前庭性偏頭痛診治專家共識第1頁/共22頁中國醫師協會神經內科醫師分會疼痛與感覺障礙學組和中國醫藥教育協會眩暈專業委員會組織國內專家多次研討，在參考借鑒國外最新診斷標準的同時，結合自身的臨床經驗和中國國情，制定出臺了我國《前庭性偏頭痛診治專家共識(2018)》，以期規范和促進國內VM的診療工作。第2頁/共22頁流行病學在一般人群中，VM的終生患病率約為1%，年患病率為0.9%；社區內40～54歲女性VM年患病率達5%，在偏頭痛病人中，VM的患病率為10.3%～21%。VM在耳鼻喉科門診就診病人中占4.2%～29.3%；在頭暈門診中占6%～25.1%；在頭痛門診中占9%～11.9%。VM病人以女性為主，其男女比例為1:1.5～5。VM可于任何年齡發病，女性平均發病年齡為37.7歲，男性為42.4歲。第3頁/共22頁臨床表現1.癥狀?

前庭癥狀的形式?

前庭癥狀的持續時間?

與頭痛的關系?

其他癥狀第4頁/共22頁VM的前庭癥狀主要為發作性的自發性眩暈，包括內部眩暈（自身運動錯覺）及外部眩暈（視物旋轉或漂浮錯覺）；其次為頭動誘發或位置誘發性眩暈或不穩，為數不少的病人也可表現姿勢性不穩，部分病人可表現為視覺性眩暈或頭暈，另有病人表現為頭部活動誘發的頭暈伴惡心。?

前庭癥狀的形式第5頁/共22頁不同的VM病人，前庭癥狀的持續時間可能會存在較大的差別，多數發作時間為數分鐘到數小時，很少超過72小時。每次發作時間少于5分鐘、小于1小時以及24小時的比率，分別約占18～23%，21.8～34%，21～49%。每次發作時間超過1天的比率，不同研究之間的差別較大，早年Neuhauser等的單中心研究報道接近30%，新近的多中心研究報道為7%左右。與BPPV有所不同，VM病人位置性眩暈單次發作的持續時間一般稍長，但也有少數病人單次發作的時間小于1分鐘。?

前庭癥狀的持續時間第6頁/共22頁?

與頭痛的關系眩暈發作可以出現在偏頭痛發作之前、之中或之后，部分病人甚至沒有偏頭痛發作。總體而言，VM的首次眩暈發作通常出現于頭痛發作后數年，此時病人頭痛的程度與既往相比通常已呈明顯減輕的趨勢，眩暈替代偏頭痛成為影響病人工作生活的主要因素。第7頁/共22頁?

其他癥狀國外的資料報道畏光懼聲在VM發作期的發生率相對較高，但國內目前缺乏相應的資料。約有20%～30%的病人出現耳蝸癥狀，聽力損害多為輕度且不會進一步加重，其中約20%的病人雙耳受累。VM病人，暈動癥的發生率明顯高于其他前庭疾病。約半數VM病人合并不同程度的焦慮等，精神心理障礙與VM互相影響，可導致病情遷延不愈。VM病人可出現發作性或持續性的姿勢性癥狀，有時需要與精神心理性頭暈相鑒別。第8頁/共22頁臨床表現2.體征

在VM發作間期，病人多無相應的異常體征，相對而言，平滑跟蹤的糾正性掃視及位置性眼震較為多見，其它異常的表現依次為搖頭誘發性眼震、凝視誘發性眼震以及前庭眼反射（VOR）抑制失敗等。異常的神經-耳科體征并非一成不變，多次隨訪能夠顯著提高發現異常眼動的概率。還有一些病人表現為持續性位置性眼震以及在旋轉試驗中出現明確的優勢偏向。此外，VM病人也有VOR時間增加的現象。最常見的眼球運動異常是中樞性位置性眼球震顫。第9頁/共22頁臨床表現2.體征

在VM發作期，異常體征的比率相對較高，病人可出現眼球震顫。此種眼震與前庭外周性異常、前庭中樞性異常，或者混合性異常的眼震沒有顯著性區別。約70%病人會發生病理性眼震，包括自發性眼震和位置性眼震，其中位置性眼震的發生率為40%，掃視性跟蹤異常率為20%。這些發現表明了50%的病人有中樞性前庭功能障礙、15%的病人有外周性前庭功能障礙，另有35%病人的受累部位不清。第10頁/共22頁臨床表現3.發作的誘因睡眠剝奪、應激、不規律飲食、暴露于閃爍光線或異味等刺激以及女性月經等因素可誘發眩暈發作，食物和天氣變化也可誘發癥狀發作，但在國外有可能被高估。診斷性治療可作為診斷VM的重要參考，但當藥物治療有效時，首先應該排除安慰劑效應或抗焦慮抑郁等合并用藥的效果。第11頁/共22頁診斷2018年ICHD-3僅將明確的VM診斷標準加入到附錄中（見表1）第12頁/共22頁前庭癥狀影響但尚未阻止日常活動程度者定為中度，阻止日常活動者定為重度。正如Bárány學會對前庭癥狀的分類，符合VM診斷的前庭癥狀包括：①自發性眩暈包括內部眩暈（自身運動的錯覺）及外部眩暈（視物旋轉或浮動的錯覺）；②位置性眩暈：頭位變動后發生；VM也會出現位置性眩暈，但大部分病人會合并其他形式的眩暈，單純的位置性眩暈僅占少數；③視覺誘發的眩暈：由復雜或大型活動性視覺刺激誘發；④頭部活動誘發的眩暈：在頭部活動時發生；⑤頭部活動誘發伴惡心的頭暈，頭暈的特點是感覺到空間定向受損，其它形式的頭暈目前尚未納入VM的診斷中。

診斷第13頁/共22頁診斷第14頁/共22頁1.梅尼埃病（MD）：①兩種疾病的癥狀可有重疊；②病人可同時符合這兩種疾病的診斷標準；③臨床表現提示MD，但未達到MD的診斷標準；或者MD病人有VM相關癥狀，但未達到VM的診斷標準。這些是VM和MD診斷的主要挑戰。2.良性陣發性位置性眩暈（BPPV）VM有時只有單純眩暈發作，類似BPPV，鑒別診斷時可在急性期直接觀察其眼震持續時間、發作頻率及眼震類型，VM病人位置性眼震的特點為持續性，不顯示單一半規管特點；而BPPV眼震具有時間短、潛伏期、疲勞性、角度性變位等特性。BPPV診斷的金標準是變位試驗陽性，但應注意雙側評價和重復檢查，以防止漏診或誤診。

鑒別診斷第15頁/共22頁鑒別診斷3.前庭陣發癥

VM也需與前庭陣發癥鑒別，后者表現為發作性眩暈，持續時間為1至數分鐘，每天多次，卡馬西平或奧卡西平治療有效。其發病機制可能與腦橋小腦區血管與前庭蝸神經的交互壓迫有關，但能否用一元論解釋其發病機制仍在探索當中。第16頁/共22頁鑒別診斷4.腦干先兆偏頭痛（曾用術語：基底型偏頭痛）

僅有22%～38.5%VM病人的眩暈持續時間為5～60分鐘。1/3VM病人在每次眩暈發作時伴有頭痛，但頭痛與眩暈發作的先后順序不固定。超過60%腦干先兆偏頭痛病人有眩暈癥狀，但是腦干先兆偏頭痛需首先滿足先兆性偏頭痛的診斷，再同時合并至少兩個腦干癥狀。

在亞洲人群中，VM病人出現視覺先兆的比例在10%以下，目前沒有研究提示VM病人在發作時合并發生構音障礙、復視、雙側視覺癥狀、雙側感覺障礙、意識水平下降或聽覺過敏。腦干先兆偏頭痛的患病率低。來自丹麥的人群調查結果顯示，腦干先兆偏頭痛僅占先兆性偏頭痛的10%。另外亞洲人群先兆性偏頭痛的病人比例遠低于歐美，因此腦干先兆偏頭痛的診斷應該更為謹慎。第17頁/共22頁5.后循環缺血

為臨床常見診斷，發病年齡多在60歲以上，男女無性別差異。60歲以上伴有多種血管危險因素的眩暈病人應警惕小腦或腦干卒中。大多數腦干和小腦病變常伴隨有中樞神經系統癥狀和體征，如單側肢體無力或麻木，復視，構音障礙，飲水嗆咳等。而部分小梗死灶僅表現為孤立性眩暈，可進行床旁HINTS檢查（甩頭-凝視眼震-眼偏斜）聯合影像學檢查（MRI平掃+DWI)明確病因。

對老年眩暈病人，長期的偏頭痛病史有助于兩者鑒別，VM病人核心癥狀發作時間不超過72小時，一旦超過72小時，應警惕后循環卒中必要時可進行相關的影像檢查，排除責任血管的病變。

鑒別診斷第18頁/共22頁治療1.藥物治療?

急性期藥物治療：VM急性期治療的藥物主要是曲坦類藥物。?

預防性治療：預防性治療的目的是降低頭痛和頭暈的發作頻率，減輕發作程度，減少失能，增加急性發作期治療的療效。預防性治療的指征是發作持續時間長或造成失能，病人的生活質量、工作和學業嚴重受損，每月發作頻率在3次以上（一般偏頭痛是≥2次），或對急性期治療反應差及病人要求治療。

預防性治療有效性的指標是，頭痛及頭暈發作的頻率、程度、持續時間、功能損害的程度下降。應在3月后評估治療反應。預防性治療理想目標是使發作頻率降低50%以上。

由于VM預防性治療的療程國內外均未見相關推薦，故本共識不做特別推薦，但文獻報道中，療效的觀察一般始于治療的第三月，較多文獻對療效的觀察在3～6月之間，另外，偏頭痛預防性治療的療程是6個月。第19頁/共22頁治療?

觀察評定

研究中療效評定使用的評分標準包括眩暈嚴重程度評分、發作頻率評分、療效評價等。眩暈嚴重程度評分包括：視覺模擬評分（VAS），0：無癥狀，10：最大可能的眩暈；癥狀嚴重程度評分：1分：極輕，2：輕度，3：中度，4：重度，5:極重。眩暈發作持續時間：小時數。

發作頻率評分，指每月發作次數或每周發作次數：高頻分數（1～4分）：大于5次/周為1分，3～4次/周為2分，1次/周為3分，2～3次/月為4分；低頻分數（5～6分）：2～3次/3月為5分，小于2次/3月為6分。

療效評價：有改善（0～2分），明顯改善（3～4分），其中0分是無改善，1分是輕度改善，2分是中度改善，3分是顯著改善，4分是癥狀消失。

預防性治療的主要藥物包括鈣離子拮抗劑（氟桂利嗪），抗癲癇藥物（托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸），β受體阻滯劑（普萘洛爾和美托洛爾），抗抑郁藥物（阿米替林，文拉法辛，去甲替林）等。第20頁/共22頁治療

前庭康復訓練被證明是VM