關于高血壓并發癥的合理用藥第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日我國有約1億高血壓患者，并發癥發生率為40%，其降壓治療藥物選擇與無合并癥的患者有所區別，在選擇藥物治療時應該注意既要控制血壓又不能加重合并癥。第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日1.心臟損害1.1左室肥厚（LVH）·在所有的高血壓患者中，有20％-30％可檢查發現LVH。·輕度高血壓患者發生LVH比正常血壓者增多2～3倍，而重度高血壓患者可增多達10倍。·LVH是心梗的一個潛在危險因素，并影響左室收縮功能·LVH是血液動力學因素(容量和壓力負荷)和神經體液因子(如腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、內皮素、加壓素等)綜合作用的結果第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日（左室肥厚）·降壓藥宜選用能阻止或逆轉LVH的藥物，如鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及β受體阻滯劑；·α1-受體阻滯劑效果不明顯，血管擴張劑因能增加心臟重量而不宜用第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日1.2心力衰竭·心力衰竭是高血壓的常見并發癥，流行病學研究表明40％-50％的心衰起因于高血壓。·有高血壓病史的患者發生心力衰竭的危險比沒有高血壓病史者高6倍。·高血壓已被認為是導致LVH和心肌梗死的主要危險，而LVH和心肌梗死可引起心臟功能不全。·高血壓性心力衰竭的早期表現為舒張功能障礙，心室充盈異常，充盈壓升高，而收縮功能正常；晚期出現收縮功能異常及全心衰竭。第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日（心力衰竭）·高血壓并發急性左心衰時，可使用硝普鈉擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷。·心室率不太快或由嗜鉻細胞瘤發作性高血壓導致的急性左心衰，亦可選用酚妥拉明。·β受體阻滯劑的負性肌力作用，急性心衰時禁用。·慢性心力衰竭的治療中，可用利尿劑減少血容量，減輕心臟前后負荷·利尿劑與ACEI合用，ACEI可抑制利尿劑引起的神經內分泌激活，而利尿劑可加強ACEI緩解心衰癥狀的作用。所有心衰患者，除非有禁忌證或不能耐受，均需應用ACEI，需無限期地、終生應用，治療宜從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日（心力衰竭）·心室功能不全卻無癥狀的患者，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑。·有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用ACEI、β受體阻滯劑、ARB以及類固酮拮抗劑合并用袢利尿劑。·β受體阻滯劑適用于高血壓并發心絞痛、心肌梗死后患者以及心率較快者，注意必須從極小量開始，逐周遞增劑量，如心衰加重，可暫緩加量或予減量。·鈣通道阻滯劑用于心力衰竭治療應慎重，對原發性高血壓伴輕度心功能不全的患者可能有益，但應用于重度心功能不全常使心功能惡化。·哌唑嗪能減輕心臟前、后負荷，對心力衰竭，特別是某些難治性心力衰竭常取得良好效果，但長期應用易導致液體潴留，需加用利尿劑。·收縮功能不全還可加用增強心肌收縮力的藥物如洋地黃制劑。·舒張功能不全的患者，利尿劑、血管擴張藥應慎用，忌用洋地黃制劑，應選用β受體阻滯劑。第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日1.3冠心病·長期高血壓是引起供應心臟血液的冠狀動脈發生硬化的危險因素之一。·高血壓病患者患冠心病的危險是正常者的2倍。·降壓可使冠心病的發生降低，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經緊張。第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日（冠心病）·高血壓患者合并穩定性心絞痛的首選藥物通常是β受體阻滯劑，也可選擇長效鈣通道阻滯劑。·ACEI降壓的同時能維持心、腦、腎血流量，不增加心率，并能減輕心臟前后負荷，擴張冠脈，保護缺血心肌，亦是理想的一線藥物。·哌唑嗪、吲噠帕胺、柳胺芐心定必要時亦可使用。·不宜用加快心率的血管擴張劑。長壓定、利血平、肼苯噠嗪可刺激交感神經系統和血管緊張素系統，使兒茶酚胺釋放，誘發心絞痛，后者甚至可促發心肌梗死，故應禁用。·急性冠脈綜合征的患者首選β受體阻滯劑或ACEI。·心肌梗死后需要應用能減少再發心肌梗死和猝死的藥物，如使用ACEI、醛固酮拮抗劑、無內在擬交感作用的β受體阻滯劑，同時提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療。·硝普鈉、硝酸甘油可改善心肌缺血，并對急性心肌梗死并發心力衰竭的患者有治療作用。第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日1.4心律失常·長期高血壓導致LVH，使左室順應性降低，左房壓升高，左房擴大，同時心肌組織纖維化及灶性壞死，心肌細胞電穩定性被破壞并干擾心肌細胞的電活動；·抗高血壓藥物，如利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及ACEI等的長期使用，均可使體內兒茶酚胺水平升高，具有促使發生心律失常的作用基礎。·利尿劑的應用可致細胞內電解質紊亂，導致電活動不穩定。·高血壓導致冠心病或LVH時常引起冠狀動脈供血不足，易發生心肌缺血，影響心肌細胞膜電位的穩定性。第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日（心律失常）·緩慢性心律失常，宜選用不影響竇房結、房室結功能，增加心率的藥物，如硝酸甘油、硝苯吡啶等，慎用異搏定、地爾硫卓、甲基多巴、可樂定等；·患有病態竇房結綜合征或者房室傳導阻滯者禁用β受體阻滯劑、地爾硫卓。·快速性心律失常，異搏定可作為高血壓合并陣發性室上速、某些室性心動過速的首選藥物，亦可選用β受體阻滯劑等，但禁止異搏定與β受體阻滯劑合用；慎用利尿劑、肼苯噠嗪、酚妥拉明等。第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日2腦卒中·腦卒中分為出血性和缺血性兩大類。·高血壓腦出血又稱原發性腦出血，是由于長期高血壓和動脈硬化，引起顱內小動脈破裂出血所致，防治高血壓可以減少其發病率。·缺血性腦卒中包括腦血栓形成、腦栓塞和高血壓腦病。腦血栓最多見，高血壓腦動脈硬化是腦血栓形成的主要原因，腦栓塞較少見。·無論輕型或中重型高血壓患者，還是中青年或老年患者，預防腦卒中的首次發生或再發生，減少致死性或非致死性腦卒中，降壓治療后的相對獲益都相似。·收縮壓長期升高可使動脈內膜損傷，加速動脈硬化，促進血栓形成，因此，單純性收縮期高血壓患者易發生腦卒中，應積極治療單純性收縮期高血壓。第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日（腦卒中）·腦出血伴有高血壓患者調整血壓：

1、宜盡早應用。

2、140-180mmHg能是預防腦卒中的理想血壓值，對于血壓降低到該水平后反而出現腦缺血的癥狀的患者應逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又不出現腦缺血癥狀為宜。

3、—般認為早期急性缺血性腦卒中，除非血壓很高，一般應暫停用降壓藥，直至病情穩定。第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日（腦卒中）·腦梗死

1、溶栓24小時內要監測血壓，只有血壓>180/105mmHg時，才可以用靜脈降壓藥控制血壓。

2、溶栓治療對血壓的要求是：既往有高血壓的患者，維持血壓在160-180/100-105mmHg水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在160-180/90-100mmHg；當血壓高于200/105mmHg時，可以謹慎降壓治療。腦卒中患者的降壓治療要平穩，血壓不宜降得太快，要使24小時內血壓的“波峰”和“波谷”接近，這樣既可避免血壓波動對血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導致的腦灌注不足。降壓幅度一般應降到比卒中前稍高的水平。第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日腦卒中用藥：1、脫水藥的作用是使正常的腦組織縮小，從而暫時緩解顱內壓。主要的脫水藥有甘露醇、山梨醇、復方甘油注射液等。2、宜用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管擴張劑硝普鈉等，不宜用對腦血管有收縮作用的β受體阻滯劑。3、鈣通道阻滯劑：建議選用長效制劑；對有心功能不全或竇性心動過緩等癥狀的高血壓患者，在選用地爾硫革、維拉帕米等藥物時應慎重。4、ACEI加尿劑的聯合應用對慢性卒中患者進行血壓達標治療，以及對降低卒中后復發率可起到重要作用。5、一些藥物在降壓的同時會使顱內血管擴張，從而加重顱內壓，甚至誘發腦疝。如肼苯噠嗪對腦血管有較強直接擴張作用，增加腦血流和顱內壓，加重腦水腫，應慎用。6、甲基多巴、可樂寧、利血平、β受體阻滯劑等可引起中樞神經系統不良反應，如嗜睡、眩暈、抑郁、視覺障礙等。第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日3腎臟損害1、高血壓與腎臟的關系相當密切，高血壓可引起慢性腎臟損害，而腎功能減退又會加重高血壓的持續發展。2、慢性腎臟疾病患者中大多數有高血壓，對其應嚴格控制血壓，而且通常需要3種或更多的藥物來達到血壓指標。舒張壓每降低5mmHg，可使發生終末期腎臟病的危險減少1/4。3、要有效預防腎小動脈硬化的發生，平均動脈壓應控制在＜100mmHg，血壓應降至130/85mmHg以下；若蛋白尿＞1g/d，目標血壓應為125/75mmHg。4、進行降壓治療時，應避免使血壓下降過急，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。5、為最有效地預防良性小動脈性腎硬化癥的發生，應選用能明顯降低腎血管阻力的降壓藥物進行治療。第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日高血壓合并腎臟損害的用藥：·ACEl：1、有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進展。2、ACEI用于腎實質性高血壓治療具有良好療效，對高腎素活性狀態的高血壓患者尤為適用。3、應用ACEI治療可逆轉原發性高血壓所致的腎功能異常，有腎小球濾過率損害的患者，其腎功能可獲明顯改善。4、對伴有輕度腎損害的高血壓患者，宜以ACEI及利尿劑為首選，為避免降壓過度發生高鉀血癥，應從小劑量開始服用。5、單側腎動脈狹窄無手術指征者可酌情用ACEl，對輕中度腎功能不全者亦可酌情選用，同時加用CCB。6、內生肌酐清除率＜30ml/min，一般不用ACEI。第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日高血壓合并腎臟損害的用藥：·其他藥物的使用：1、腎功能衰竭的患者宜用能增加腎血流量或不影響腎血流的藥物，如血管擴張劑長壓定、CCB。2、CCB：以擴張腎入球小動脈為主，增加腎小球血流灌注和腎小球內壓，增加腎小球濾過和蛋白尿，使血尿素氮和肌酐下降，并具有利尿鈉作用，長期應用能改善高血壓患者的腎功能。CCB同時又降低系統內壓，減少進入腎臟的血流，可能部分抵消擴張入球小動脈增加腎小球囊內壓的作用。3、β受體阻滯劑：阿替洛爾、維多洛爾/心得樂、拉貝洛爾對腎功能無不良影響，可以選用，但劑量應酌減。心得安可使腎血流量和腎小球濾過率下降，腎功能惡化，應禁用。4、肼苯噠嗪雖不影響腎功能，但易造成交感神經張力增高或體液潴留，只有同時應用β受體阻滯劑和利尿劑，才能達到最佳效果。5、利血平長期應用可使腎功能惡化，故不宜應用。第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日4血管病變4.1主動脈夾層動脈瘤①高血壓較少見的嚴重的合并癥。高血壓及馬方綜合征是最常見的易患因素。未治療者預后極差，50％于48小時內死亡，90％于3個月死亡。②首選靜脈給藥的超短效β受體阻滯劑艾司洛爾或美托洛爾，同時給予硝普鈉，可減少夾層的發展。首期降壓的目標值，在30分鐘內使收縮壓降至120mmHg。③根據病情的需要，選擇是否內科藥物治療、內科介入治療或者外殼手術治療。第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日4.2下肢動脈粥樣硬化①高血壓合并下肢動脈粥樣硬化時，可以造成下肢疼痛、跛行。②高血壓可能使間歇性跛行的危險性增加3倍，尤其是同時并有吸煙史或糖尿病患者發生率更高，可能是因為動脈內膜的損害以及高血壓使某些特定部位的動脈硬化加速，導致局部的缺血、營養障礙，甚至壞死。③治療主要用擴血管藥如鈣拮抗劑、ACEI、α1受體阻滯劑。不宜單用β受體阻滯劑，由于其使α受體興奮性更加增高而加重外周血管病變。第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日4.3視網膜病變①視網膜病變是高血壓常見的并發癥，發生率較高。②一般以舒張期血壓增高為主、血壓波動幅度大或已有蛋白尿，或年輕進展快的高血壓患者，眼底易出現視網膜病變。③視網膜病變的程度，一般可提示高血壓病情。④治療主要是積極平穩降血壓，常用降壓藥，如ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑等均可以使用。其中應用ACEI可延緩視網膜病變的發展。⑤如高血壓同時伴有糖尿病的患者，高血壓可促進視網膜病變的發生，除降壓外應積極控制糖尿病。第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日5高脂血癥①高脂血癥是高血壓病常常并發的一種疾病，我國高血壓患者中有一半伴有血脂異常。②血壓較高者趨向有較高的血膽固醇水平。血壓越高，冠心病的危險性越大。血清TC水平升高，對高血壓病患者的冠心病危險起協同增加作用。而降低血壓和降低血清TC水平，可以減少冠心病的危險。③高血壓合并高脂血癥的治療首選減輕體重，限制總熱量、脂肪酸、膽固醇、食鹽及酒，加強體育鍛煉。第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日高脂血癥的藥物治療：①降壓治療宜用對脂質代謝有利或無影響的藥物，如α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和ACEI，不宜單獨使用β受體阻滯劑。②選擇性α1受體阻滯劑哌唑嗪具有降血脂作用，能降低血總TC、低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)、甘油_二酯(TG)、增高HDL，甚至可逆轉利尿劑、β受體阻滯劑對血脂的有害作用，因此是目前公認的治療高血壓合并高脂血癥的良藥。③大劑量雙氫克脲噻及袢利尿劑使TC、TG、LDL一過性升高，但調節飲食可減少或消除這種不良反應。小劑量雙氫克脲噻無這些不良反應，使用雙氫克脲噻能減少這類患者的猝死率、總病死率及急性心梗的再發率。④β受體阻滯劑降低HDL