關于高滲性非酮癥糖尿病昏迷第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日疾病概述高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病的另一急癥。高滲性昏迷多見于老年患者，約2/3病例發病前無糖尿病史或僅有輕度癥狀。常有明顯誘因，如感染、急性腸胃炎、腦血管意外、嚴重腎臟疾病、血液或腹膜透析治療、某些藥物(如糖皮質激素、免疫抑制劑)、誤診輸入葡萄糖或口服大量橘子糖水等誘發或促使病情惡化。第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日老年高滲性非酮癥糖尿病昏迷具有高血糖、高血漿滲透壓，缺乏明顯酮癥和意識進行性喪失四大特點。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日臨床癥狀及體征

前驅期

在出現神經系統癥狀和進入昏迷前的一段過程，即為前驅期。患者發病較慢，發病前數天常有糖尿病病癥加重的臨床表現，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日典型期

如前驅期得不到及時治療，則病情繼續發展，由于嚴重的失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現為嚴重的脫水和神經系統兩組癥狀。

(1)脫水嚴重，常伴循環衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴重者可有周圍循環衰竭的表現，如脈搏細而快，脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現低血壓，甚至四肢厥冷，發紺呈休克狀態，有的由于嚴重脫水而少尿、無尿。

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(2)神志及局灶中樞神經功能障礙：患者常有不同程度的神經及精神癥狀，半數患者有意識障礙，約1/3患者處于昏迷狀態。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經系統體征，從意識淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺神經受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運動神經較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運動神經發作性表現，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發作。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日

反射常亢進或消失，前庭功能障礙。有時有幻覺、胡言亂語、躁動不安等。有時體溫可上升達到40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴重，導致較高的病死率第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日診斷

實驗室檢查

1.血糖極度升高，通常大于33.3mmol/L

2.電解質紊亂，血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正常或降低，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發性醛固酮分泌狀況。

第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日3.血漿滲透壓≥350mmol/L或有效滲透壓＞320mmol/L(有效滲透壓不包括尿素氮部分)。按公式計算：血漿滲透壓＝2(鈉＋鉀)＋血糖＋尿素氮正常范圍：280～300mmol/L。

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4血尿素氮常中度升高，可達

28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可達

442～530.4μmol/L。

5.白細胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋白量可升高。

6.尿常規病情較重者可出現蛋白尿、紅細胞β管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。

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7.血二氧化碳結合力血pH值大多正常或稍下降。當合并酮癥酸中毒或腎功能不全時，血pH值降低。

8.血酮體大多數正常或輕度升高，伴酮癥酸中毒則較高。

9.其他血漿生長激素，皮質醇測定輕度升高，血漿C肽測定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時明顯。

第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日治療原則1.補足血容量，糾正休克和高滲狀態。2.補充胰島素。3.糾正水電解質代謝紊亂。4.消除誘因，積極治療并發癥。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日

用藥原則

確診后應積極搶救，通過補液、擴容、糾正高滲狀態為處理的關鍵，補液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對老年及有心、腎功能不全者，可根據中心靜脈壓補給，不宜過多、過快，以免發生肺、腦水腫。液體性質必須根據血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個治療過程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭取康復的重點，必須引起重視。第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日常規治療

(1)補液：迅速補液，擴充血容量，糾正血漿高滲狀態，是治療本癥的關鍵。①補液的種類和濃度，多主張治療開始即輸等滲液，好處是：大量輸入等滲液不會引起溶血反應；有利于恢復血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發腦水腫；等滲液對于處于高滲狀態的病人來說為相對低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握：第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日A.有低血容量休克者：應先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復腎臟功能，在血容量恢復、血壓回升至正常且穩定，而血漿滲透壓仍高時，改用0.45%氯化鈉液。B.血壓正常而血鈉＞150mmol/L者：開始即用低滲液。當血漿滲透壓降至350mmol/L以下，血鈉在140～150mmol/L以下時，應改輸等滲氯化鈉液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L時，改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。C.休克患者或收縮壓持續＜80mmHg者，開始除補等滲液外，應間斷輸血漿或全血。第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日②補液量的估計，按照脫水的程度，分為輕、中、重，分別補充體重2%-4%,4%-6%,>6%③補液速度按先快后慢的原則：第1小時可補充1～1.5L，前4h補充1.5～3L，以后漸減慢速度，一般第1天可補充估計失水量的一半左右。若補液4～6h后仍無尿者，可給予呋塞米(速尿)40mg，應注意病人的心功能，對老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監護。④補液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日(2)小劑量應用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩定，副作用也比較小，使用原則既以5～6U/h胰島素靜脈滴注，與補液同時進行。當血糖降13.9mmol/L時應改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2～4g葡萄糖給1U胰島素的比例，在輸液瓶內加入胰島素輸注，病情穩定后改為胰島素皮下注射。多數病人病情好轉后可不用胰島素。第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日(3)補鉀：本病人體內鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應及時補鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀(＞5.5mmol/L)，治療開始即應補鉀。用量根據尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補充。不主張常規補磷。人體對磷酸鹽的需要量很小，1L生理鹽水加入1～2ml磷酸鉀，6h內輸完為合適劑量。過量補磷可引起血鈣降低和手足搐搦。第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日(4)糾正酸中毒：部分病人同時存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日(5)治療誘因及并發癥：

A.控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關鍵。

B.維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應隨訪血鉀和心電圖。應保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應加強呼吸循環監測，仔細調整代謝紊亂。對癥處理，加強支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日老年糖尿病人并發高滲性昏迷者病死率為50.0%～69.2%

降低高滲性昏迷病死率的主要因素有：

1.減少誤診率在臨床工作中，遇意識障礙或休克的老人，即使無糖尿病病史，也應警惕高滲性昏迷的可能性。必須進行相應的實驗室檢查，以免延誤診斷和救治。

2.用有效抗生素控制感染據統計，分析高滲性昏迷死亡病人，發生在高滲狀態未糾正前和被糾正后的各占一半。說明高滲狀態不是惟一的致死原因。實際死亡中感染屬首位。

3.低滲溶液的合理應用必要時應用0.6%低滲鹽水。

4.小劑量胰島素應用可避免低血糖和腦水腫。

5.積極處理合并的各器官功能衰竭。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日病歷摘要：患者，女性，53歲，因“惡心，嘔吐5天，昏迷4天”入院，于5天前出現腹瀉與發熱，繼而出現惡心和頻繁嘔吐與呼吸困難，到當地診所病情無好轉，以后出現昏迷表現后送至上級醫院就診。給予胰島素等治療神志恢復數小時再度出現深昏迷，因懷疑腦血管病變給予相應治療，無好轉而來我院治療。糖尿病高滲性昏迷合并酮癥酸中毒病例一例第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日入院查體：T38.5。C,P114次/分，R20次/分，BP120/70mmHg.呈深昏迷狀態，呼吸深大，壓眶發射消失，雙側瞳孔縮小，對光反射消失，舌質干燥，雙肺可聞及濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，雙下肢浮腫，雙側巴氏征陽性。第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日實驗室檢查血WBC11.8x109,Hb135g/L,尿糖500mg/dl,尿酮體≥80mg/dl，大便呈褐色稀便，潛血（+++）,血鉀3.12mmol/L,血糖35.83mmol/L，尿素氮8.57mmol/L，肌酐161.4μmmol/L，血氣分析，PH7.210,HCO3-4mmol/L,BE-24mmol/L第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日診斷1糖尿病糖尿病高滲性昏迷糖尿病酮癥酸中毒2.消化道出血（應激性潰瘍）3.肺部感染給予補液，降糖等處理，3日后患者神志清晰，出院。第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日糖尿病高滲性昏迷合并酮癥酸中毒臨床上比較少見，但應