溫病的辨證廣州醫科大學附屬第一醫院喻清和主任醫師教學要求【掌握】“衛氣營血”和“三焦”各階段的病理特點和主要證候?！臼煜ぁ啃l氣營血辨證和三焦辨證的臨床意義和臨床運用規律。【了解】溫病辨證的內容。衛氣營血辨證1、針對溫病而創立的辨證方法。

2、四類證侯：衛分證、氣分證、營分證、血分證3、溫?。簻責岵⌒啊毙园l熱病病位深淺病情輕重病理變化傳變規律溫邪1、溫邪：包括風熱、暑熱、暑濕、濕熱、燥熱、伏寒化溫等。

2、溫邪的特異性：從外侵襲人體，易消耗人體陰津，不同的溫邪大多具有特定的侵犯部位等。溫病的特點1、起病急驟，傳變較快2、有特異的致病因素——溫邪3、有傳染性、流行性、季節性、地域性4、病程發展具有階段性5、發熱為主證6、易出現險惡證候溫熱病傳變規律

1、一般規律：衛分→氣分→營分→血分

2、特殊傳變：（體質強弱，感邪輕重）氣分→營分→血分或營分→血分或衛氣同病或氣血兩燔溫病發病的衛分氣分營分血分四個階段：衛氣營血肺衛、皮毛肺脾胃腸膽膜原等心、心包肝、腎表（淺）里（深）衛氣營血辨證要點衛分證:發熱，微惡風寒，口微渴。氣分證:壯熱，不惡寒，口渴，苔黃。營分證:身熱夜甚，心煩，譫語，舌紅絳。血分證:身熱夜甚，燥擾不安，斑疹，急性多部位、多竅道出血，舌質深絳。溫熱病的臨床治療大法衛分證：治宜辛涼解表；氣分證：治宜清熱生津；營分證：治宜清營透熱；血分證：治宜涼血散瘀。田，男，40歲。病例——

三天前不慎著涼后，惡寒，發熱（37.8℃）咳嗽，痰黃，氣促，全身酸痛，苔薄白，脈浮數，服解表藥兩劑，出汗后惡寒，全身酸痛消失，但仍發熱（39.5℃），口煩渴，汗多，咳劇，痰黃稠難咳，氣促，胸痛，大便干結，小便短黃，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數有力?；颊咦猿煮w壯，仍自服“阿莫西林，清熱消炎寧”等藥2天，癥狀沒有減輕，出現心煩譫語，夜熱尤甚，皮膚斑疹隱約，舌紅降，脈細數。衛分證病程：初期階段病機：邪郁衛表，肺氣失宣；

病理特點：溫邪犯表，肺衛失宣主要癥候：發熱，微惡風寒，舌尖邊紅，苔薄白或微黃，脈浮數。

氣分證病變特點：內入臟腑，病變范圍較廣泛。病機：里熱蒸津，熱熾津傷病理特點：正盛邪實，正邪劇爭，陽熱熾盛演變途徑：1、衛分傳來

2、溫熱病邪直入氣分

3、伏氣溫病

4、營分邪熱轉出氣分共同癥狀：壯熱，不惡寒、反惡熱，汗多，渴喜冷飲，尿赤，舌質紅苔黃，脈數有力臨床表現各異（詳見三焦辨證）營分證病機：溫熱之邪，內陷心營之深重階段，以實質損害為主要病機變化。病理：營熱傷陰，心神被擾，其病位在心和心包。演變途徑：氣分→營分

衛分→營分“逆傳心包”伏邪自營分發出

溫邪→營分主要癥候：身熱夜甚，口干、反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質紅絳，脈細數

血分證病理：動血耗血，瘀熱內阻病位：真陰耗損，累及腎，以心肝腎的病變為主。演變途徑：營分→血分氣分→血分“氣血兩燔”伏邪自血分發出主要癥候：身熱、躁擾不安，神昏譫語，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質深絳。衛氣營血辨證：

初起：衛分證中期：氣分證現時：營分證衛分證：惡寒，發熱，苔薄白，脈浮數。氣分證：發熱不惡寒，口煩渴，汗多，咳嗽痰黃稠，舌紅，脈數。營分證：心煩，譫語，身熱夜甚，舌紅降。治療方法：清肺化痰，透熱養營代表方藥：麻杏石甘湯合清營湯加減三焦辨證三焦辨證理論，起源于《內經》、《難經》，發展于溫病學派，完善于吳鞠通。

三焦與臟腑上焦主要包括在胸部的手太陰肺與手厥陰心包；中焦主要包括腹部的陽明胃、腸及太陰脾；下焦主要包括下腹部的足少陰腎及足厥陰肝。邪在上焦1．邪襲肺衛（衛分證）證候：發熱，微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數。病理：邪郁衛分，肺氣失宣。辨證要點：發熱，微惡風寒，咳嗽。邪在上焦２.邪熱壅肺（氣分證）證候：身熱，汗出，咳喘，口渴，苔黃，脈數。病理：邪熱壅肺，肺氣閉郁。辨證要點：身熱，咳喘，苔黃。

邪在上焦３.濕熱阻肺（氣分證）證候：惡寒發熱，身熱不揚，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩

病理：衛受濕遏，肺氣失宣

辨證要點：惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩

。邪在上焦

4.熱陷心包（營血分證）

證候：神昏，肢厥，語謇，舌絳等。

病理：熱陷心包，閉竅擾神

辨證要點：神昏、肢厥、舌絳

5.濕蒙心包（氣分證）證候：神志昏蒙，時清時昧，舌苔垢膩，病理：痰濕蒙竅，擾亂心神辨證要點：神志時清時昧，舌苔垢膩

邪在上焦(初期)

病變部位：手太陰肺及手厥陰心包

邪襲肺衛---溫邪犯肺，肺氣失宣手太陰肺邪熱壅肺---肺氣閉阻濕熱阻肺---濕熱、暑濕犯肺

邪陷心包邪熱內陷，包絡阻閉手厥陰心包濕蒙心包濕熱痰濁，蒙蔽包絡邪在中焦1.陽明熱熾

證候：身體壯熱，大汗，心煩，面赤，口渴引飲，脈洪大而數等。病理：邪熱入胃，里熱蒸迫辨證要點：壯熱，大汗，渴飲，苔黃燥，脈洪大。邪在中焦2.陽明熱結證候：日晡潮熱，大便秘結，或熱結旁流，腹部硬滿疼痛，舌苔黃、灰、黑而燥，脈沉實有力。病理：熱結腸腑辨證要點：潮熱，便秘，苔黃灰黑而燥，脈沉實有力。

邪在中焦

3.濕熱中阻證候：發熱持續不退，且不為汗衰，煩躁不安，脘腹痛滿，惡心欲嘔，舌苔黃膩或黃濁。病理：濕熱中阻，氣機郁滯辨證要點：身熱，脘痞，嘔惡，苔膩。

邪在中焦

4.濕熱積滯搏結腸腑證候：身熱，煩躁，汗出不解，嘔惡，脘腹脹滿疼痛，大便溏垢不爽，如敗醬，如藕泥，舌苔黃膩或黃濁，脈滑數等。病理：濕熱積結腸道，氣機不通辨證要點：身熱，腹痛，便溏垢，苔黃膩或黃濁邪在下焦

1.腎精耗損

證候：低熱持續不退，手足心熱甚于手足背，神憊萎頓，消瘦無力，口燥咽干，耳聾，舌絳不鮮干枯而萎，脈虛等。病理：邪在下焦，耗傷腎精辨證要點：手足心熱甚于手足背，口干咽燥，舌絳不鮮干枯而萎，脈虛。邪在下焦

2.虛風內動

證候：神倦，肢厥，耳聾，五心煩熱，心中譫譫大動，手指蠕動甚，或瘛疭，舌干絳而萎，脈虛。病理：肝腎虧損，虛風內動。辨證要點：手指蠕動或瘛疭，舌干絳萎，脈虛三焦證候的相互傳變吳鞠通說：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！薄吧辖共〔恢危瑒t傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！?/p>

順傳：溫邪始犯上焦手太陰肺，繼則傳至中焦陽明胃的過程。逆傳：溫