現肝衰竭、門脈高壓和多種嚴重并發癥，如上消化道出血、感染、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征和原發性肝癌，預后極差。第五十五頁，共七十一頁。治療(zhìliáo)：（1）針對病因積極治療原發病，如乙肝肝硬化代償期患者，要及早給予拉米夫定等核苷類似物抗病毒治療，多可能避免進入失代償期。（2）發揮中藥優勢，積極抗纖維化治療，可用丹參滴丸，或中醫辨證施治，有條件用扶正化瘀膠囊（非基本藥物，醫保藥）,可能促進或加快早期肝硬化逆轉。第五十六頁，共七十一頁。（3）失代償期肝硬化患者要及時轉上級醫院專科住院治療。如出現上消化道出血、肝性腦病等嚴重并發癥，應在積極救治的同時，盡早轉上級醫院搶救。病情穩定后，可在專科醫生指導下繼續鞏固治療。腹水患者常用螺內酯和呋塞咪，劑量按病情逐漸調整，但一定(yīdìng)要保持100mg：40mg的比例，最大劑量不能超過螺內酯每日400mg，呋塞咪每日160mg。第五十七頁，共七十一頁。

臨床實踐體會(tǐhuì)第五十八頁，共七十一頁。1、慢性肝病期待(qīdài)關注乙肝是全球性嚴重的健康問題，在我國，更是第一大病，也是肝癌的第一主因，還是“乙肝岐視”的重災區。酒精性肝病巳成為第二(dìèr)大肝病，其發病率現仍呈增長趨勢，且有年輕化和女性化傾向；第五十九頁，共七十一頁。藥物性肝病，多因濫用藥物，特別(tèbié)是某些潛在損肝的中草藥，近年發病明顯增多。這些慢性肝病的危害絕不低于高血壓、糖尿病等，但重視程度距離很遠。為此應把慢性肝病防治列為社區慢性病防治重點之一，加大宣傳力度，落實防治措施。第六十頁，共七十一頁。2、慢性(mànxìng)肝病可防可治乙肝應是其中最難治的，但從實施以抗病毒是關鍵的策略以來，至少已有數以幾百萬患者獲得病情控制、穩定、好轉，甚至肝硬化逆轉，肝癌發病率同步下降。乙肝疫苗計劃免疫(miǎnyì)，已使我國乙肝病毒攜帶者減少了3000萬，摘掉了“高流行區”的帽子。第六十一頁，共七十一頁。酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病，只要(zhǐyào)注重健康的生活方式，易防易治；藥物性肝病，更在于提高警惕，合理用藥。第六十二頁，共七十一頁。3、貫徹(guànchè)《指南》規范診治由于社會上的“乙肝岐視”、某些醫療單位利益驅動和藥廠通過專家的誤導等多種因素，乙肝治療長期處于混亂局面。2005年底我國首部《慢性乙型肝炎防治(fángzhì)指南》頒布以來雖有效推進了規范化治療，但仍未根本扭轉。第六十三頁，共七十一頁。慢性HBV感染者中3/4是暫不宜（或不必）抗病毒治療的攜帶者，但仍被眾多不正規醫療單位在進行所謂“陽轉陰治療”，勞民傷財；較多專業醫務人員不認真學習和貫徹《指南》，或貽誤病人治療，或放任過度治療，損害病人利益。因此在肝病領域(lǐnɡyù)，特別有必要強調“關愛患者從規范診療做起”，按《指南》要求，為