關于高血壓病新認識第1頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日一、我國高血壓病流行的特點及危害第2頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日患病率高死亡率高致殘率高三高知曉率低服藥率低控制率低三低不愿意服藥不難受不服藥不按病情科學服藥三個誤區第3頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日流行病學是最常見的心血管疾病發病率：患病率高，逐年增加。國內：79年7.7%（400萬余人）

91年11.88%（近100萬人）目前有統計說我國18歲以上高血壓患病率是18.8％是多種心血管疾病的重要危險因素第4頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日病因遺傳吸煙酗酒肥胖精神緊張過度攝鹽胰島素抵抗血管緊張素II異常增多高血壓高血壓的病因目前尚未確定，但公認血管緊張素II異常增多會直接導致高血壓第5頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日高血壓病的病因分類

高血壓原因尚不完全清楚的血壓升高高血壓病(95%)繼發性高血壓(5%)由某些疾病引起的血壓升高內分泌疾病腎臟疾病原發性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤各種腎炎、腎動脈狹窄、糖尿病腎病第6頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日高血壓的危害高血壓心臟受損腦血管受損腎臟受損眼睛受損……第7頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日防治高血壓是防治心血管病的關鍵。

--摘自《中國高血壓防治指南》專家的話第8頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日高血壓病引起動脈粥樣硬化由于高血壓的影響，血液中膽固醇和其他碎片容易沉積在冠狀動脈上，造成動脈粥樣硬化同時由于高血壓造成的血管肌肉變厚也可以使血管狹窄

第9頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日高血壓與心肌肥厚

心臟負擔加重血管緊張素II心肌細胞增生排列紊亂纖維增加心肌肥厚第10頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日高血壓導致的心肌肥厚第11頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日高血壓與心力衰竭由于要長期泵出高于正常的血壓，心臟會感到非常疲勞；久而久之，就會發生心臟衰竭，這可以導致患者死亡第12頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日高血壓病與腦卒中

血管狹窄阻塞腦梗塞血管硬化變脆出血腦出血高血壓第13頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日顱內出血第14頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日高血壓與腎臟的損傷血管緊張素II高血壓腎內壓力血管硬化受損腎功能衰竭異常重構！第15頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日高血壓腎臟，表面呈現特征性的顆粒狀。正常腎臟第16頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日頸動脈阻塞第17頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日危險分層意義10年內心血管事件發生率小于15％為低危；15～20％為中危；20～30％為高危；大于30％為級高危。第18頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日二、高血壓降壓目標第19頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日

成人中的血壓分類（JNC6）類型血壓（mmHg）

理想＜120/80

正常＜130/85

正常高值SBP130~139DBP85~89

高血壓

1期SBP140~159DBP90~992期SBP160~179DBP100~1093期SBP≥180DBP≥110ThesixthreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBloodPressure.ArchInternMed1997；157：2413-46

第20頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日JNC7（2003年）第21頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日2003歐洲高血壓協會-歐洲心臟病協會高血壓指南中的分級①取消了臨界高血壓，保留了（1999WHO/ISH）單純收縮期高血壓，當患者的收縮壓和舒張壓分別屬于不同的分級，劃歸較高的一級。如果舒張壓<90mmHg，單純收縮期高血壓也可以根據收縮壓劃分為1級、2級和3級②血壓分類中也保留了理想、正常、正常高限、1.2.3級高血壓血壓的分類理想正常正常高限1級高血壓（輕度）

2級高血壓（中度）3級高血壓（重度）單純收縮期高血壓收縮壓（mmHg)<120120-129130-139140-159160-179≥180≥140舒張壓（mmHg)<8080-8485-8990-99100-109≥110<90血壓水平的定義和分級第22頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日第23頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日第24頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日什么是理想的血壓水平？

迄今為止，規模最大、為期3年的HOT臨床試驗結果告訴我們：血壓控制能帶來最大益處的血壓值可以定為138/83mmHg時，心血管事件的發生率最低，即理想血壓水平。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的第25頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日三、高血壓治療新認識第26頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日不同大規模臨床試驗證明不同治療方案的絕對獲益率差異相當大代謝綜合征高血壓綜合征患者同時存在多重心血管危險因素，單純降壓不能完全保護靶器官。

綜合評價和控制多重心血管危險因素第27頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日

代謝綜合征

根據美國的資料，人群中22％有代謝綜合征根據上海的資料，人群中3.6％有代謝綜合征第28頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日TheMetabolicSyndrome危險因素上限腰圍男＞102cm(＞40inches)

女＞88cm(＞35inches)甘油三脂≥1.7mmol/L(150mg/dl)HDL—C

男＜1.0mmol/L(＜40mg/dl)

女＜1.3mmol/L(＜50mg/dl)血壓≥130/85mmHg空腹血糖≥110mg/dl（6.1mmol/L)空腹胰島素水平（WHO）微量白蛋白有三個以上危險因素，代謝綜合征即可診斷第29頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日高血壓綜合征的常見危險因素1、動脈順應性下降2、內皮功能紊亂3、糖代謝異常4、胰島素代謝異常5、神經內分泌功能紊亂6、腎功能變化7、凝血機制障礙（纖溶、凝血因子）8、左室肥厚、功能失調9、加速動脈粥樣硬化10、中心性肥胖（obesity/adiposity）第30頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日

高血壓綜合征的重要組成部分

心率增快伴IR

高尿酸血癥

OSAS（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）第31頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日

1、心率增快與胰島素抵抗（IR）相關

HR交感神經張力

Beta受體Alpha受體

效應增性作用血管收縮

快縮肌纖維血流量減少

肌內葡萄糖攝入

IR脂代謝異常第32頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日心率增快是重要的危險因素心率增快可以提示更高的高血壓危險性冠狀動脈缺血冠狀動脈性心臟病心血管死亡率第33頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日理想的心率目標理想的心率

55～65次/分如能耐受更低則更好第34頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日

2、高血壓患者中高尿酸血癥發生的機制

GFR重吸收腎小管分泌

乳酸鹽酮癥血容量（利尿劑）

雙氫克尿塞吲噠帕胺

尿酸排泄第35頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日3、OSAS（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）

國外流行病學研究表明，SAS與高血壓病有很強的相關性。缺氧引起交感神經興奮性增高，兒茶酚胺釋放增多，可能是SAS引起高血壓的重要原因之一。SAS是高血壓發生和發展的獨立危險因素。

特別是SAS和高血壓病的關系是近年來在睡眠醫學和心血管醫學中特別受到關注的研究問題。第36頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日四、聯合治療第37頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日生活方式調整來預防或治療高血壓調整評價維持理想體重

BW每減少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg參加耗氧多的體育活動可使BP下降13/8mmHg(30~40min/d，mostdaysoftheweek)進食大量水果、蔬菜、低脂乳制品在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg減少飽和脂肪和總脂肪的攝入量將鹽攝入量限制在≤100mmol/d

可使BP下降3.7~4.8/0.9~2.5mmHg(2.4gNaor6gNacl)維持食物鉀的充分攝入維持食物鈣和鎂的充分攝入將酒精攝入量限制在≤30ml/d(女性和低體重者≤15ml)戒煙第38頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日打破主要的血壓維持機制——DASHDDirect（Autoregulation）：CCBAAdrenergicmechanisms:α-B，β-BSSalt（Sodiumchloride）：利尿劑HHumors/hormones（AU、NE、ET）：

ACEI、ARB第39頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日

根據血壓水平和心血管危險進行高血壓治療血壓測定、病史體格檢查、實驗室檢查、ECG130～139/85～89mmHg（正常高值）140～159/90～99mmHg（1期）≥160/≥100mmHg（2期或3期）無糖尿病有糖尿病生活方式調整生活方式調整＋藥物治療無危險因素無心血管疾病或其他靶器官疾病危險因素≥1項無心血管疾病或其他靶器官疾病（無糖尿病）有心血管疾病或其他靶器官疾病或糖尿病生活方式調整＋藥物治療生活方式調整12個月生活方式調整6個月生活方式調整＋藥物治療≥140/90mmHg≥140/90mmHg在生活方式調整的基礎上增加藥物治療在生活方式調整的基礎上增加藥物治療第40頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日聯合治療的必要性減少單一藥物劑量中和代償機制將副作用減至最小第41頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日聯合治療的優點有效更好保護靶器官提高依從性安全改善費用——效應關系第42頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日聯合治療的原則藥代動力學和藥效學上可以互補避免聯合應用降壓原理相近的藥物（ACEI和β－B、ARB和β－B）較單藥治療提高療效、加強靶器官保護作用減少及抵消不良副作用聯合應用長效藥物，合理選用長效和短效藥物簡化治療方法，盡可能降低費用第43頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥物的聯合應用利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑歐洲2003歐洲指南第44頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日轉換酶抑制劑與小劑量利尿劑兩者合用，可明顯增強降壓作用轉換酶抑制劑還可減輕利尿劑雙氫克尿噻引起的低血鉀作用，但與保鉀利尿劑合同，要注意產生高血鉀。利尿劑與β受體阻滯劑聯合應用，β受體阻滯劑除自身降壓作用不被干擾外，還可減弱利尿劑對腎素系統的激活現象，可預防或減少利尿劑引起低血鉀所誘發的心律失常。但利尿劑和β受體阻滯劑均可干擾糖和脂肪代謝，導致血糖、血脂升高。利尿劑與鈣拮抗劑合用，可抵消鈣拮抗劑引起的水鈉潴留，加強降壓效果。轉換酶抑制劑與鈣拮抗劑，通過各自不同的作用環節，使外周阻力下降，增加降壓效果。第45頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，可增加降壓效果，減少各自的副作用。β受體阻滯劑能消除鈣拮抗劑引起的心率加快、心輸出量增加的副作用；鈣拮抗劑可消除β受體阻滯劑輕度增加外周阻力的作用。β受體阻滯劑與血管擴張劑合用，β受體阻滯劑可減弱血管擴張劑導致的心動過速，兩者合用可減弱各自的副作用。利尿劑與α受體阻滯劑合用，可增強降壓作用，利尿劑可消除α受體阻滯劑，如呱唑嗪引起的鈉水潴留。α受體阻滯劑可逆轉利尿劑對血脂的不利影響。但開始使用α受體阻滯劑最好停用利尿劑兩天，開始兩藥勿同時合用，以避免由于利尿劑所致的低血容量，而加重出現α受體阻滯劑的體位性低血壓副作用。第46頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日為什么ACEI與β—B、ARB與β－B不宜聯合？血管緊張素

NEβ受體腎、心臟血管中腎素交感神經纖維AngⅠ

突觸前AT1受體ACE非ACE

AngⅡ第47頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日有效的藥物聯合應用

＋＋＋＋

ACEI和ARB是今后有前途的搭檔利尿劑β－BACEIorARBCCB最有效最佳第48頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日合理聯合治療加強了對靶器官的保護利尿劑CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿劑對RAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起的高鉀發病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水腫第49頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日初始藥物治療和藥物聯合應用

1.初始藥物治療原則上應該根據病人的情況選擇不同的藥物，而不強調一線藥物的作用，堅持以個體化為治療準則

WHO-ISH認為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、CCB第50頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日試驗結果JNCVI病人的初始治療，如果沒有用其他藥物指征，應該選擇利尿劑或β－B，因為大量隨機對照臨床試驗證明，這兩種藥物仍然適合于無并發癥高血壓的初始初始治療，并能顯著降低病人的發病率和病死率。不耐受或無效時，再使用ACEI、CCB、α-阻滯劑

Stop2、CAPPUKPDS、ANBP2ACEI藥物作為初始藥物治療老年期高血壓特別是男性患者（男性的心血管危險因素高于女性）的效果優于利尿劑，雖然兩者在降低BP的水平方面很接近（二組病人BP均下降26/12mmHg）PreventionofESRDduetotype2diabetes特別要指出的是ACEI和ARB適合于有糖尿病、腎病或CHF病人的初始治療

第51頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日2.長效藥物短效的CCB可使血壓急速下降，這種情況可加重冠狀動脈缺血，所以當選用這類藥物時，首選長效CCB。

WHO推薦1天1次長效制劑患者易于接受比短效制劑降壓更持續、更平穩并有可能保護靶器官服用長效制劑能避免服用短效藥物的患者因漏服或在夜間可能出現突發性BP升高而導致心血管性猝死的危險性增高第52頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日3.小劑量聯合用藥藥物治療從小劑量開始以減少不良反應，如果患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量可以通過聯合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關的副作用減少到最小如果一個藥物的療效反應很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個藥物劑量或加用第二個藥物第53頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日要注意的是在使用較小劑量的兩種或多種具有互補機制藥物與使用較大劑量的單種藥物相比，前者可能使血壓降得更低，而不良反應更少大多數聯合療法都納入了小劑量的一種利尿劑，利尿劑可增強其他藥物ACEI、ARB、β-B的療效聯合療法可能提高治療依從性和更快達到目標血壓第54頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日以利尿劑為基礎的聯合用藥

ACEIorARBβ-BCCB利尿劑利尿劑激活RAS可增強這兩類藥對RAS的阻斷作用；ACEI可防止由于利尿劑或HF所致電解質丟失K+,Mg+等不良反應利尿劑引起的低血鉀造成的增快心率作用可被β－B抵消；而β－B促腎潴鈉作用又被噻嗪類利尿劑所抵消可抵消鈣拮抗劑引起的水鈉潴留，加強降壓效果，但不能消除第55頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日有合并癥降壓治療腦血管病：平穩降壓，ARB、長效CCB、ACEI、利尿劑冠心病：

β阻滯劑、長效CCB;心梗者：ACEI、β阻滯劑。心力衰竭：無癥狀，ACEI、β阻滯劑。有癥狀，長效CCB、ACEI、利尿劑和β阻滯劑聯合。第56頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日有合并癥降壓治療慢性腎衰：多種聯合治療，晚期ACEI、ARB慎用。糖尿病：常與高血壓并存，ACEI、ARB、長效CCB。第57頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日高血壓急癥治療

1.快速降壓靜脈給藥：硝普鈉30~100mg加5%GS500ml靜脈滴注，避光硝酸甘油25~50mg加5%GS500ml靜脈滴注尼卡地平：0.5?/Kg靜脈滴注/每分2.控制性降壓：不易降壓過快3.合理選藥：選用起效快的藥4.避免使用的藥物：利血平，強利尿劑第58頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日常見高血壓急癥處理腦出血：不積極降壓，>160/100mmHg腦梗死：不積極降壓急性冠脈綜合征：降壓，硝酸甘油、地爾硫卓靜滴，ACEI、β阻滯劑口服，目標舒張壓<100mmHg急性左心衰：降壓，硝普鈉、硝酸甘油。第59頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日五、對六類降壓藥物的再評價第60頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日世界衛生組織推薦的降壓藥物利尿劑鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素II受體阻斷劑受體阻滯劑受體阻滯劑第61頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日對1999年WHO/ISH建議六類一線降壓藥的再評價基于近年一些臨床試驗結果，此建議是否需要改變？近三年的一些臨床試驗發表了幾項不同抗高血壓藥物隨機化發病率/死亡率預后研究報告，具體內容如下：第62頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日1、利尿劑抗高血壓和降脂治療預防心臟病發作試驗(ALLHAT)研究指出噻嗪類利尿劑應被視為高血壓病人的首選藥物JNCVI指出，單純的收縮期高血壓或無并發癥的高血壓患者，選用噻嗪類及其相關的利尿劑效果更佳。如果首選了另外一種藥物，而血壓并未降至理想水平，一般加用利尿劑作為二線藥物EWPHE、SHEP、STOP、MRC等試驗通過應用小劑量噻嗪類利尿劑，發現比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發生和逆轉LVH，且對糖、脂肪、電解質代謝無不良影響。

第63頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日2、β-B利尿劑和β－B是目前唯一明確的能夠顯著降低心血管疾病（尤其對老年患者）患病率和致死率的藥物。如果無使用禁忌證，無使用其他降壓藥物的強烈指征，應首選這兩類藥物大規模臨床試驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死(MI)具有二級預防作用，但尚未證明對高血壓患者預防MI的發生是否優于利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會降低其療效

CIBSIⅠ試驗證實比索洛爾治療心力衰竭病人，若謹慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率第64頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日β阻滯劑特別適用范圍β阻滯劑對高血壓病人卒中和CHD（包括心性猝死）的一級預防;心肌梗死后的二級預防;降低心律不齊的發生率伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動過速者高動力性高血壓第65頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日3、α－BWHO/ISH2000年據ALLHAT的上述結果，建議將其降為二線藥物。但烏拉地爾既是α－B又是腦干5－TH1A受體的外激動劑，有強大的擴血管作用，不引起心動過速，對脂質、糖代謝、男性性功能無影響；以后有希望回到一線藥物中第66頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日

4、CCB過去帶有感情色彩的批評，經過STONE、Syst－china、Syst－Eur、HOT/NSIGHT、NORDIL、MIDAS、ELSA等證明是有效和安全的，減少卒中的效果優于其他類，且還有抗AS作用，加強CCB在高血壓治療中的地位，對冠心病事件與心衰不如ACEI、利尿劑與β－BALLHAT研究結果令人信服地顯示，長效鈣拮抗劑絡活喜不僅沒有增加心肌梗死，而且可以降低心肌梗死的風險，長期應用鈣拮抗劑絡活喜未見腫瘤、消化道出血的增加，并且在不同的患者群（冠心病，糖尿病，高齡老年人，不同種族）得到了同樣結果。在腦卒中發生的危險甚至比利尿劑還低了7%。ALLHAT研究為鈣拮抗劑的安全性作了精彩的總結第67頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日中國研究表明，結合HOT試驗提示東方人對CCB反應更好，耐受更佳東方人（包括中國）不同于西方及美國，中風仍為人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中風，中風仍高于冠心病數倍，中風為心肌梗死9倍，所以CCB對中風的突出效益更值得重視另外一些研究如INSIGHT、Syst—Eur等提示CCB對合并糖尿病之高血壓較單純高血壓患者更有益，較利尿劑對糖尿病高血壓更有益，對糖代謝及其他副作用影響更小由于抗炎癥藥物可影響利尿劑、ACEI、β-阻滯劑，而CCB不受影響，這是其優點之一

第68頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日5~6、ACEI&ARBACEI目前還無足夠證據表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利ACEI能預防或逆轉腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進程，改善患者的預后第69頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日ARBARB有許多優點阻滯AngⅡ不良作用較ACEI徹底，副作用輕，最近臨床試驗（LIFE、RENAAL、PRIME）證明有顯著靶器官的保護作用ACEI和ARB聯合應用是合理的（ONTARGET試驗）第70頁，共78頁，2023年，2月20日，星期日ACEI和ARB的比較ARBACEI

完全阻斷生成的AngⅡ只阻滯ACE途徑生成與受體結合的AgⅡ

只阻滯AT1受體抑制AT1、AT2、

AT3、AT4受體效應不影響AT2、AT3、AT4受體不發生咳嗽咳嗽相對常見無AgⅡ、ALd逃逸