血清陰性脊柱關節病診治進展第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日

血清陰性的脊柱關節病是一組血清類風濕因子陰性累及脊柱、周圍關節、關節周圍組織的慢性炎癥性疾病。

第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日

本組關節病在50年代前后一直被認為是類風關的亞型，錯誤把強直性脊柱炎稱為類風濕脊柱炎或類風濕關節炎的中樞型。70年代公認為是一組獨立的關節炎。80年代中期發現多種疾病具備一種或多種表現并伴有口腔潰瘍、眼炎、皮疹等統稱為血清陰性的脊柱關節病。90年代提出未分化型脊柱關節病。第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日本類病癥包括：強直性脊柱炎銀屑病性關節炎

Reiter氏綜合征反應性關節炎腸病性關節炎幼年型強直性脊柱炎幼年脊柱關節病未分化型脊柱關節病第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日共同特點：1、家族聚集現象2、與HLA-B27有密切關系（其陽性率見于50%銀屑病及腸病性脊柱炎，95%以上為原發強柱）。3、與腸道革蘭氏陰性桿菌有一定相關性。如強直性脊柱炎與腸道的肺克雷白桿菌相關，Reiter綜合征與福氏痢疾桿菌相關，反應性關節炎與沙門桿菌，痢疾桿菌相關。第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日4、臨床有以下表現可單獨或重疊出現：眼炎，口腔、腸道和生殖器潰瘍，尿道炎，前列腺炎，結節性紅斑，銀屑病樣皮疹，壞死性膿皮病，血栓性靜脈炎等。5、外周關節炎常為本病突出表現，下肢關節多于上肢，常為不對稱性。6、無類風濕結節。第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日

7、RF（一）。8、骶髂關節炎，有脊柱受累可能性。9、基本病理改變為肌腱端病或附著點炎。足跟痛、足掌痛都是常見的附著點表現。第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日血清陰性的脊柱關節病（Spondyloarthropathy,SpA）的比較強直性Reiter幼年型強銀屑病炎性腸病

脊柱炎綜合征直性脊柱炎關節炎關節炎發病年齡<40歲青、壯年<16歲青、中年青、中年性別男>女男>女男>女男=女男=女起病方式慢不定不定慢慢骶髂關節炎對稱不對稱不定不對稱對稱骶髂關節炎100%<50%<50%20%<20%或脊柱炎眼葡萄膜炎+++++++++或結膜炎皮膚或—++—++++指甲病變尿道炎—++———主動脈瓣++///閉鎖不全

HLA-B2790～95%70～90%80%20%5%陽性者周圍關節炎40%90%90%90%常見

第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日強直性脊柱炎（AS）〔概述〕

AS累及中軸關節，少數脊柱強直。骶髂關節炎是本病標志。有家族聚集現象。

HLA—B2790%患者陽性。發病男：女5：1，20-40歲為高峰，45歲后發病少見。本病有時出現于反應性關節炎，銀屑病，潰結，克隆病稱為繼發AS，但大多為原發AS。第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日[臨床表現]一、關節表現1、骶髂關節：90%的AS患者首先累及骶髂關節，雙側對稱，出現持續或間歇的腰骶部或臀部疼痛，往往伴有晨僵。骶髂關節檢查：（1）4字試驗：臀部出現疼痛，提示屈腿側骶髂關節炎。（2）骨盆分離試驗：臀部出現疼痛，也提示骶髂關節病變。（3）骨盆擠壓試驗：骶髂關節局部出現疼痛提示骶髂關節炎。第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日2、脊柱病變：可停止在骶髂關節，少數累及脊柱，從腰椎至胸椎和頸椎，約3%AS患者先累及頸椎再向下發展，主訴背痛，腰活動受限，體檢腰前屈側彎轉身均受限。脊柱檢查方法：（1）胸廓活動度：直立，用刻度軟尺測第四肋間水平，深吸氣末和深呼氣末之間差，<2.5cm為異常。第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日（2）枕—墻矩：背站墻直立，雙足跟貼墻，雙腿伸直，測枕骨結節與墻之間的水平距，正常為0。（3）Schober試驗：直立，背部正中線髂嵴水平作一標記為0向下5cm，向上10cm作標記，然后彎腰，雙膝直立，測量兩個標記距離，若增加<4cm為異常。第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日

3、外周關節炎：30%以上有周圍關節癥狀，尤以青少年為常見，髖關節受累為常見，主訴髖痛及大腿內側痛，1/3患者因髖關節嚴重受侵引起關節強直，功能喪失致殘。膝、踝、足、腕、肩等關節也可受累，出現急性關節炎癥狀，以下肢多見，多不對稱。肌腱端病可致臘腸指趾，可表現為足跟，足底痛，坐骨結節，大轉子，脛骨結節痛等。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、關節外表現1、疲乏，體重下降，低熱。2、虹膜炎占10-20%。3、肺間質纖維化10%。4、主動脈瓣關閉不全5-10%5、腎臟：IgA腎病和腎淀粉樣變，即使出現腎病理改變，腎小球功能一般不損傷。

第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日6、神經系統：可出現馬尾綜合征：小腿和臀部疼痛，腸道和膀胱癥狀及神經功能缺失，脊髓造影可以發現椎管狹窄或壓迫損傷，常見腰骶部蛛網膜憩室，可能為蛛網膜炎所致。第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日[X線表現]1、骶髂關節：根據紐約標準分為：

0級：正常骶髂關節。

I級：骨質疏松，關節間隙增寬，可疑骨質侵蝕和關節面模糊。

II級：微小關節破壞，關節邊緣模糊，略有硬化，可見囊性變。

III級：關節破壞和重建表現，關節間隙明顯變窄，邊緣模糊，明確囊性變，關節兩側硬化，密度增高。

IV級：以硬化為主，關節間隙消失，關節融合或強直。第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日2、脊柱：病變多由下向上發展，早期普遍骨質疏松，腰椎因正常前凸消失而變直，可出現椎體壓縮性骨折，椎體變方，骨橋形成，呈竹節樣改變。3、周圍關節：多無破壞性改變，可見髖關節侵蝕性病變，后期關節強直，足跟、坐骨結節、恥骨聯合附著點炎表現為跟骨骨刺及局部骨膜炎。第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日[實驗室]

HLA-B27有助于診斷，但大多HLA-B27攜帶者并未患AS，而部分AS病人HLA-B27為陰性，故不能將HLA-B27做為特異性指標。血沉往往增高與疾病活動有關，血IgA、循環免疫復合物水平可以升高。第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日[診斷]

AS癥狀可以輕微，僅有輕度晨僵，也可以是嚴重的和進行性的，必要條件是骶髂關節炎，故正確的X線診斷至關重要。陽性家族史可為診斷AS提供線索。1961年羅馬首先制定了該病國際診斷標準，5年后在紐約進行了修訂，1984年在紐約再次修訂，標準如下：第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日一、診斷1、臨床標準（1）腰痛，僵3個月以上，活動后改善。（2）腰椎在垂直和水平面活動受限。（3）擴胸度低于相應年齡、性別的正常人。2、放射學標準雙側骶髂關節≥2級或單側關節炎3-4級。第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、分級1、肯定AS：符合放射學標準和1項以上臨床標準。2、可疑AS：（1）符合3項臨床標準。（2）符合放射學標準而不具備任何臨床標準（應除外其他原因所致骶髂關節炎）。第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日[治療]至目前尚乏滿意治療。以往治療限于鎮痛和維持良好姿勢，即使脊柱完全融合，也能保持身體最佳功能位，近年來早期診斷水平提高和治療的進步，預后大有改觀。治療為綜合性，包括藥物，體育，理療、康復、心理及外科等治療。第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日一、一般治療：平素注意保持功能位，睡硬板床，多做功能鍛煉，如深呼吸、游泳、頸部和腰部活動。二、理療：如溫泉浴，熱水浴，紫外線脊柱照射，淋巴結或關節局部照射，短波，超短波透熱治療等，對緩解癥狀，改善病情有一定幫助。第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、藥物：1、非甾體類抗炎藥：個體化選擇非甾體類消炎藥，能有效地緩解癥狀，該藥長期服用易出現腸道刺激和腎間質病變應引起重視。目前常用藥有瑞力芬、莫比可、英太青、普威、扶他林……第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日2、慢作用藥：（1）柳氮磺吡啶：本藥30年代用于治療類風關，后來學術權威否定，加上腎上腺皮質激素問世，本藥受到冷落，80年代再用來治療類風關得到療效。后來用于治療伴有外周關節炎的AS，現在認為對中軸為主的AS也有一定療效。第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日

本藥為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶復合物，前者有止痛作用，后者有殺滅腸道有害菌株起到抑制疾病的作用。其治療AS可使①晨僵時間縮短，②晨僵時間減輕，③疼痛減輕。第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日

用量從小量開始，0.25或0.5，每日2-3次，每周增加0.25，逐加量至1.0，每日2-3次。6周以上起作用。副作用有胃腸道反應，皮疹，血象改變，肝功異常等，均較少見，且一般為暫時性，停藥后可逆轉。有人觀察用藥1/2年，1年、2年有效率分別為71%，85%和90%。但不易堅持。第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日（2）甲氨喋呤（MTX）：一種葉酸拮抗劑，其有免疫抑制作用，50年代初用以治療類風關、未得到重視，60年代用于治療銀屑病及銀屑病關節炎，80年代再用于治療類風關取得療效，目前使用普遍。第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日MTX從小劑量開始，2.5-5mg/周，以后每周增加2.5mg，至直10-15mg/周維持，對早期病變有效，對周圍關節有效，對中軸關節有效。副作用有胃腸道反應，骨髓抑制，脫發，口腔炎，血象改變，肝功能損害等。第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日（3）雷公藤多甙，有免疫抑制作用。對控制AS活動有肯定療效，每日30-60mg，分次口服，但要注意其副作用，如白細胞減少，胃腸道反應，月經紊亂，精子活力下降等，癥狀減輕后應減量。第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日

3、糖皮質激素：不做為常規用藥，主用于①非甾體類藥物過敏，②非甾體藥加慢作用藥控制不理想的患者，③嚴重外周關節炎，眼部疾病者。以強的松7.5-15mg/日為宜，特殊情況可適當加量。第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日

四、CT引導下骶髂關節注射。五、外科治療主要用于晚期AS，包括脊柱側彎，駝背畸形，髖關節畸形、固定和壞死以及影響活動的跟骨骨刺。第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日

幼年強直性脊柱炎（JAS）

系16歲以前兒童發生的脊柱關節和外周關節性病變，可導致脊柱強直和關節破壞，常伴有關節外表現。第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日[臨床特點：]1、起病年齡通常在8-16歲之間。2、發病男女之比為6-7：1（成人3：1）3、外周關節炎較成人常見，病初，多數為少關節炎，85%以上在下肢關節，隨病情進展可轉為多關節炎。第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日

4、肌腱/韌帶骨附著點炎，在其發病中占80%左右，可見脊柱骨突、髂嵴、大轉子、坐骨結節、脛骨結節和足跟等部位。足跟痛、臀部痛為本病早期表現。5、不到15%患者早期有中軸關節癥狀，多在腰和胸，而頸和骶髂關節少見。第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日6、關節外表現：5-10%有發熱、體重下降、肌無力和萎縮、乏力，淋巴結腫大，白細胞增多和貧血。5-10%患者有急性虹膜炎發作，可有主A瓣關閉不全，非特異傳導障礙等。7、82-95%患兒HLA-B27陽性。8、由于兒童的骶髂關節在正常情況下增寬和不規則，而且模糊不清，X線平片、CT、MRI對早期診斷很少幫助。第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日[診斷]

JAS早期缺乏腰痛癥狀和骶髂關節X線征，成人AS診斷不適合于兒童，尚無統一診斷標準，以下可供參考。（1）發病年齡在8歲以上，16歲以下。（2）男性占絕大多數。（3）外周關節必定受累，以膝、髖和踝居多，少關節非對稱性或多關節對稱性。第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日（4）關節受累多出現破壞和殘疾。（5）肌腱端炎為本病特征之一。（6）腰骶病變通常在初發癥狀后幾個月至幾年出現。（7）HLA-B27陽性率可達90%。（8）RF（一）（9）有脊柱關節病家族史治療同成人AS第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日Reiter綜合征

1916年Reiter描述了一名普魯士騎兵軍官在一次急性痢疾8天后，發生了以關節炎，尿道炎和結膜炎為特征的疾病，以后人們逐漸注意到細菌性腸道感染，尤其是痢疾，以及性病型泌尿生殖器感染后的患者出現上述癥狀，將這種以關節炎、尿道炎和結膜炎為特征的疾病命名為Reiter綜合征。第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日多數認為它是致病微生物感染后的一種反應性關節炎。患者60-80%HLA-B27陽性，尤其是骶髂關節炎或色素膜炎的患者，并具有血清陰性脊柱關節病的許多臨床特點，因此Reiter綜合征也屬血清陰性的脊柱關節病。第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日

Reiter綜合征主要依靠臨床表現作出診斷，對于發生于年輕人血清類風濕因子陰性，下肢為主不對稱