重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度

（試行）匹

1=1醫(yī)療核心制度是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基本制度，發(fā)揮著規(guī)范行為、提升質(zhì)量、保障安全、增強(qiáng)協(xié)作、重申自律和維權(quán)的作用，落實(shí)醫(yī)療核心制度是提升醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的重點(diǎn)，是降低醫(yī)匹

1=1一、首診負(fù)責(zé)制度（一）第一次接診的醫(yī)生或科室為首診醫(yī)生或首診科室，首診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的檢查、診斷、治療、急救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。（二）首診醫(yī)生一定詳盡咨詢病史，進(jìn)行全面的體格檢查、必需的輔助檢查和辦理，并認(rèn)真記錄病歷。（三）對(duì)診斷明確的患者應(yīng)當(dāng)踴躍治療或提出辦理建議；對(duì)診斷還沒(méi)有明確的患者應(yīng)當(dāng)在踴躍對(duì)癥治療的同時(shí)，實(shí)時(shí)請(qǐng)上司醫(yī)生或有關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診。（四）對(duì)緊急重癥患者，首診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)采納踴躍舉措實(shí)行急救，對(duì)非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)當(dāng)報(bào)告科主任及院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門(mén)，實(shí)時(shí)組織有關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。（五）對(duì)危重癥患者需要檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)陪伴或安排醫(yī)務(wù)人員陪伴。（六）對(duì)需要轉(zhuǎn)院患者，首診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)請(qǐng)示科主任或醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門(mén)或院領(lǐng)導(dǎo)，獲取贊同后再安排各項(xiàng)轉(zhuǎn)院事宜。（七）首診醫(yī)生下班前，應(yīng)當(dāng)將患者移交給接班醫(yī)生，把患者的病情及需要注意的事項(xiàng)交代清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。（八）首診醫(yī)生在辦理患者時(shí)，特別是緊急重癥患者時(shí)，有組織有關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何原由推委或拒絕。二、查房制度成立有效查房制度。設(shè)有住院床位的基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)推行三級(jí)查房制度，即經(jīng)管醫(yī)生查房制度、責(zé)任醫(yī)生查房制度、組長(zhǎng)醫(yī)生查房制度。（一）經(jīng)管醫(yī)生（住院醫(yī)生）查房制度經(jīng)管醫(yī)生對(duì)所管患者查房每天許多于2次，推行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，推行早晚系統(tǒng)查房。經(jīng)管醫(yī)生查房應(yīng)當(dāng)檢查所管患者的全面狀況，對(duì)緊急重癥患者和新住院患者及手術(shù)病人重點(diǎn)查房，并隨時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)病情變化實(shí)時(shí)辦理，必需時(shí)應(yīng)當(dāng)請(qǐng)上司醫(yī)生檢查患者。經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)每天核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況，賜予必需的暫時(shí)醫(yī)囑，咨詢、檢查患者飲食、睡眠及心理狀況，并主動(dòng)征采患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的建議和建議，實(shí)時(shí)改良服務(wù)質(zhì)量。經(jīng)管醫(yī)生每次查房后應(yīng)當(dāng)將患者的生命體征和陽(yáng)性體征及其變化，以及存心義的陰性體征和剖析辦理建議，記錄在病程記錄以內(nèi)。（二）責(zé)任醫(yī)生（主治醫(yī)師或從醫(yī)N10年的較高年資醫(yī)生或科主任）查房制度1.責(zé)任醫(yī)生查房每天許多于一次。查房一般在上午進(jìn)行，特別狀況暫時(shí)進(jìn)行責(zé)任醫(yī)生查房應(yīng)當(dāng)有經(jīng)管醫(yī)生、護(hù)士等有關(guān)人員參加。責(zé)任醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)新住院、緊急重、診斷未明及治療成效不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與議論。4.責(zé)任醫(yī)生查房前經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、有關(guān)檢查器材等。責(zé)任醫(yī)生查房時(shí)，經(jīng)管醫(yī)生要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、目前病情并提出需要解決的問(wèn)題。責(zé)任醫(yī)生在查房中應(yīng)當(dāng)認(rèn)真聽(tīng)取經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士的建議，聆聽(tīng)患者的陳說(shuō)，并認(rèn)真檢查病歷，核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況，評(píng)論治療成效，并依據(jù)病情變化實(shí)時(shí)調(diào)整診斷方案。（三）組長(zhǎng)醫(yī)生（主任（副主任）醫(yī)師或從醫(yī)N15年的高年資醫(yī)生或醫(yī)療業(yè)務(wù)院長(zhǎng)）查房制度組長(zhǎng)醫(yī)生查房每周1-2次，負(fù)責(zé)新住院、危重患者的診斷計(jì)劃的審察工作，解決疑難病例及問(wèn)題。組長(zhǎng)醫(yī)生決定重要手術(shù)及特別檢查治療。組長(zhǎng)醫(yī)生在查房中應(yīng)當(dāng)抽查醫(yī)囑、病歷質(zhì)量，聽(tīng)取有關(guān)醫(yī)生、護(hù)士對(duì)診斷護(hù)理的建議；組長(zhǎng)醫(yī)生決定患者能否能夠出院、轉(zhuǎn)院等。三、會(huì)診制度醫(yī)療會(huì)診包含：急會(huì)診、科間（專(zhuān)科）會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診、全院病歷評(píng)論。醫(yī)療會(huì)診目的要明確，會(huì)診建議應(yīng)當(dāng)包含明確的診斷、治療、進(jìn)一步檢查和察看等內(nèi)容。liii（一）急會(huì)診：急會(huì)診由經(jīng)管醫(yī)生提出，能夠電話或書(shū)面形式通知有關(guān)科室，有關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)當(dāng)在15分鐘內(nèi)到位。被邀科室醫(yī)生一定實(shí)時(shí)會(huì)診，不得拖故延遲。會(huì)診醫(yī)生在簽訂會(huì)診建議時(shí)應(yīng)當(dāng)注明時(shí)間，并詳細(xì)到分鐘。liii（二）科間（專(zhuān)科）會(huì)診：患者病情高出經(jīng)管醫(yī)生專(zhuān)業(yè)范圍，需要其余專(zhuān)業(yè)醫(yī)生輔助診斷者，應(yīng)當(dāng)行科間（專(zhuān)科）會(huì)診。科間（專(zhuān)科）會(huì)診由經(jīng)管醫(yī)生提出，填寫(xiě)會(huì)診單，明確會(huì)診目的和要求后送至被邀請(qǐng)醫(yī)生。被邀醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在場(chǎng)陪伴，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診建議。被邀醫(yī)生會(huì)診后要有明確的診治建議，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄單。會(huì)診記錄單應(yīng)當(dāng)保存在病案中，并送本院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門(mén)存檔。（三）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件、重要醫(yī)療糾葛或某些特別患者等應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由責(zé)任醫(yī)生申請(qǐng)，組長(zhǎng)醫(yī)生提出，會(huì)診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提早將會(huì)診病例的病情綱要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)的人員報(bào)本院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門(mén)，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診由院長(zhǎng)/分管院長(zhǎng)主持召開(kāi)，應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)一致明確診治建議。經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好會(huì)診記錄，將會(huì)診建議綱要記入病程記錄中，并經(jīng)參加會(huì)診醫(yī)生署名確認(rèn)。（四）院外會(huì)診：邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診須依照衛(wèi)生部《醫(yī)師出門(mén)會(huì)診管理暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（五）全院病例評(píng)論：選擇性地對(duì)全院急救、死亡、糾葛等典型病例進(jìn)行.回首性、借鑒性的總結(jié)、剖析和議論，由院長(zhǎng)厲管院長(zhǎng)主持，參加人員為本院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門(mén)和有關(guān)科室人員。四、急診會(huì)診制度如遇需要辦理的危重急診患者，首診醫(yī)務(wù)人員不得推委，應(yīng)當(dāng)踴躍采納急救舉措，同時(shí)見(jiàn)告相應(yīng)科室參加辦理，并作交接班記錄，書(shū)寫(xiě)急救記錄。緊迫狀況下，急診接診人員可先電話見(jiàn)告要求急會(huì)診，被邀科室在崗醫(yī)生須于15分鐘內(nèi)抵達(dá)會(huì)診科室；波及多科的危重患者和多發(fā)傷患者的急救，需實(shí)時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)診并報(bào)知院領(lǐng)導(dǎo)，有關(guān)科室要盡早趕到配合急救；針對(duì)緊急重患者和疑難病患者，需要時(shí)應(yīng)當(dāng)請(qǐng)上司醫(yī)院參加會(huì)診，賜予指導(dǎo)急救工作。會(huì)診時(shí)，急診接診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必需的臨床資料，并陪伴檢查、介紹病情，被邀醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診記錄。五、疑難病例議論制度ral（一）凡遇疑難病例、住院三天內(nèi)未確診、病情不穩(wěn)固、治療成效不好、住院時(shí)期不明原由的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)踴躍急救仍未離開(kāi)危險(xiǎn)者；住院時(shí)期有醫(yī)療事故爭(zhēng)議偏向以及其余需要議論的病例等均應(yīng)組織會(huì)診議論。ral（二）會(huì)診議論由科主任或醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)招集有關(guān)人員參加，若病情需要或因患者家眷懇求，也可邀請(qǐng)上司醫(yī)院專(zhuān)家參加。（三）舉行疑難危大病例議論前應(yīng)當(dāng)充分做好準(zhǔn)備工作。經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)采集議論病例資料，必需時(shí)提早將有關(guān)病例資料整理形成書(shū)面病情綱要，提交給議論會(huì)成員。（四）議論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)生簡(jiǎn)潔介紹病情及診斷經(jīng)過(guò)。責(zé)任醫(yī)生詳盡剖析病情變化及目前主要的診斷方案，提出本次議論的主要目的、重點(diǎn)的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問(wèn)題。參加議論的人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)該病例的病情進(jìn)行全面剖析，充散發(fā)布建議和建議，最后由招集人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確疾病診斷，確立下一步診斷方案。（五）經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)看作好書(shū)面記錄，并將議論結(jié)果記錄于疑難病例議論記錄本。記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含患者姓名、性別、年紀(jì)、住院號(hào)、議論日期、地址、招集人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、住院診斷、病情報(bào)告及議論目的、參加人員講話的重點(diǎn)內(nèi)容、議論建議、確立性或結(jié)論性建議等。疑難病例議論記錄本中記錄內(nèi)容要與病歷記錄符合，并經(jīng)責(zé)任醫(yī)生審察后交會(huì)議招集人署名確認(rèn)。經(jīng)管醫(yī)生須將確認(rèn)后的議論內(nèi)容與患者及家眷交流，并記錄于病程記錄中。六、緊急重患者急救制度（一）依照需重要急救治的緊急重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診斷規(guī)范，擬訂醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件應(yīng)急方案，并成立按期培訓(xùn)查核制度。（二）對(duì)緊急重癥患者應(yīng)當(dāng)踴躍進(jìn)行救治，由科主任或醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組liiJ織；遇緊迫狀況由經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生負(fù)責(zé)組織急救，但應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)通知院領(lǐng)導(dǎo)，院領(lǐng)導(dǎo)和組長(zhǎng)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)出席或指定人員組織救治；必需時(shí)懇求上司醫(yī)院差遣人員增援。liiJ（三）經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者病情合時(shí)與患者家眷（或跟從人員）進(jìn)行交流，口頭（急救時(shí)）或書(shū)面見(jiàn)告病危并署名。同時(shí)向科主任或組長(zhǎng)醫(yī)生或院領(lǐng).導(dǎo)報(bào)告。（四）在急救緊急重癥患者時(shí)，一定嚴(yán)格執(zhí)行急救規(guī)程和方案，保證急救工作實(shí)時(shí)、迅速。醫(yī)護(hù)人員要親密配合，口頭醫(yī)囑要求正確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)一定復(fù)述一遍。在急救過(guò)程中要作到邊急救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。未能實(shí)時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。（五）急救室應(yīng)制度完美，設(shè)備齊備，性能優(yōu)秀。急救用品一定推行“五定”，即定數(shù)目、定地址、定人員管理、按期消毒滅菌、按期檢查維修。七、手術(shù)分級(jí)管理制度我市基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)原則上僅展開(kāi)一級(jí)手術(shù)，有條件展開(kāi)二級(jí)手術(shù)的，需經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)審批贊同，非特別狀況下不得展開(kāi)三級(jí)及其以上手術(shù)。（一）手術(shù)醫(yī)生疏級(jí)管理：全部手術(shù)醫(yī)生均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)資格，且在合法的基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)執(zhí)業(yè)。依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)內(nèi)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)按獲得的衛(wèi)生技術(shù)資格及受聘職務(wù)時(shí)間長(zhǎng)短，擔(dān)當(dāng)相應(yīng)級(jí)別手術(shù)的術(shù)者。在較偏僻或貧窮地域，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量看管部門(mén)受權(quán)，報(bào)所屬區(qū)縣衛(wèi)生行政部門(mén)存案后，可適合降低手術(shù)術(shù)者的衛(wèi)生技術(shù)資格水平易受聘時(shí)間長(zhǎng)短。（二）基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理：l=JI'基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理是提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者合法權(quán)益的重要舉措，依據(jù)我市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)，聯(lián)合2012l=JI'SJ一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：只好展開(kāi)一級(jí)手術(shù)。不設(shè)床位的衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等，除為拯救患者生命而實(shí)行的急救性外科止血或小傷口處理及其余市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有明確規(guī)定的項(xiàng)目外，不得展開(kāi)手術(shù)。SJ中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：能夠展開(kāi)一級(jí)手術(shù)。設(shè)置有麻醉科，并擁有性能優(yōu)秀的急救急救設(shè)備的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），如展開(kāi)與其診斷科目相適應(yīng)的二級(jí)手術(shù)，一定具備展開(kāi)二級(jí)手術(shù)的人員、設(shè)備、設(shè)備等必需條件，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》衛(wèi)生行政主管部門(mén)提出申請(qǐng)，贊同存案后方可展開(kāi)。達(dá)到二級(jí)醫(yī)院規(guī)模（含區(qū)縣衛(wèi)生行政部門(mén)贊同的二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立單位）能夠展開(kāi)二級(jí)手術(shù)，并向區(qū)縣衛(wèi)生行政主管部門(mén)申請(qǐng)贊同，并報(bào)市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)存案后方可展開(kāi)。（三）手術(shù)審批權(quán)限：一級(jí)手術(shù)：原則上經(jīng)術(shù)前議論，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由副院長(zhǎng)審批，中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）由科主任審批；2二級(jí)手術(shù)：經(jīng)術(shù)前議論，科主任署名，分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)（或受權(quán)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)）審批；特別手術(shù)，經(jīng)術(shù)前議論和科主任署名后，由院長(zhǎng)（或受權(quán)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）審批；凡部下之一可視為特別手術(shù)：（1）手術(shù)可能致使毀容或致殘的；（2）同一患者并發(fā)癥需再次手術(shù)的；34567^^起*術(shù)展藁主丙/，red術(shù)能.歷一?^^亡^，、一匕，-->』?*r4-'vfHTX二，、Tl口n三9-術(shù)％

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波著史于應(yīng)?力亍三客二舌史且二FV一一一理管、級(jí)一WW情一由:疫再、手a-▲I—4491J4--14襄AA經(jīng)<耆bp羸機(jī),堪口-itir￡IL*10生中入衛(wèi)、膺蹬314nIn-麝湊雋果1化TTTIP死亡病例議論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和有關(guān)的其余科室人員參加，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)派人參加。死亡病例議論由經(jīng)管醫(yī)生報(bào)告病情、診治及急救經(jīng)過(guò)、死亡原由初步剖析及死亡初步診斷等；議論講話應(yīng)當(dāng)從低年資醫(yī)生到高年資醫(yī)生的次序進(jìn)行（倒序講話）。議論記錄應(yīng)當(dāng)詳盡記錄在死亡議論專(zhuān)用記錄本中，包含議論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、議論建議等。議論記錄應(yīng)當(dāng)由科主任署名確認(rèn)，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將形成一致的結(jié)論性建議綱要記入病歷中。十、核對(duì)制度核對(duì)制度要求在操作前、操作中、操作后進(jìn)行核對(duì)：一是任何診斷行為都要核對(duì)患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。二是使用藥品、器材或耗材還要核對(duì)品名、劑量或規(guī)格、數(shù)目、質(zhì)量狀況、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)、使用時(shí)間、使用方法及其濃度或數(shù)目。三是手術(shù)等有創(chuàng)診斷還要核對(duì)診斷部位（推行雙查雙簽或三查三簽制度）。四是輔助檢查還要核對(duì)檢查項(xiàng)目、檢查目的、注意事項(xiàng)落真相況和編號(hào)。五是在配血、取血和輸血等環(huán)節(jié)一定執(zhí)行雙查雙簽制度，核對(duì)有關(guān)內(nèi)容。六是醫(yī)療標(biāo)本辦理時(shí)還要核對(duì)標(biāo)本根源單位、編號(hào)、固定液、種類(lèi)、切片數(shù)目等。七是其余還需要核對(duì)的內(nèi)容。十一、值班及醫(yī)生交接班制度（一）病區(qū)應(yīng)當(dāng)安排值班人員鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）病區(qū)值班應(yīng)當(dāng)有一、二線值班人員。一線值班人員為經(jīng)管醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生，二線值班人員為責(zé)任醫(yī)生或科主任。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可安排三線值班人員，三線值班人員為組長(zhǎng)醫(yī)生或院領(lǐng)導(dǎo)。基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)可依據(jù)本單位實(shí)質(zhì)狀況安排獨(dú)自或聯(lián)合值班。輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生不得獨(dú)自值班。（二）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度接班醫(yī)生應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)接班，聽(tīng)取換班醫(yī)生對(duì)于值班狀況的介紹，接受換班醫(yī)生交辦的醫(yī)療工作，對(duì)緊急重癥患者以及新住院患者等重點(diǎn)患者，一定做到床旁交接班。換班醫(yī)生應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)換班記錄，將值班狀況及重點(diǎn)患者的病情和全部應(yīng)當(dāng)辦理事項(xiàng)，向接班醫(yī)生交代清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班署名，并注明天期和時(shí)間。每天各病區(qū)應(yīng)當(dāng)召開(kāi)晨會(huì)進(jìn)行集體換班，換班醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將重點(diǎn)患者狀況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向經(jīng)管醫(yī)生見(jiàn)告疑難重危患者狀況及尚待辦理的問(wèn)題。（三）病區(qū)推行24小時(shí)價(jià)班制si一線值班醫(yī)生夜間一定在值班室過(guò)夜，不得私自走動(dòng)工作崗位，碰到需要辦理的狀況時(shí)應(yīng)當(dāng)立刻前去診治。若有急診急救、會(huì)診等需要走開(kāi)病區(qū)時(shí)，一定向值班護(hù)士及上司醫(yī)生說(shuō)明去處及聯(lián)系方法。二、三線值班醫(yī)生可不住病房，但應(yīng)當(dāng)參加交接班，保持通信暢達(dá)，需要時(shí)保證實(shí)時(shí)抵達(dá)指定地點(diǎn)，確實(shí)執(zhí)行職責(zé)。si值班醫(yī)生負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)暫時(shí)性醫(yī)療工作和患者暫時(shí)狀況的辦理，并做好緊急重癥患者病情察看及醫(yī)療舉措的記錄。值班時(shí)期，值班醫(yī)生應(yīng)當(dāng)巡邏病房起碼三次（接班后、晚熄燈前、換班前），對(duì)重點(diǎn)患者應(yīng)當(dāng)隨時(shí)巡邏。一線值班人員在診斷活動(dòng)中碰到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)生，二線值班醫(yī)生應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)指導(dǎo)辦理。設(shè)有三線值班的，二線值班醫(yī)生不可以解決的困難，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)三線值班醫(yī)生指導(dǎo)辦理。未設(shè)三線值班的，或設(shè)有三線值班但三線值班仍舊不可以解決問(wèn)題時(shí)，以及需要其余科室共同辦理或需要院外會(huì)診及轉(zhuǎn)院的特別問(wèn)題時(shí)，應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)報(bào)告科主任和院總值班或醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門(mén)，院總值班或醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門(mén)依據(jù)需要報(bào)請(qǐng)分管領(lǐng)導(dǎo)解決辦理。遇有需要經(jīng)管醫(yī)生共同辦理的特別問(wèn)題時(shí)，經(jīng)管醫(yī)生一定踴躍配合。值班醫(yī)生原則上不得坐門(mén)診、做手術(shù)（急診手術(shù)除外）和走開(kāi)病房教課等，特別狀況確需走開(kāi)病房（如急診手術(shù)等），應(yīng)當(dāng)報(bào)告科主任贊同并安排備班醫(yī)生實(shí)時(shí)進(jìn)行辦理。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）新技術(shù)應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》等國(guó)家和我市有關(guān)規(guī)定辦理有關(guān)技術(shù)準(zhǔn)下手續(xù)后方可實(shí)行。基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)應(yīng)當(dāng)作立新技術(shù)管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)展開(kāi)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)進(jìn)行管理，成立新業(yè)務(wù)、新技術(shù)分類(lèi)管理和手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)格實(shí)行者的資質(zhì)審察。（二）實(shí)行者提出版面申請(qǐng)，填寫(xiě)《展開(kāi)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，供給理論依照和詳細(xì)實(shí)行細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)展望及對(duì)策，科室主任批閱并署名贊同后報(bào)送醫(yī)療管理部門(mén)。（三）醫(yī)療管理部門(mén)要實(shí)時(shí)組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出建議，報(bào)主管院長(zhǎng)贊同后方可展開(kāi)實(shí)行。'欄A（四）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)行須同患者簽訂相應(yīng)知情贊同書(shū)，并應(yīng)當(dāng)執(zhí)行相應(yīng)見(jiàn)告義務(wù)。'欄A（五）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)行過(guò)程由醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控，實(shí)時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)議論，解決實(shí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。（六）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)試用半年以上并達(dá)成必定的例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)療管理部門(mén)提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療管理部門(mén)召開(kāi)有關(guān)專(zhuān)家會(huì)議，議論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)能否在臨床全面展開(kāi)。（七）科室主任應(yīng)當(dāng)直接參加新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的展開(kāi)，并做好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)展開(kāi)的組織實(shí)行工作，親密關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)行中可能出現(xiàn)的各樣不測(cè)狀況，踴躍妥當(dāng)辦理，做好記錄。十三、病歷管理制度l=J■成立健全基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)。一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行“二級(jí)”病歷質(zhì)l=J■（一）病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：展開(kāi)“二級(jí)”病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)。一級(jí)質(zhì)控小組由科主任或責(zé)任醫(yī)生、病案室管理員、護(hù)理組組長(zhǎng)構(gòu)成。每周一次負(fù)責(zé)本醫(yī)療單元病歷質(zhì)量檢查。二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由衛(wèi)生院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或組長(zhǎng)醫(yī)生、醫(yī)師職稱以上的醫(yī)、護(hù)、技人員及病案室管理員等構(gòu)成或由衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)論小組人員構(gòu)成。負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)轉(zhuǎn)病歷、存檔病案等，每個(gè)月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量歸入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。同時(shí)進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評(píng)論和評(píng)論。中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：展開(kāi)“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)。一級(jí)質(zhì)控小組由醫(yī)療科主任、病案委員（主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師或組長(zhǎng)醫(yī)生）、科護(hù)士長(zhǎng)構(gòu)成。每周一次負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢查。二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室專(zhuān)職兼職管理員構(gòu)成或由中心衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)論小組人員構(gòu)成。負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)轉(zhuǎn)病歷、存檔病案等，每個(gè)月一次進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量歸入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的擁有執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)師職稱以上的醫(yī)、護(hù)、技人員等構(gòu)成。每季度進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評(píng)論和評(píng)論，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審察。（二）貫徹落實(shí)有關(guān)法律法例貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)生委病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定及市級(jí)的各項(xiàng)有關(guān)要求。對(duì)新分派、新調(diào)入醫(yī)生及深造醫(yī)生一定進(jìn)行有關(guān)病歷書(shū).寫(xiě)知識(shí)及技術(shù)的培訓(xùn)。（三）增強(qiáng)對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控病歷中的初次病程記錄、術(shù)前醫(yī)患交流、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要急救記錄、特別有創(chuàng)檢查、麻醉前講話、輸血前講話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)由本院經(jīng)管醫(yī)生書(shū)寫(xiě)或?qū)彶焓鹈Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)主刀醫(yī)生或第一助手書(shū)寫(xiě)，如為第一助手書(shū)寫(xiě)，須由主刀醫(yī)生審察署名。初次病程記錄平診患者經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)達(dá)成，急診患者應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)達(dá)成，因急救患者未能實(shí)時(shí)達(dá)成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。新住院患者，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)有責(zé)任醫(yī)生及組長(zhǎng)醫(yī)生查房記錄，一般患者每周應(yīng)當(dāng)有2次以上責(zé)任醫(yī)生及組長(zhǎng)醫(yī)生查房記錄，并加以署名注明。危重患者的病程記錄每天起碼1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，起碼2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)固患者起碼3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)固的慢性病患者，起碼5天記錄一次病程記錄。長(zhǎng)久住院患者，要進(jìn)行階段性病情小結(jié)（起碼每個(gè)月一次）。各樣化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單實(shí)時(shí)粘貼，禁止丟掉。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依照，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依照時(shí)，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)本院有關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診（醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查互認(rèn)者除外），寫(xiě)出版面會(huì)診建議，存于本院住院病歷中。（四）出院病歷歸檔出院病歷一般應(yīng)當(dāng)在3天內(nèi)歸檔，特別病歷（如死亡病歷）歸檔時(shí)間不超出1周，并實(shí)時(shí)報(bào)病案室登記存案。（五）增強(qiáng)病歷管理病歷不外借，防備破壞、