中心靜脈導管留置(liúzhì)期間疑難病例分享靜療小組(xiǎozǔ)--孫堅第一頁，共四十五頁。PICC

經外周靜脈穿刺置管，導管(dǎoguǎn)尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈與右心房連接處的中心靜脈導管第二頁，共四十五頁。PICC優點：減少反復穿刺的痛苦保護血管導管(dǎoguǎn)留置時間長提高生活質量第三頁，共四十五頁。PICC

置管難？留置(liúzhì)難！第四頁，共四十五頁。PICC留置(liúzhì)期間并發癥

靜脈炎感染導管斷裂導管堵塞(dǔsè)導管滑脫靜脈血栓導管(dǎoguǎn)移位心律失常皮膚過敏樣癥狀出血第五頁，共四十五頁。導管(dǎoguǎn)長期留置帶來的護理挑戰感染皮膚問題靜脈(jìngmài)血栓第六頁，共四十五頁。導管相關(xiāngguān)感染局部感染:插管局部皮膚有紅腫、壓痛或分泌物。靜脈炎:沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。導管定植菌:插管部位無感染征象而遠端導管半定量培養發現病原菌>15CFU/平板或定量培養病原菌>1OOOCFU。導管相關血行感染(CRBSI)：帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（體溫(tǐwēn)＞38°C）、寒戰或低血壓等感染表現，且除導管外無其他明確的血行感染源。第七頁，共四十五頁。導管(dǎoguǎn)相關感染的原因

操作者手部狀況(zhuàngkuàng)

接頭(jiētóu)的菌落液體被污染血液傳播患者皮膚微生物導管穿刺前被污染第八頁，共四十五頁。導管相關感染(gǎnrǎn)診斷依據符合下述三條之一即可診斷

靜脈穿刺部位有膿液排出,或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現)。

沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致經血管介入性操作,發熱〉38C,局部有壓痛,無其它(qítā)原因可解釋。病原學診斷:導管尖端培養和/或血液培養分離出有意義的病原微生物。第九頁，共四十五頁。導管(dǎoguǎn)相關性感染局部(júbù)感染全身(quánshēn)感染第十頁，共四十五頁。導管相關性局部(júbù)感染第十一頁，共四十五頁。

導管(dǎoguǎn)相關性局部感染第十二頁，共四十五頁。局部感染相關(xiāngguān)因素個體特征------易感操作不當(bùdānɡ)-----護士氣候------悶熱、潮濕第十三頁，共四十五頁。導管相關性局部(júbù)感染臨床表現：導管局部皮膚或周圍組織出現紅腫、硬結、流膿，范圍在2cm以內，無伴隨(bànsuí)的血流感染。第十四頁，共四十五頁。導管(dǎoguǎn)相關性局部感染局部處理(chǔlǐ)：1、嚴格無菌技術操作。2、常規消毒皮膚,沿穿刺靜脈由近心端向遠心端擠出穿刺處膿性分泌物。3、用碘伏紗布濕敷局部20min，再次消毒皮膚及穿刺點，待干,貼敷貼,固定導管。第十五頁，共四十五頁。導管相關性局部(júbù)感染局部處理：4、加強換藥頻次，每周換藥2-3次。5、導管良好固定，防止導管移動導致的感染6、必要(bìyào)時遵醫囑給予口服抗生素治療。第十六頁，共四十五頁。導管(dǎoguǎn)相關性局部感染

預防處理：

1、嚴格無菌操作規程

2、囑患者出院后按時進行導管維護，遇潮濕、出汗加強換藥頻次

3、保持穿刺處無菌敷料清潔、干燥，體外的導管部分必須完全(wánquán)覆蓋透明敷料下，并觀察穿刺處有無紅腫及膿液滲出等情況

第十七頁，共四十五頁。導管(dǎoguǎn)相關性局部感染預防處理：

4、如果導管脫出后勿再送入血管內，以防止細菌侵入血管

5、必要時拔出(báchū)導管并作細菌培養6、做好手衛生，選擇高通透性的透明敷料貼，避免貼膜松脫或積汗，保證局部皮膚的無菌狀態。第十八頁，共四十五頁。皮膚(pífū)問題刺激性皮炎(píyán)表皮(biǎopí)剝脫第十九頁，共四十五頁。

皮膚(pífū)問題刺激性皮炎(píyán)伴皮膚破損第二十頁，共四十五頁。皮膚(pífū)問題張力性損傷(sǔnshāng)接觸(jiēchù)性皮炎第二十一頁，共四十五頁。內因外因皮膚(pífū)問題發生的原因年齡(niánlíng)人群種類皮膚狀況基礎疾病營養不良脫水頻繁的擦洗消毒液的刺激局部潮濕化療藥物應用膠布(jiāobù)、敷料、導管重復粘貼第二十二頁，共四十五頁。主要(zhǔyào)原因

患者過敏體質

貼膜選擇不合理

消毒液未待干

用藥后增加皮膚的敏感性使用貼膜手法(shǒufǎ)不規范第二十三頁，共四十五頁。皮膚(pífū)對癥處理1、皮疹瘙癢嚴重者可用地塞米松加生理鹽水的紗布濕敷20min，也可選擇局部外涂抗過敏藥膏（藥膏避免涂在穿刺口上），并用紗布敷料固定或紗布加透明(tòumíng)敷料固定，每48小時更換直到皮疹消退，單純紗布固定時注意避免導管脫出。第二十四頁，共四十五頁。皮膚對癥(duìzhèng)處理2、如果局部皮膚出現破損伴滲液，避免用酒精消毒，直接碘伏消毒后用無菌生理鹽水清除消毒液，待干后皮膚破損處用美皮康外用(wàiyònɡ)，再用紗布或者透明敷料固定，每48小時更換直到皮膚愈合。3、如果接觸性皮炎僅發生在外露導管與皮膚接觸的部位處，在皮膚消毒待干后可用小紗布或水膠體敷料墊予導管下放，避免導管與皮膚直接接觸，可減少皮炎的發生。第二十五頁，共四十五頁。皮膚(pífū)問題預防處理

1、消毒液充分待干2、使用通透性強的透明貼膜或無紡敷料3、必要時相應縮短更換(gēnhuàn)貼膜的間隔時間

4、正確安置貼膜第二十六頁，共四十五頁。靜脈(jìngmài)血栓第二十七頁，共四十五頁。靜脈血栓(xuèshuān)形成血栓(xuèshuān)形成的三個病理因素血管壁受損或炎癥血流速度減慢血液高凝狀態第二十八頁，共四十五頁。常見的四種(sìzhǒnɡ)類型血栓管內(ɡuǎnnèi)血栓纖尾血栓(xuèshuān)掛壁血栓纖維蛋白鞘第二十九頁，共四十五頁。導管相關性血栓形成的危險(wēixiǎn)因素患者相關：惡性腫瘤患者發生血栓的危險比普通人高7倍，其中血液病的危險性最高，既往血栓病史、長期臥床，活動量少治療相關：胸部放療、化療、全胃腸外營養導管相關：導管尖端位置不佳、左側置管、導管腔數多、多次置管、末端開放導管、導管感染、聚乙烯材料(cáiliào)（同硅膠管或聚氨酯材料(cáiliào)相比）第三十頁，共四十五頁。導管相關性血栓(xuèshuān)的診斷

癥狀：

上肢皮膚充血、上肢、疼痛、上臂圍增加（穿刺前比較(bǐjiào)＞2cm以上），或合并畏寒和體溫升高。部分患者合并靜脈炎：導管經過的上肢腫脹，沿血管走行皮膚發熱、充血、疼痛。第三十一頁，共四十五頁。導管(dǎoguǎn)相關性血栓診斷實驗室檢查：白細胞、血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白(xiānwéidànbái)原、D-二聚體超聲和血管造影（首選）第三十二頁，共四十五頁。導管(dǎoguǎn)相關性血栓治療原則：抗凝治療：首選(shǒuxuǎn)低分子肝素抗凝治療溶栓治療：尿激酶溶栓必要時拔管抗感染治療第三十三頁，共四十五頁。導管相關性血栓----關于(guānyú)是否拔管如果不再需要保留導管或可以改為其他靜脈通道，則建議拔除(báchú)導管，并給予抗凝治療1-3個月如果需要保留導管，則可以帶管同時給予抗凝治療，但抗凝治療要延續到拔管后的1-3個月第三十四頁，共四十五頁。導管(dǎoguǎn)相關性血栓護理：防止血栓脫落:防止已形成的血栓脫落，首先是充分制動，休息采取健側臥位，將患肢抬高到到高于心臟20cm處，繼續進行手掌的握拳鍛煉，促進靜脈(jìngmài)血液循環。禁止在患肢熱敷、按摩、靜注藥物等，防止血栓脫落。第三十五頁，共四十五頁。導管(dǎoguǎn)相關性血栓護理：抗凝治療的護理:在使用抗凝藥物期間，密切觀察患者的生命體征及凝血酶原時間。注意保暖：保持室溫恒定在25度左右，防止由于室溫過低對患者造成(zàochénɡ)刺激而導致血管痙攣的發生第三十六頁，共四十五頁。導管相關性血栓(xuèshuān)預防

根據血管粗細，選擇合適規格的導管穿刺時規范(guīfàn)操作流程，勻速送管，緩撤導絲，盡量減少對血管內膜的損傷妥善固定導管，保持導管末端在適當位置并及時檢查導管體外長度

規范沖封管

第三十七頁，共四十五頁。導管相關性血栓(xuèshuān)預防

經常評估易形成血栓的高危患者，定期測量穿刺側肢體臂圍（肘窩(zhǒuwō)橫線上10cm），與穿刺前比較＞2cm以上可以考慮為血栓的早期征象。指導患者進行適當的肢體活動（日常生活盡量自己完成）、鍛煉（握拳、松拳）、補充充足的水分第三十八頁，共四十五頁。握拳(wòquán)運動

每個PICC置管患者置管后應該盡早做握拳運動，建議每天早中晚至少做1組，每組25次，每次連續握拳10s，間歇10s，可顯著減少上肢靜脈血液瘀滯，預防靜脈血栓(xuèshuān)的發生周燁-----不同頻次的握拳運動對PICC相關性血栓的影響2015年南京醫科大學碩士學位論文第三十九頁，共四十五頁。其他(qítā)并發癥處理外露(wàilù)導管打折：妥善固定外露導管，對于外露導管過長或穿刺點靠近肘部的患者在固定時盡量將導管向內側斜行呈U固定，需行屈肘試驗，檢查有無打折。第四十頁，共四十五頁。其他(qítā)并發癥處理導管堵塞：檢查導管有無打折，行X胸片檢查導管尖端(jiānduān)位置，用稀釋的尿激酶進行三通負壓方法溶管。第四十一頁，共四十五頁。預防(yùfáng)并發癥提前評估—得到(dédào)信息---提前干預教育---提高認識-----積極配合第四十二頁，共四十五頁。

長期安全(ānquán)留置

成功置管護理人員患者(huànzhě)及家屬中心靜脈導管留置最佳(zuìjiā)目標第四十三頁，共四十五頁。Thankyou!!第四十