第二部分質量體系手術麻醉病歷管理演示文稿當前1頁，總共135頁。優選第二部分質量體系手術麻醉病歷管理當前2頁，總共135頁。醫院醫療質量管理方案一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使醫院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

當前3頁，總共135頁。醫療質量管理組織與制度（10分）建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。（3分）查閱評審前3年相關資料

未建立醫院質量管理責任體系，不得分；院長非醫療質量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質量管理小組，扣1分。當前4頁，總共135頁。健全質量管理及考核組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

當前5頁，總共135頁。合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）

查閱評審前3年相關資料。無醫院質量與安全管理委員會，不得分，各質量管理相關小組（醫療質量、藥事管理與藥物治療學、醫院感染、病案、輸血、護理質量）每少1個，扣0.3分；質量與安全管理相關組織未定期研究醫療質量管理等相關問題，每個扣0.3分。成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。醫療質量管理組織與制度（10分）當前6頁，總共135頁。醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。（4分）查閱評審前3年相關資料。無醫療質量管理和持續改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。醫療質量管理組織與制度（10分）當前7頁，總共135頁。醫療質量與安全管理方案1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

當前8頁，總共135頁。醫療質量與安全管理方案2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

當前9頁，總共135頁。醫療質量與安全管理方案3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

當前10頁，總共135頁。醫療質量與安全管理方案（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

當前11頁，總共135頁。

健全規章制度

1、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫囑制度

⑹會診制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業務學習制度

⑿查對制度等

當前12頁，總共135頁。健全規章制度3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

當前13頁，總共135頁。醫療質量管理組織與制度（10分）

建立專門醫療質量管理部門進行檢查評價監督,j進行協調各科室工作。制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

當前14頁，總共135頁。質管辦綜合質量考核存在的共性問題及整改情況，科主任綜合管理目標完成情況，質量管理、質量控制提案及建議的征集情況及下半年醫院質量管理和質量控制的工作重點。和各相關委員指出了科室管理、醫院管理等方面存在的問題，提出了建議和解決辦法。當前15頁，總共135頁。二、醫療技術管理（15分）依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。（7分）查閱評審前3年相關資料，并實地考查。發現違法、違規開展醫療技術，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統一流程，扣1分。當前16頁，總共135頁。加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

當前17頁，總共135頁。5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。當前18頁，總共135頁。二、醫療技術管理（15分）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。（3分）查閱相關資料。

無制度，不得分；發現應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術，一類技術未經醫院審核、二類醫療技術未經上級部門審核和衛生部門批準不得分；未落實分級分類管理，扣2分；二、三類醫療技術未提交年度臨床應用情況報告，每項技術扣0.3分；未建立二、三類醫療技術管理檔案，每項技術扣0.3分。當前19頁，總共135頁。根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》（衛醫政發（2009）18號）文件，將醫療技術分為三類，第一類、第二類、第三類第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。當前20頁，總共135頁。第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風險；（三）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。當前21頁，總共135頁。

第一類醫療技術目錄如下：

項目名稱

(一)醫學影像

X線檢查X線透視檢查普通透視食管鋇餐透視床旁透視與術中透視X線攝影牙片數字化攝影(DR)

X線造影T管造影靜脈泌尿系造影逆行泌尿系造影腎盂穿刺造影膀胱造影陰莖海綿體造影輸精管造影竇道及瘺管造影X線計算機體層(CT)掃描

X線計算機體層(CT)平掃X線計算機體層(CT)增強掃描臨床操作的CT引導

(二)超聲檢查

B超當前22頁，總共135頁。河北省衛生廳關于公布河北省首批第二類醫療技術目錄的通知冀衛醫〔2010〕8號各市衛生局，華北石油管理局衛生處，中國石油管道局衛生處，省直各醫療單位：根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》，省衛生廳組織專家制定了《河北省首批第二類醫療技術目錄》，現予以公布。省廳將組織專家分批制定、公布第二類醫療技術目錄，并根據醫學科學、醫療技術的發展和臨床工作實際，適時調整。醫療機構要按照《辦法》要求，對開展的醫療技術進行全面梳理，認真填寫《河北省第二類醫療技術臨床應用能力技術審核申請書》，做好第二類醫療技術臨床應用能力技術審核的準備工作。省廳將組織相關專業人員制定第二類醫療技術管理規范和審核標準，指定有關機構，開展技術能力審核評價。當前23頁，總共135頁。一、呼吸科1、經支氣管鏡介入治療技術2、經內科胸腔鏡胸膜固定術二、骨科3、半骨盆切除術4、人工關節置換術5、骶管內腫瘤綜合治療6、人工關節縮創術及翻修術7、腰椎間盤微創手術治療8、頸椎間盤前路椎體次全切固定術9、椎管內腫瘤纖維外科治療10、關節內骨折縮創治療當前24頁，總共135頁。河北省第二類醫療技術臨床應用能力技術審核申請書附件2：項目編號□□□□□□□□□□□□河北省第二類醫療技術臨床應用能力技術審核申請書申請技術名稱：申請單位：負責人：申請日期：通訊地址：郵政編碼：聯系電話當前25頁，總共135頁。一、醫療機構基本情況醫療機構名稱登記號地址郵政編碼醫院性質□綜合性醫院□?？漆t院其它：醫院等級級等其它：法人代表聯系電話編制床位張開放床位張在編醫護技人申報負責人手機傳真電話項目聯系人手機辦公電話電子郵箱傳真項目所在科室科室床位數張年住院人數近年開展該項目例數當前26頁，總共135頁。第三類醫療技術目錄(征求意見稿)

一、涉及重大倫理問題，安全性、有效性尚需驗證的醫療技術：克隆治療技術、干細胞：同體治療技術、基因治療技術、中樞神經系統手術戒毒、立體定向手術治療精神病技術、惡性腫瘤自體免疫干細胞經體外處理超過24小時的干細胞移植技術、異基因干細胞移植技術、瘤瘤苗治療技術等。二、涉及重大倫理問題，安全性、有效性確切的醫療技術：器官移植技術、變性手術、輔助生殖技術、精子庫技術等。三、風險高，安全性、有效性尚需驗證或者安全性、有效性確切的醫療技術：利用粒子發生裝置等大型儀器設備實施毀損式治療技術，放射性粒子植入治療技術，腫瘤熱療治療技術，腫瘤冷凍治療技術，組織、細胞移植技術，人工心臟植入技術，人工智能輔助診斷治療技術等。四、其他需要特殊管理的醫療技術：基因芯片診斷和治療技術，斷骨增高手術治療技術，異種器官移植技術等。當前27頁，總共135頁。

第三類醫療技術臨床應用能力技術審核申請及審核流程（試行）

第一條為規范第三類醫療技術臨床應用能力技術審核工作的開展，保證審核順利進行，特制定本程序。第二條本程序適用于第三類醫療技術臨床應用能力的技術審核工作。第三條醫療機構應根據《醫療技術臨床應用管理辦法》和衛生部組織制定的第三類醫療技術管理規范等相關要求，向第三類醫療技術審核機構（以下簡稱“技術審核機構”）提出技術審核申請，并提交相關資料。第四條技術審核機構對醫療機構的申請資料進行規范性審核。當前28頁，總共135頁。醫療技術分級管理制度第一條為加強醫療技術臨床應用管理，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《醫療技術臨床應用管理辦法》有關規定，結合我院實際，特制定本規定。第二條本規定所稱醫療技術，是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。第三條醫療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則。當前29頁，總共135頁。第四條根據《醫療技術臨床應用管理辦法》有關規定，醫療技術分為三類：1、第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫療機構自行制定目錄并嚴格進行管理。2、第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，由省衛生廳制定目錄并嚴格進行控制管理的醫療技術。3、第三類醫療技術是指具有下列情形之一，目錄由衛生部制定，需要經衛生部進行嚴格控制管理的醫療技術：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風險；當前30頁，總共135頁。（三）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。第五條醫療技術臨床應用管理由醫院醫療技術管理委員會負責。第六條各科室不得在臨床應用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術。第七條在開展第二類醫療技術或者第三類醫療技術前，應當向相應的技術審核機構申請醫療技術臨床應用能力技術審核。經上級衛生行政部門審批通過后方可在我院實施。當前31頁，總共135頁。第八條各科室在申請醫療技術臨床應用能力技術審核時，應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告，內容包括：1、醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；2、開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案；3、該項醫療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；當前32頁，總共135頁。4、開展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；5、本機構醫學倫理審查報告；6、其他需要說明的問題。當前33頁，總共135頁。第九條醫療機構開展通過臨床應用能力技術審核的醫療技術，經相應的衛生行政部門審定后30日內到核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門辦理診療科目項下的醫療技術登記。經登記后醫療機構方可在臨床應用相應的醫療技術。第十條新批準開展的第二類醫療技術和第三類醫療技術，在2年內須每年向批準該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門報告臨床應用情況，包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。當前34頁，總共135頁。第十一條醫療技術臨床應用過程中出現下列情形之一的，應當立即停止該項醫療技術的臨床應用，并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告：1、該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用；2、從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；當前35頁，總共135頁。3、發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果；4、該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患；5、該項醫療技術存在倫理缺陷；6、該項醫療技術臨床應用效果不確切；7、省級以上衛生行政部門規定的其他情形。當前36頁，總共135頁。二、醫療技術管理（15分）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。（5分）

有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。查閱相關資料無預警機制和處置預案，不得分當前37頁，總共135頁。醫院醫療技術風險預警機制

醫療風險系指使患方或醫方遭受傷害的可能性，是一種可以有效防范，將其降低到最小程度，但絕對不能消除的。“預則立，不預則廢”就需要醫院管理部門從管理體制、醫療流程、規章制度等查尋缺陷并制定相應的改進措施，建立有效的防范機制。目前我院各項業務發展形勢較好，結合開展的各項新技術、新項目及引進的高新設備、醫療質量管理、醫務人員的技術、責任感等諸多方面因素，特制定本預警機制。一、建立預警機制的目的：隨著社會的發展，人們對醫療質量及服務質量的要求越來越高。但由于醫療行業的特殊性和醫學本身的許多未知性，就造成了醫療診治效果的不確定，醫療意外的不可預見性，使的醫療風險無處不在。建立醫療技術風險預警機制目的就是降低醫療風險，防范醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生，減少給患者及其親屬帶來的傷害，減輕醫院負擔。當前38頁，總共135頁。二、醫療風險存在方面：1、醫療管理方面:各項醫療技術操作無統一的規范或規范不標準；醫療活動過程或有關核心制度中存在有缺陷；醫療診療技術流程的偽科學性或者過于復雜，都容易造成失誤；醫療質量管理運行中全程管理、環節管理及終末管理有制度難執行，缺乏監督機制及反饋機制。當前39頁，總共135頁。2、醫務人員個人因素：缺乏醫療風險意識；醫療技術水平有限；責任心不強或不遵守規章制度；3、設備因素：搶救設備的完好，能否正常運轉；檢驗科各項實驗設備的完好，給臨床醫生以重要參考標準。當前40頁，總共135頁。三、醫療風險預警程序醫療風險預警的實施進程可以歸納為風險識別、風險估測和風險評價三個大的階段。風險識別是對潛在的各種風險進行系統的歸納和全面地分析以掌握其性質和特征，便于確定哪些風險應予以考慮，同時分析引發這些風險的主要因素和所產生后果的嚴重性，這個階段是對風險進行定性分析的基礎工作；風險估測是通過對所收集的大量資料的研究，運用概率論和數理統計等工具估計和預測風險發生的概率和損失幅度，這個階段工作是對風險分析的定量化，使整個風險管理建立在科學的基礎上；風險評價是根據專家判斷的安全指標，來確定風險是否需要處理和處理的程度。當前41頁，總共135頁。二、醫療技術管理（15分）制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。查閱相關資料無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術檔案資料不完整，扣1分。當前42頁，總共135頁。新技術、新業務的準入程序1、申報申報者應具有副主任醫師或相當副主任醫師及以上專業技術職稱的本院臨床、醫技、護理人員，須認真填寫《新技術、新業務申請書》，經本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫務科。2、審核醫務科對《新技術、新業務申請書》進行審核合格后，報請醫院技術委員會審核、評估，經充分論證并同意準入后，報請院長審批。3、審批擬開展的新技術、新業務報院長和上級有關部門審批后，由財務科負責向市場價部門申報收費標準，批準后方可實施；醫保報銷與否，由醫保科上報上級醫保部門審批。當前43頁，總共135頁。新技術、新業務的準入程序

副主任或相當于副主任的醫師;臨床、醫技、護理人員填寫新技術、新業務申請書科室討論、科室審核、科主任簽署意醫務科審核、評審結果院內專家委員會評審院長審批上報上級部門申報收費標準實施、推廣、歸檔當前44頁，總共135頁。新技術新項目臨床應用管理流程：（一）醫教科作為主管部門，對于全院的新技術新項目進行全程管理和評價，制定醫院新技術新項目管理檔案。對全院開展的新項目新技術不定期進行督查，及時發現醫療技術風險，并敦促相關科室及時采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。（二）在新技術新項目臨床應用過程中，應充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，及時履行告知義務。當前45頁，總共135頁。（三）原則上，每年3月底前各科室上交當年度的經科室討論，并由科主任簽字確認的《新技術新項目開展申請表》。（四）各科室在開展新技術、新項目過程中所遇各種問題，均應及時向醫教科匯報。每年11月各科室將當年開展新技術、新項目的情況做出書面匯總，填寫《新技術新項目開展匯總表》。《匯總表》中詳述開展例數、經濟效益、社會效益、目前所面臨的問題等。醫教科針對匯總情況進行有重點的抽查核實。當前46頁，總共135頁。（五）各科室嚴禁未經審核自行開展新技術、新項目的臨床應用，否則，將視作違規操作，由此而引起的醫療或醫學倫理上的缺陷、糾紛、事故，將由當事科室或個人承擔。五、出現以下情形之一的，應立即中止新技術新項目的臨床應用，并及時向醫教科匯報：（一）開展該項技術的主要專業技術人員發生變動或者主要設備、設施及其他關鍵輔助支持條件發生變化的；（二）發生與該項技術直接相關的嚴重不良后果的；（三）發現該項技術存在確認的醫療質量和安全隱患的；（四）發現該項技術存在倫理道德缺陷的；當前47頁，總共135頁。新技術新業務全程管理考核制度一、新技術、新業務前期評估l.申報申報雙新的項目主持人須認真填寫《醫療新技術臨床應用準入申請書》，經本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫務科。

2.審核醫務科對《醫療新技術臨床應用準入申請書》進行審核合格后，報請醫院倫理委員會和學術委員會審核、評估，經充分論證并同意準入后，報請院長審批。

3.審批擬開展的新技術、新業務報院長和上級有關部門審批后，需要新增加收費項目的由審計科負責向市物價部門申報收費標準，批準后方可實施；醫保報銷與否，由醫保辦上報至上級醫保部門審批。當前48頁，總共135頁。二、新技術、新業務過程評估1.新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目需經院學術委員會審核同意，報院長批準后方可進行。

2.醫務科與學術委員會每半年對全院開展的新項目例行檢查1次，對項目實施情況予以評估。項目負責人每半年向醫務科書面報告新項目的實施情況：接受該項目的患者數量、臨床療效，經濟效益和社會效益，產生的不良后果及處理措施，存在的問題及改進意見。

3.對不能按期完成的新項目，項目申報人須向醫務科詳細說明原因。學術委員會有權根據具體情況，對項目申報人提出質疑批評或處罰意見。

4.新技術、新業務準入實施后，應將有關技術資料妥善保存好；新項目驗收后，應將技術總結、論文復印件交醫務科存檔備案。

當前49頁，總共135頁。三、新技術、新業務中止醫療機構在醫療新技術、新業務臨床應用過程中出現下列情形之一的，應當立即停止該項醫療技術臨床應用。醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用的；醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用的；發生與醫療技術直接相關的嚴重不良后果的；醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患的；醫療技術存在倫理缺陷的； 醫療技術臨床應用效果不確切的；省級以上衛生行政部門規定的其他情形。當前50頁，總共135頁。四、新技術、新業務重啟：若達到再次實施條件，需按規定進行評估，符合規定的，方可重新開展。醫療技術臨床應用需重新進行能力評價的項目：與該項醫療技術有關的專業技術人員或者設備、設施、輔助條件發生變化，可能會對醫療技術臨床應用帶來不確定后果的；該項醫療技術非關鍵環節發生改變的；準予該項醫療技術診療科目登記后1年內沒有在臨床應用的；擬重新開展中止臨床應用1年以上醫療技術的。

當前51頁，總共135頁。醫療技術準入管理規定為了加強對醫療技術臨床應用的管理，保障醫療安全，提高醫療質量，促進醫學科學的發展，按照《醫療機構管理條例》、《國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門關于城鎮醫藥衛生體制改革指導意見的通知》[國辦發〔2000〕16號]的要求及有關規定，結合醫院實際，制定本規定。一、組織領導成立醫療技術管理領導審查小組：當前52頁，總共135頁。二、技術管理（一）本制度所指的醫療技術，分為新技術和現有技術。其中，現有技術包括專項技術和常規技術。新技術是指在院范圍內首次應用于臨床的診斷和治療技術，包括下列項目：1、臨床上全新的診療技術方法或手段2、使用二、三類醫療器械的診斷和治療項目（包括新的診療設備的使用）；3、.常規診療技術的新應用（包括藥物）；4、新的疾病或病型的發現與診治；當前53頁，總共135頁。5、使用產生高能射線設備的診斷和治療項目；6、組織、器官移植技術項目；7、其他可能對人體健康產生重大影響的新技術項目。8、超出當前診療常規規定范圍的其它技術業務。9、常規診療技術核心內容的改進和完善10新醫療技術業務的引進（包括新的診療設備的使用）當前54頁，總共135頁。（二）專項技術是指經衛生行政部門核準后，醫療機構方可臨床應用的現有技術項目。專項技術的項目目錄、準入標準和應用規范，由市衛生局公布（未公布之前，為醫院現有的技術），可以按照《醫療機構執業許可證》核準的診療科目，開展相應常規技術的臨床應用。醫務人員不得將獲準臨床應用的新技術和專項技術在其他機構進行臨床應用，但緊急救援、急診搶救的情形除外。醫務人員使用未經許可診療技術，或執業醫師未經批準到自己任職的醫院以外行醫的，一旦發生醫療糾紛，將被直接鑒定為醫療事故。（三）常規技術是指專項技術以外的其他現有技術項目。當前55頁，總共135頁。（四）醫院應當根據醫療技術臨床應用的實際情況，適時調整醫療技術項目。1、將新技術項目轉為專項技術或者常規技術項目；2、將專項技術項目轉為常規技術項目；3、取消在安全性、有效性、經濟性等方面與保障公民健康不相適應的技術項目。4、醫療技術臨床應用準入分為新技術臨床試用準入和現有技術臨床應用準入。醫療技術臨床應用準入應當遵循科學、安全、先進、合法以及符合社會倫理規范的原則。5、新技術臨床試用或者專項技術臨床應用時，發生下列情形之一的，醫院應當立即暫停臨床應（試）用并上報市衛生局：1）發生重大醫療意外事件的；2）可能引起嚴重不良后果的；3）技術支撐條件發生變化或者消失的。當前56頁，總共135頁。（五）從業人員醫療技術應用管理下列人員可在本院從事相關的醫療技術活動：1、經醫師執業技術考核合格，取得《助理醫師執業證書》，可在上級醫師的指導下從事相關專業的醫療技術活動。2、經醫師執業技術考核合格，取得《醫師執業證書》的醫務人員，從事相關專業的醫療技術活動。3、經護士執業技術考核合格，取得《執業護士證書》的醫務人員，從事相關專業的醫療技術活動。4、從事藥學、放射、檢驗等其它專業的醫務人員按相關規定執行。當前57頁，總共135頁。三、申請開展新技術臨床試用和專項技術臨床應用（一）申請開展新技術臨床試用和專項技術臨床應用的，并提交下列申請材料上報市衛生局。：1、項目申請書；2、可行性研究報告，主要包括開展該項技術的相關設備和設施情況、學科和人員資質條件以及其他支撐條件、技術需求狀況和成本效益分析等內容；3、醫療機構執業許可證副本及其復印件。申請開展新技術臨床試用的，除提供上述材料外，還需提供國內外有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術資料。其中，涉及醫療器械、藥品的，還應當提供相應的批準文件。當前58頁，總共135頁。（二）在醫院開展新技術，應該對開展的新技術進行下列內容的書面評估：1、技術所處的壽命周期、對現行同類技術的替代及發展前景等基本情況；2、技術的安全性、有效性、經濟性和社會適用性；3、醫療機構的學科、人員等資質條件以及其他支撐條件；當前59頁，總共135頁。4、該項技術臨床推廣的實用性。5、醫院應當加強對醫療技術臨床應用的質量控制，制定規章制度和操作規范，建立技術檔案。新技術自臨床試用起3年內，醫院在每年2月底前，將上一年度該項技術臨床應用的評估報告上報市衛生局。當前60頁，總共135頁。（三）報告審批程序如下：1.科室討論、科主任簽字；2.醫務科初審（一般新醫療技術業務）；3.醫院醫療質量、安全管理委員會審核；4.院領導審批（重大新醫療技術業務項目）；5.報衛生行政主管部門批準（新的診療科目和其它要求報批的新醫療技術業務項目）。（四）特別規定：1.屬緊急救治病人的一般新醫療技術業務（如請外院專家手術），可直接報告醫務處備案后施行；2.新醫療技術業務的報批被視為新醫療技術業務評獎的必要條件；3.對違反本制度者，以“非法執業”論處，暫停相關責任人的執業活動。當前61頁，總共135頁。醫療技術損害處置預案為使一旦發生的醫療技術損害得到迅速、有序、妥善的處理，最大限度降低損害程度，保護患者生命健康，減輕醫患雙方損失，防止嚴重后果發生，制定本預案。一、立即消除致害因素。技術損害一旦發生，首先發現者應當立即設法終止致害因素；當致害因素的識別和判定有困難時，應當立即呼叫上級醫護人員指導處理，不可遲疑拖延。二、迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術損害后果，保護患者生命健康。三、盡快報告有關領導。技術損害一旦發生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫師和科主任，情節嚴重者應當同時報告醫務科、主管院領導或者總值班，重大技術損害必須同時報告院長，任何人不得隱瞞或瞞報。當前62頁，總共135頁。四、組織會診協同搶救。損害較輕、不致造成嚴重后果者，當事科室要酌情組織科內會診，妥善處理（由科主任現場高年資醫師主持）；對于情節嚴重的技術損害，應當根據需要邀請院內相關專科會診，共同搶救（科主任主持）。五、迅速收集并妥善保管有關原始證據，包括實物、標本、手術切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。六、妥善溝通，穩定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發生沖突。七、如患者已經死亡，必要時應在規定時限內向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復。當前63頁，總共135頁。八、全面檢查、總結教訓，找出技術損害發生的原因，制定改進措施，修訂制度及時完善相關記錄。九、如屬醫療過失，應當區分直接責任和間接責任，依照法律法規和相關規章制度對責任者做出合理處理。十、相機做好醫療事故技術鑒定或應訴準備。十一、因技術損害構成醫療事故者，按照《醫療事故處理條例》規定程序進行處理。患方以不正當手段過度維權、聚眾滋事、擾亂醫療秩序時，在耐心勸導和向當地衛生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維護醫療秩序，保護醫院設施。十二、當發現技術損害與技術或藥品器材本身缺陷有關，或同類損害重復出現或反復出現時，暫停使用該項技術或有關藥品器材，并對其認真地進行研討和重新評估，必要時報告當地衛生行政部門。當前64頁，總共135頁。高風險診療技術目錄1、自定項目：支氣管鏡檢查及治療心包穿刺肺穿刺術腎臟穿刺術肝臟穿刺術PICC2、二、三類技術：心血管介入診療技術醫用高壓氧治療技術血液透析技術腦血管介入診療技術準分子激光屈光性角膜手術技術骨性面部輪廓整形技術人工關節置換技術婦科內鏡診療技術腫瘤消融治療技術放射性粒子植入治療技術當前65頁，總共135頁。醫院高風險診療技術資質申請表科室姓名性別出生日期學位學歷職稱專業時間申請高風險診療技術項目：1.4.2.5

申請人簽名：年月日以上高風險診療技術項目已完成例數1.□例2.□例3.□例4.□例5.□例6.□例7.□例8.□例9.□例10.□例11.□例12.□例其它需要說明：相關技術培訓或進修（獲準的上崗證明）科室質量管理小組考核意見：科主任簽名（科室蓋章）：年月日醫務科審核意見：年月日醫院手術管理委員會意見：主任委員簽名：年月日備注：當前66頁，總共135頁。

關于印發高風險診療技術操作授權及審批管理制度的通知

為了規范手術、麻醉、介入、腔鏡等高風險診療技術的臨床應用，加強高風險診療技術和人員資質的準入管理，減少安全隱患，保障醫療安全。根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》，結合醫院實際，制定本制度。當前67頁，總共135頁。一、高風險技術操作的許可授權范圍：應當包括所有進行本診療操作的執業醫師。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。二、高風險診療技術項目目錄的醫生資質準入管理，參照《中醫醫院手術醫師資格準入分級授權管理制度》及《中醫醫院麻醉醫師資格分級授權管理制度》進行管理，涉及高風險診療技術項目的科室及人員必須嚴格遵照執行，醫院明確規定對需要資格許可授權的高風險診治操作項目，每項具體診治操作項目都有操作常規，應做好高風險診療技術的操作常規及考評標準培訓。當前68頁，總共135頁。三、由醫療管理等職能部門負責建立相應的資格許可授權程序與機制。（一）進行高風險診療技術項目的人員必須經授權后方能有資格準人，資格認定后，未予授權的人員不得開展相應操作。（二）由醫療管理等職能部門與專業人員組成考評組織。（三）提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標準，并實施培訓與教育。（四）應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。（五）所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。當前69頁，總共135頁。五、審批程序（一）各臨床科室從事高風險診療技術人員填寫《醫醫院高風險診療技術資質申請表》（附件2）。（二）科室質量管理小組對申請人進行考核，根據其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫務科。（三）醫務科根據其職稱、手術權限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報手術管理委員會；（四）手術管理委員會根據《醫醫院手術分級管理制度》、《中醫醫院手術醫師資格準入分級授權管理制度》、《中醫醫院手術醫師定期能力評價與再授權制度》、《醫醫院麻醉醫師資格分級授權管理制度》、《臨醫醫院麻醉醫師定期能力評價與再授權機制》等規定，結合本人圍手術期水平、手術操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。當前70頁，總共135頁。六、高風險診療技術實行追蹤管理，開展高風險診療技術的科室自項目開展日起，每年對高風險診療技術開展情況進行總結，并將總結報告報送醫務科備案。七、高風險診療技術的資格許可授權實行動態管理，每兩年復評一次，當出現下列情況，醫院將取消或降低其進行操作的權力。（一）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。（二）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。（三）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。八、高風險診療技術通常需由授權醫師完成的，但不限于：有正當理由的緊急情況下。當前71頁，總共135頁。對資格許可授權實施動態管理，有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。發現越級手術或未經授權擅自開展手術的案例，不得分;無資格許可授權診療項目的考評與復評標準，當前72頁，總共135頁。四、其他科室質量管理（85分）

（一）手術治療管理（20分）制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%（2分）查閱相關資料，并抽查2名醫師

無分級授權制度；手術分級授權管理未落實到每一位手術醫師；手術醫師的手術權限與其資格能力不相符，；手術醫師不知曉其授權。

當前73頁，總共135頁。手術醫師資格準入、手術分級管理的授權制度為了確保手術及高風險有創操作的安全和質量，加強醫院各級醫師手術及有創操作管理，根據《醫療機構手術及有創操作分級準入管理暫行辦法》，結合醫院實際，制定相關制度。當前74頁，總共135頁。手術分級授權管理規定一、本規定適用于各級手術醫師，包括實施介入診療的醫師。二、科室成立手術授權管理小組（以下簡稱“管理小組”）負責本科室醫師的手術權限管理，管理小組由科主任及（或）部分副主任醫師以上職稱人員組成，科主任任組長，為本科室手術權限管理的第一責任人。當前75頁，總共135頁。三、管理小組定期對本科室的手術醫師進行手術權限評估工作，結合每位手術醫師的實際工作水平與能力明確其具體的手術權限。實施心血管介入診療的醫師的管理同時要嚴格執行《心血管介入診療技術管理規范》及《關于首批獲準開展心血管疾病介入診療醫療機構及醫療技術人員名單的通知》的相關規定。四、管理小組討論確定醫師的手術權限后，填寫《手術權限申請表》，經科主任簽名確認后報送醫務部，醫務部將申報情況上報醫療質量管理委員會審核、批準后，申請醫師方獲得相應的手術權限。審批材料一式兩份，一份由科主任保存，另一份由醫務部備案。當前76頁，總共135頁。五、手術醫師權限的動態管理。1、根據手術醫師級別變動及實際工作能力的提高，科室管理小組將適時組織手術權限的再評估工作，并在履行申請審批程序后，擴大申請醫師相應的手術權限。2、經醫療質量管理委員會討論，確定因為一年內手術醫師存在醫療過失行為而導致非計劃再次手術達到2例者，醫院將降低其手術權限一級或限制其部分手術權限3至6個月。3、手術醫師不得超權限實施手術，否則給予通報批評或降低、暫停手術權限3個月至1年等處罰。4、發生醫療糾紛及醫療事故的手術醫師將按照有關規定予以處罰。當前77頁，總共135頁。六、手術醫師手術權限的再授權機制。1、被降低、限制手術權限或暫停執業的手術醫師，醫院將責成本科室的管理小組對其進行考察，考察時間為3個月至1年不等。2、考察期滿后，管理小組對被考察醫師再次進行手術權限評估。3、根據評估結果，如管理小組認定被考察醫師可以再申請或恢復相應手術權限，需填寫《手術權限再授權申請表》，并經申請醫師、科主任簽名確認后報送醫務部。4、醫務部對再授權申請進行審核，并提請醫療管理委員會討論同意后方可對該醫師的手術權限進行再授權。當前78頁，總共135頁。衛生部手術分級目錄（2011年版（征求意見稿）第一部分外科一、普通外科序號手術名稱級別1腹腔鏡下甲狀腺瘤切除術四級2腹腔鏡下甲狀腺部分切除術四級3甲狀腺癌根治術四級4甲狀腺全部切除術四級5胸骨下甲狀腺切除術四級6胸骨下甲狀腺全部切除術四級7甲狀旁腺全部切除術四級8甲狀旁腺部分切除術四級當前79頁，總共135頁。手術分級管理檔案姓名性別年齡出生年月學歷所在科室職稱職務畢業學校參加工作時間所能完成手術種類：作為助手作為手術者科主任意見年月日手術委員會意見年月日當前80頁，總共135頁。中醫院醫師手術權限申報、動態管理辦法第一章總則第一條為規范外科醫師手術權限的準入與管理工作，嚴格落實手術分級管理制度和貫徹實施醫療技術臨床應用的相關規定，提高手術質量，保障手術安全，醫院醫療質量管理委員會經研究討論，制定本辦法。第二條手術權限認定的對象為醫院已經取得執業醫師資格的外科醫師。未取得執業醫師資格的醫師，按見習醫師管理，必須在上級醫師的指導與監督下開展各項診療活動。第三條手術權限的認定工作，遵循“各級醫師擔任手術的范圍”的原則當前81頁，總共135頁。第二章申報程序第四條對于申報權限的手術項目，外科醫師必須能夠獨立開展，在上級醫師的指導下完成5例以上該項手術，效果良好的，視為能夠獨立開展。第五條外科醫師手術權限申報核準的具體程序為：（一）各級醫師需遵從各自可擔任的手術范圍，認真填寫《醫院醫師手術權限申請審批表》，并附《醫院醫師手術權限申報病歷材料表》。（二）《醫院醫師手術權限申請審批表》經科室集體討論、初步審查，上級醫生、科室主任簽署意見，報送醫務科。當前82頁，總共135頁。（三）醫務科核定情況后，將各科室上報的《醫院醫師手術權限申請審批表》提交醫院手術授權管理小組討論，醫院醫療質量管理委員會審定通過后由醫務科對各醫師的手術權限進行授權，發給《醫院醫師手術權限申請審批表副表》；未經授權，該醫師將不得獨自開展各項手術。（四）醫務科將審定后的手術醫師資質匯總表下發各手術科室并及時送交麻醉科。當前83頁，總共135頁。第三章動態管理第六條醫務科對外科醫師的手術權限實行動態管理，外科醫師必須在各自被授予的手術權限范圍內開展手術工作。科主任安排手術時應按手術準入制安排手術人員，由麻醉科負責監督執行，不符合手術準入資質的醫師進行手術，麻醉科有權拒絕接受手術，產生的后果由相關科室和當事醫師負責。違反規定的相關人員延遲半年審定其手術資質。若麻醉科監管不力，造成違規事件發生，由麻醉科和相應責任人負責。當前84頁，總共135頁。第七條因技術問題出現與該項手術項目相關的醫療差錯，經醫務科調查，報手術授權管理小組討論，由醫院醫療質量管理委員會審定后暫停相關醫師手術權限，暫停期限視醫療差錯情況而定。對于被暫停的手術權限，醫師可自暫停期限到期之日起，在上級醫師的指導下完成8例該項手術，效果良好的，可再次填寫《醫院醫師手術權限申請審批表》交醫務科，重新申請該項手術權限。若再次發生同類手術技術事故，對相應責任人進行手術資質降級處理。第八條外科醫師手術權限申請審批的程序性工作由醫務科具體負責，手術權限的申請審批材料納入醫師考核檔案進行管理。當前85頁，總共135頁。第九條醫院每三年調整一次手術分級標準，手術授權管理小組每半年對手術醫師執業能力進行評價，醫院醫療質量管理委員會對醫師手術資質認定和再授權，由醫務科將調整后的資質表下發各手術科室并及時送交麻醉科。第十條報告制度（一）手術中出現異常情況，主刀醫師不能繼續勝任手術時，應及時要向上級醫師報告，如不請示上級醫師所造成的后果由手術醫師負責。（二）手術發生意外，手術醫師應及時處理，并立即向上級醫師和科主任報告，上級醫師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應及時報告醫務科，由醫務科組織相關科室會診處理。（三）非計劃再次手術，手術科室應按照非計劃再次手術報告制度做好登記并填寫《非計劃再次手術上報表》，術前上報醫務科，如不及時上報造成的后果由手術醫師負責。當前86頁，總共135頁。第十一條特殊情況的處理（一）急診手術時值班醫師資質不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術范圍，應在準備手術的同時盡可能與上級醫師聯系，上級醫師應在接到報告后盡快參加手術。（二）由外院專家指導開展新技術、新業務的手術，必須在外院專家擔任術者，本院醫師擔任第一助手，并完成一定手術量的基礎上方可申請相應手術的資質準入。第十二條心內科、消化內科、呼吸內科等相關介入手術和內腔鏡操作應參照獲得資質準入后方可施行，并按本程序進行審批。當前87頁，總共135頁。各級醫師手術權限

（一）低年資住院醫師（取得相應資格，從事住院醫師臨床專業崗位三年以內）：在上級醫師的臨場指導下可開展一級手術。（二）高年資住院醫師（取得相應資格，從事住院醫師臨床專業崗位三年以上）：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師的臨場指導下可逐步開展二級手術。（三）低年資主治醫師（取得相應資格，從事主治醫師臨床專業崗位三年以內）：在熟練掌握二級手術的基礎上，在上級醫師的臨場指導下可逐步開展三級手術。（四）高年資主治醫師（取得相應資格，從事主治醫師臨床專業崗位三年以上）：在開展三級手術的基礎上，在上級醫師的臨場指導下可逐步開展部分四級手術當前88頁，總共135頁。各級醫師手術權限（五）低年資副主任醫師（取得相應資格，從事副主任醫師臨床專業崗位三年以內）：在熟練掌握三級手術的基礎上，在上級醫師的臨場指導下可開展四級手術。（六）高年資副主任醫師及主任醫師：可開展四級手術，并根據實際情況開展新技術、新項目手術及科研項目手術（七）新調入聘任的各級醫師獨立開展手術前應有高一級的醫師帶教考核后參照上述原則核定權限。（八）進修醫師由科室根據其職稱和實際能力經考核后參照上述原則確定手術權限并報醫務科批準執行。（九）邀請外院專家會診手術，或本院醫師應邀到外院會診手術根據衛生部《醫師外出會診暫行規定》執行。手術資格準入：除符合上述要求外，手術主持者還必須是已獲得專項手術準入資格者。當前89頁，總共135頁。四、其他科室質量管理（85分）實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。（5分）制定患者病情評估和術前討論制度。根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無制度；手術病歷無相關記錄。無手術治療計劃或方案；術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等記錄不全。當前90頁，總共135頁。四、其他科室質量管理（85分）落實患者知情同意管理的相關制度與程序。查閱相關資料。

無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內容、方式、時限等）不完善。當前91頁，總共135頁。患者病情評估管理制度為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據有關文件精神要求，結合醫院實際情況，制定患者評估管理制度當前92頁，總共135頁?；颊卟∏樵u估管理制度1、明確規定對患者進行評估工作由注冊的職業醫師和護士，或者經醫院授權的其他崗位的衛生技術人員實施。2、醫院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規范與程序。3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。4、醫院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫療質量。5、醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。當前93頁，總共135頁。患者病情評估管理制度6、對病人在入院后發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。7、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。8、手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。9、對于急危重癥患者根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。10、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。當前94頁，總共135頁。醫院術前討論制度1、根據手術分級制度規定，二級以上手術均應開展手術術前討論并書寫術前討論記錄。2、術前討論由科主任或主（副主）任醫師主持，對將要進行的二級以上手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。除提交全科討論的手術外，其他手術應在各病區或小組進行，由小組主治醫師主持。3、術前討論前填寫術前討論單，由術者簽字。4、術前討論時經治醫師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、CT等。有重點的介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關資料。當前95頁，總共135頁。醫院術前討論制度5、術前討論的內容包括：診斷、手術適應癥、術中術后并發癥、意外以及防范處理預案、術前準備、麻醉方式等。6、各級醫師充分發言，提出自己的意見和見解。7、科主任最后指導、完善制定出治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應進行多次討論。8、各級醫師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結果記錄于記錄本及病歷中。9、術前談話和簽署《手術同意書》依照《病歷書寫基本規范》要求進行。當前96頁，總共135頁。知情同意管理制度根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》的規定，患者就醫時享有知情權和同意權。最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》中指出：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任?！睘榱俗龊冕t療行為的告知義務，維護醫院的合法權益，特制定本制度。當前97頁，總共135頁。知情同意管理制度(1)常規告知即醫院常規問題的告知。自患者人院起，科室根據入院流程及醫療行為中涉及的相關需求進行告知。如住院患者須知、患者授權委托書、病情告知書、病重病危通知書、出院通知書、死亡通知書、欠費通知書、尸檢意見書等。(2)特殊告知即在醫療過程中對患者的病情、診斷和治療所造成的創傷或手術方案及風險等必須履行的告知。a、手術知情同意書，必須由術者或第一助手填寫并簽字，大中型疑難手術由副主任級別以上醫師簽字。b、麻醉知情同意書，應由實施麻醉者與患者交待麻醉知情內容并簽字。當前98頁，總共135頁。知情同意管理制度c、輸血治療知情同意書，患者需要輸血時，由主管醫師或值班醫師交待輸血知情內容并簽字。d、術中意外處理及手術中改變術式必須由術者或上級醫師向患者或家屬交待手術方式并簽字。e、有創性診斷、治療操作(包括內科、外科、骨科、婦科等)知情同意書，由主管醫師或值班醫師交待知情同意內容。f、在急診或急救等緊急情況下以上相關同意書可由值班醫師簽字。當前99頁，總共135頁。知情同意管理制度g、對新開展的手術或大型手術等，應由科主任交待知情同意內容并簽字。h、使用貴重藥物和一次性耗材前必須由主管醫師向患者交待，由患者選擇后雙方簽字。i、試用藥品知情同意書，按相關法律法規執行。j、在各項知情同意文件的簽署中，患方必須由患者本人或其法定代理人簽字生效。當前100頁，總共135頁。四、其他科室質量管理（85分）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（5分）有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。

無報告審批制度及手術目錄，不得分；應審批而未審批，每份扣0.5分。有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。查閱相關資料。

無相關制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。

當前101頁，總共135頁。重大手術報告審批制度一、重大手術界定及手術權限

重大手術指技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。包括資格準入手術，高度風險手術，新技術新項目、科研手術及其它特殊手術。

副主任醫師及以上職稱手術醫師方可主持重大手術，包括一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格，但手術醫師的手術權限均不可超出醫院的手術權限。

當前102頁，總共135頁。重大手術報告審批制度重大手術管理要求

⒈在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超醫院手術權限的手術，在不影響病人安全的前提下，應邀請上級醫院會診并電話報請省衛生廳批準后方可進行，術畢一周內補辦書面手續。⒉科研項目手術必須征得患者或直系家屬同意。

當前103頁，總共135頁。重大手術報告審批制度⒊超權限手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，報縣衛生局批準。申請批準時需提供以下材料：①醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術開展情況、設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況。②近二年本科室醫療事故爭議、重大醫療差錯、醫療事故發生情況統計。③開展新手術的可行性論證報告。④人員進修學習情況，是否有上級指導醫師。⑤其他需要提供的資料。衛生行政主管部門要在接到申請后組織專家進行資料審核、現場考察、評審驗收，書面批復。

當前104頁，總共135頁。重大手術報告審批制度⒋對違反本制度超權限手術的責任人，將追究相關人員的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。重大手術申報審批制度是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人利益的有力措施，各科室必須嚴格遵照執行。當前105頁，總共135頁。急診手術管理措施（一）目的：加強急診手術的管理，確保急診手術及時順暢開展。（二）適用范圍：全院各科室。（三）各部門人員職責：1、醫生：決定急診手術，通知手術室和麻醉科。2、麻醉科：及時會診、及時實施麻醉。3、手術室：及時安排急診手術。（四）急診手術是指病情緊迫，經醫生評估后認為需要在最短的時間內手術，否則就有生命危險的手術。（五）特急手術是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。當前106頁，總共135頁。急診手術管理措施—手術權限預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術權限超出值班醫師手術權限級別時，應按規定報告上級醫師處理，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按照具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。如在急診手術中如發現實施的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示上級醫師。

當前107頁，總共135頁。手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范（5分）查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。

無相關制度；預防性抗菌藥物使用不規范。

當前108頁，總共135頁。手術預防性抗菌藥物應用管理制度根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及各級相關要求，結合醫院工作實際，制訂手術預防用抗菌藥物管理制度。手術預防用藥的基本原則根據手術野是否有污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物：當前109頁，總共135頁。1、清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術等；（3）異物植入手術，如人工椎間盤植入術、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。當前110頁，總共135頁。手術預防性抗菌藥物應用管理制度2、上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道手術或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。3、污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4、嚴重污染-感染：手術前已形成感染者，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。當前111頁，總共135頁。四、其他科室質量管理（85分）手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（5分）術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。

未按時完成；未按要求簽署。

當前112頁，總共135頁。手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程；送外院病理有協議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。

無規定與流程；腫瘤手術離體組織未做病理學檢查。當前113頁，總共135頁。手術室病理標本管理制度一、手術中取下的標本（不論組織大?。?，都必須送做病理檢查，不得隨意丟棄。二、送檢的病理標本連同病理申請單由手術室專職人員送到病理科，負責送檢標本人員必須帶上“病理標本簽收簿”，由病理科工作人員核對無誤簽收后，方能留下標本。三、病理科應按病理報告時限及時診斷回報當前114頁，總共135頁。（二）麻醉治療管理（15分）制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，（4分）制定麻醉醫師資格分級授權管理制度，對麻醉醫師有定期能力評價和再授權機制。手術麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫師及以上專業技術職務任職資格。查閱相關資料。

無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權工作，扣1分。人員配備不能滿足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。

當前115頁，總共135頁。醫院麻醉醫師資格分級授權管理制度各級醫師麻醉與鎮痛權限1、低年資住院醫師在上級醫師指導下可展開ASA分級1～2級病人的麻醉如神經阻滯麻醉、低位椎管內麻醉及部分全麻，一二級手術（手術分級，下同）的麻醉，氣管插管術等。2、高年資住院醫師在上級醫師指導下可展開2-3級病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿