指同一致傷因子引起的，機體有兩處或兩處以上解剖部位(bùwèi)受到的嚴重創傷，其中之一是致命的。而復合傷的定義是兩個或者兩個以上的致傷因子引起的損傷。多處傷是指雖然體表有多個部位的損傷，但無一處是嚴重的致命的。第十頁，共九十四頁。診斷標準

具有(jùyǒu)以下兩項即可診斷1顱腦(lúnǎo)創傷

2頜面創傷3頸部創傷顱內血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現顱內高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）頜面部開放性骨折并大出血。（易出現失血性休克，氣道堵塞→窒息。）頸部創傷并大血管損傷、創傷性血腫、頸椎骨折。（易出現失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）第十一頁，共九十四頁。4

胸部(xiōnɡbù)創傷

腹部創傷多發性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導阻滯→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）腹腔內大出血、內臟損傷。易出現肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環障礙→心博停止。第十二頁，共九十四頁。骨盆部創傷(chuāngshāng)泌尿系創傷8脊柱創傷骨盆骨折并腹膜(fùmó)后血腫及失血性休克。腎臟損傷、膀胱(pángguāng)破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。易出現失血性休克，腎功能衰竭，感染。脊柱骨折并神經系統損傷。易出現截癱。第十三頁，共九十四頁。肢體(zhītǐ)創傷10

軟組織創傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。易出現失血性休克，膿毒血癥→嚴重感染性休克，腎功能衰竭四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷。易出現失血性休克，脂肪栓塞等。第十四頁，共九十四頁。二、病因(bìngyīn)病因：機械性的鈍力和利器兩大類。鈍力包括(bāokuò)各種原因的撞擊，如高處墜落、交通事故、水浪和氣浪及擠壓傷。利器傷平時多見于刀刺傷和銳器傷,戰時多見于槍彈傷和爆炸傷。應當指出,平時多發傷的病因主要是交通事故。第十五頁，共九十四頁。第十六頁，共九十四頁。第十七頁，共九十四頁。第十八頁，共九十四頁。第十九頁，共九十四頁。第二十頁，共九十四頁。三、病理(bìnglǐ)生理1、致傷因素與臨床特征：多發傷因創傷(chuāngshāng)部位多,傷情嚴重,組織破壞廣泛,生理擾亂大。各種致傷因素引起不同的病理特征：擠壓或撞擊傷，高空墜落傷等。多發傷各部位損傷的癥狀和體征往往相互掩蓋。第二十一頁，共九十四頁。三、病理(bìnglǐ)生理2、機體(jītǐ)應激反應劇烈：由于失血失液,導致低血容量性休克，興奮交感一腎上腺髓質系統,釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素，,以保證心腦能得到較好的血液灌注。低血容量又使腎血流量減少,激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統,促進腎小管對鈉的重吸收和增加排鉀,從而促進水份的重吸收。下丘腦一垂體系統分泌大量的抗利尿激素,促進遠端腎小管對水的重吸收,與醛固酮協同作用維持血容量。第二十二頁，共九十四頁。三、病理(bìnglǐ)生理應激反應在短時間內對機體有利,但如失血量大,持續時間長,失血得不到及時糾正,上述保護性措施減弱和血管收縮延長,組織在低灌注狀態下所形成的毒性物質，導致循環體液進一步丟失。早期給予有力的體液復蘇,則可防止交感神經的不利作用,增加血液(xuèyè)灌注量和血容量。第二十三頁，共九十四頁。三、病理(bìnglǐ)生理3、免疫功能抑制,易繼發感染：異常炎性反應,抑制免疫功能,尤其是細胞免疫功能。主要表現在創傷早期外周血中出現大量幼稚型單核細胞,巨噬細胞趨化性、吞噬功能、殺菌活性及廓清能力明顯下降。近年研究證明,創傷早期繼發感染來源于腸腔。嚴重創傷后出血性休克,腸道機械屏障遭到破壞(pòhuài),腸道通透性增高及免疫功能抑制,腸道內細菌穿過腸粘膜上皮細胞或間隙進入固有層,侵入淋巴、血流并擴散至全身,這個過程叫“細菌移位”。腸源性感染多為兩種以上的細菌混合感染。第二十四頁，共九十四頁。三、病理(bìnglǐ)生理4、高代謝狀態：多發傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創傷(chuāngshāng)應激引起的。傷后第三天就會出現高代謝反應,可持續14~21天。高代謝反應包括心血管和代謝的變化：心率加快，血中白細胞增加,靜息能耗增加,氧耗量增加。糖類、脂類和外周氨基酸的利用增加,糖代謝紊亂，負氮平衡顯著。第二十五頁，共九十四頁。三、病理(bìnglǐ)生理5、易發生多器官功能衰竭：現已證明，創傷后機體免疫呈雙向改變。一方面由于血清免疫抑制性細胞活性增高，使吞噬細胞趨化、殺菌能力減弱、IL-2合成降低，細胞免疫功能受損，造成抗感染和免疫能力低下。另一方面，創傷又可使大量炎癥介質釋放，使機體出現過度的炎性反應，誘發全身(quánshēn)炎癥反應綜合征(SIRS)與代償性抗炎反應綜合征(CRAS)。第二十六頁，共九十四頁。三、病理(bìnglǐ)生理兩者斗爭的結果或者趨向康復，或者啟動炎癥反應綜合征一多器官功能不全綜合征(MODS)一多器官功能衰竭(MOF)這一反應鏈。許多研究證實嚴重創傷后機體免疫功能發生紊亂，多種細胞因子和炎性介質在SIRS中起著重要作用。大量(dàliàng)炎性介質和細胞因子使機體的凝血機制、白細胞活化與粘附機制以及凋亡機制均發生激活，構成了SIRS向MODS乃至MOF發展的病理基礎。第二十七頁，共九十四頁。三多發(duōfā)傷的特點

第二十八頁，共九十四頁。傷因復雜常以高動能損傷為主。如交通事故傷、高處(ɡāochǔ)墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸。第二十九頁，共九十四頁。傷情(shānɡqínɡ)重，范圍廣可同時傷及身體一個或多個(duōɡè)部位，可同時存在開放傷和閉合的多種類型。第三十頁，共九十四頁。休克(xiūkè)多，變化快休克約占50~71.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔臟器”（顱腔、胸腔(xiōngqiāng)和腹腔）時，傷情可明顯加重，且50~90%有低氧血癥。第三十一頁，共九十四頁。休克是創傷(chuāngshāng)致死的主要原因嚴重胸外傷伴氣胸者休克發生率70%腹外傷伴肝脾破裂(pòliè)………………80%嚴重骨盆骨折……35%嚴重四肢骨折……25%多發傷…………50%～70%第三十二頁，共九十四頁。應激反應重由于神經-內分泌調節機能(jīnéng)的失控，機體處于高代謝、高動力循環、高血糖、負氮平衡狀態，內環境嚴重紊亂第三十三頁，共九十四頁。感染率高創傷應激反應引發全身炎癥反應綜合征（SIRS），導致機體細胞免疫(miǎnyì)功能受到抑制，機體易感性增強，可通過污染的傷口、腸道細菌移位和侵入性導管等多個途徑使感染率上升。易產生耐藥菌和真菌感染。第三十四頁，共九十四頁。MODS發生率高衰竭(shuāijié)的臟器數目越多、死亡率越高。第三十五頁，共九十四頁。難處理(chǔlǐ)，易漏診傷情錯綜復雜，涉及多個部位和器官，觀察待診時間有限，現場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動、淡漠、昏迷、不能準確表達，有些深部創傷，早期(zǎoqī)癥狀可不明顯，以后才逐漸表現出特征性癥狀，現場救護人員專業知識所限，經驗不足，使診療十分困難，初診誤診漏診率可達12～20%。第三十六頁，共九十四頁。

文獻(wénxiàn)報道漏診率達11.2%-50%。漏診的主要原因為：①未能按多發傷搶救程序進行全面檢查；②專科醫師滿足于本專科的診治，而未能進一步進行系統檢查；第三十七頁，共九十四頁。③被一些表面創傷或易于察覺的傷情左右(zuǒyòu)，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴重的創傷；④未能正確運用輔助檢查；⑤某些癥狀和體征早期表現不明顯而未被引起重視。第三十八頁，共九十四頁。致殘率、死亡率高早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷死亡；數分鐘至數小時多因窒息、呼吸循環(xúnhuán)衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因嚴重感染、MODS等并發癥致殘或死亡。第三十九頁，共九十四頁。3個死亡(sǐwáng)高峰第一死亡高峰出現在傷后數分鐘內，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟(xīnzàng)主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。第四十頁，共九十四頁。3個死亡(sǐwáng)高峰第二死亡高峰

出現在傷后6-8h之內，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨(gǔgǔ)骨折及多發傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。第四十一頁，共九十四頁。3個死亡(sǐwáng)高峰第三死亡(sǐwáng)高峰

出現在傷后數天或數周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內搶救多發傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內搶救時，早期有多次的抗休克，都可以預防和減輕腎功能衰竭。第四十二頁，共九十四頁。四多發傷處理(chǔlǐ)的四項原則

第四十三頁，共九十四頁。第一時間(shíjiān)必須尋找和解除危及生命的損傷

1）解除窒息、疏通氣道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封閉開放性氣胸(qìxiōnɡ)和引流張力性氣胸(qìxiōnɡ)，5）解除過高的顱內壓。第四十四頁，共九十四頁。

危重(wēizhòng)者優先

傷情涉及幾個領域需緊急處理時，以對生命構成威脅最大的學科優先處理；若危險程度相似(xiānɡsì)，則相關學科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結束時再進行清創固定，閉合性骨折可擇期進行。第四十五頁，共九十四頁。改變診療(zhěnliáo)模式

—由平時的診斷→治療，變為搶救→診斷→治療

傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關鍵時刻，稱之為“黃金時間”，故要集中精力做搶救。做特殊檢查的必備條件：危及生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效(chéngxiào)、傷情相對穩定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。

第四十六頁，共九十四頁。手術處理中遇到(yùdào)對臟器取舍留棄的選擇時，遵循“救命第一，保存器官、肢體第二,維護功能第三”的原則。

第四十七頁，共九十四頁。第四十八頁，共九十四頁。第四十九頁，共九十四頁。五、診斷(zhěnduàn)1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：

對傷員進行快速全面的粗略檢查,注意病人的神志、面色(miànsè)、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者,應立即進行心肺復蘇。昏迷者,應保持呼吸道通暢,并觀察記錄神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。第五十頁，共九十四頁。五、診斷(zhěnduàn)2、進一步檢查：在傷員的致命征象如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,就必須進行進一步檢查。(l)病史采集(cǎijí)：受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經過、有否昏迷史等。第五十一頁，共九十四頁。五、診斷(zhěnduàn)(2)體格檢查:開放傷容易發現,閉合傷比較隱蔽,易被遺漏。Freeland等建議急診醫師應牢記“CRASHPLAN”以指導檢查。鈍性傷診斷比較困難,關鍵在于反復檢查、動態觀察。診斷顱腦傷的方法是根據創傷(chuāngshāng)史,觀察昏迷程度、有無中間清醒史、瞳孔變化以及神經定位體征,并爭取作CT檢查以明確診斷。胸部鈍性傷中,肋骨骨折合并肺挫傷及血氣胸最為常見,胸部X片檢查以協助診斷。腹部鈍性傷診斷的主要問題是確定有否手術探查的指征,而確定哪一個臟器損傷處于次要地位。第五十二頁，共九十四頁。五、診斷(zhěnduàn)(3)實驗室檢查：查血型和交叉配血；作動脈血氣分析；血常規需反復多次測定,以評估出血情況。(4)特殊檢查：X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及MRI檢查。床旁攝片、床旁B超檢查。胸腔穿刺(chuāncì)、腹腔穿刺(chuāncì)方法簡單,可反復多次進行。第五十三頁，共九十四頁。五、診斷(zhěnduàn)3、多發傷的再估計：多發傷是一種變化多端(biànhuàduōduān)的動態損傷。必須進行動態觀察。再估計的重點有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發顱內、胸內、腹內出血等。第五十四頁，共九十四頁。六、治療(zhìliáo)原則損傷控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)DCS的三階段原則：

(1)初始簡化手術

(2)復蘇：酸中毒，低溫(dīwēn)，凝血障礙

(3)確定性手術：72h內行二次確定性手術第五十五頁，共九十四頁。六、治療(zhìliáo)原則1、現場急救：急救人員到達創傷現場后，首要的任務是除去正在威脅病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸驟停等。關鍵是開放氣道、心肺復蘇、包扎止血(zhǐxuè)、抗休克、骨折固定，并對所有多發傷傷員一律行頸部制動。第五十六頁，共九十四頁。六、治療(zhìliáo)原則2、生命支持：(1)呼吸道管理：急救(jíjiù)時應迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣道通暢。(2)心肺腦復蘇：對于多發傷病人如伴有胸骨骨折、多發肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂,可開胸行胸內心臟按壓。第五十七頁，共九十四頁。六、治療(zhìliáo)原則(3)抗休克治療：迅速建立兩條以上靜脈通路(tōnglù),可行深靜脈穿刺置管術,便于輸液和監測。迅速擴張血漿容量。血管活性藥物的應用，糾正酸堿平衡等。第五十八頁，共九十四頁。六、治療(zhìliáo)原則3、進一步處理：(1)顱腦損傷的處理：多發傷中顱腦損傷的發生率很高，僅次于四肢損傷，是導致病人死亡的首要因素。關鍵要防止因顱內高壓導致腦疝。如病人全身情況允許，應盡可能爭取行顱腦CT檢查。昏迷病人應保持氣道通暢，防止呼吸道誤吸。根據病人檢查，判斷腦受壓情況。如腦受壓明顯，應即刻行開顱血腫清除和/或減壓術。如同時合并胸腹部損傷需手術治療，只要病人能耐受手術，可同時進行(jìnxíng)手術治療。應注意抗休克和降顱壓的矛盾。優先考慮抗休克，但在休克糾正后不要一味加快補液，而忽視顱內高壓，最終導致腦疝。第五十九頁，共九十四頁。第六十頁，共九十四頁。第六十一頁，共九十四頁。第六十二頁，共九十四頁。六、治療(zhìliáo)原則(2)胸部損傷的處理：先行胸腔閉式引流術。接著處理腹內臟器損傷和四肢(sìzhī)開放性損傷。根據胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小時內引流速度仍在每小時20Oml以上，應行剖胸探查。有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用呼吸機正壓呼吸行氣道內固定。第六十三頁，共九十四頁。六、治療(zhìliáo)原則(3)腹部損傷的處理：關鍵是盡早明確有否剖腹探查指征，爭取早期、快速手術。進腹后首先探查主要損傷器官，迅速止血，有順序地逐一探查腹內臟器，不應遺漏損傷器官。對腹膜后血腫的處理，應個體化決定(juédìng)是否切開后腹膜進行探查。如有腹膜后十二指腸損傷、腎粉碎性破裂均應切開后腹膜探查處理。第六十四頁，共九十四頁。第六十五頁，共九十四頁。第六十六頁，共九十四頁。第六十七頁，共九十四頁。第六十八頁，共九十四頁。六、治療(zhìliáo)原則(4)四肢(sìzhī)骨盆、脊柱損傷的處理：應在患者生命體征穩定后早期進行手術處理。對合并多臟器損傷的骨折進行保守治療非但不能降低風險，反而增加了并發癥的發生率、死亡率和致殘率。第六十九頁，共九十四頁。六、治療(zhìliáo)原則隨著急診搶救、麻醉手術技術的提高，骨折早期內固定的研究日益廣泛。骨折早期內固定具有下列優點：①符合骨折后的愈合進程，縮短骨折愈合時間；②明顯減少脂肪栓塞的發生率；③縮短多發傷病人呼吸機使用時間，明顯減少感染死亡率。目前主張只要病人的病情(bìngqíng)許可，生命體征平穩，均應早期進行徹底手術治療，最好24小時內手術固定。第七十頁，共九十四頁。第七十一頁，共九十四頁。第七十二頁，共九十四頁。第七十三頁，共九十四頁。第七十四頁，共九十四頁。第七十五頁，共九十四頁。六、治療(zhìliáo)原則4、多發傷的手術處理順序及一期手術治療：多發傷病人一般具有兩個以上需要手術的部位,順序選擇合理與否是搶救成功(chénggōng)的關鍵。第七十六頁，共九十四頁。第七十七頁，共九十四頁。第七十八頁，共九十四頁。第七十九頁，共九十四頁。第八十頁，共九十四頁。第八十一頁，共九十四頁。第八十二頁，共九十四頁。第八十三頁，共九十四頁。六、治療(zhìliáo)原則(1)嚴重顱腦外傷需要緊急手術(shǒushù)處理,伴有胸腹內臟器損傷,可分組同時進行。(2)胸腹聯合傷可同臺分組行剖胸及剖腹探查術。(3)四肢開放性骨折需急診手術處理,但須在剖腹剖胸術結束時進行,閉合性骨折可擇期處理。多發傷搶救手術的原則是在充分復蘇的前提下,用最簡單的手術方式,最快的速度修補損傷的臟器,減輕傷員的負擔,降低手術危險性,挽救傷員生命。第八十四頁，共九十四頁。六、治療(zhìliáo)原則5、營養支持