-.z.腰硬聯合麻醉在小兒外科手術中的應用*衛鋒黃文起**大學附屬第一醫院麻醉科1937年，Soresi等[1]第一次提出腰硬聯合麻醉（binedSpinalEpiduralAnaesthesiaCSE），并由Coates等[2]于1982年用一點法實施于臨床。隨著腰硬聯合穿刺器械的改進和腰硬聯合穿刺技術的提高，CSE獲得了越來越廣泛的臨床應用。尤其在小兒外科手術中，CSE憑其安全、有效、并發癥少的優勢日益受到重視。本文僅就CSE在此方面的應用作以綜述。1小兒椎管內解剖脊髓在胎兒期與椎管長度相同，出生時其末端通常終止于L3水平，少數會延伸至L4水平，隨后逐漸移向頭端，2歲時其末端即達成人的部位，近于L1水平，故穿刺點選擇在L3/L4或L4/L5間隙。小兒皮膚到硬膜外腔的距離存在很大差異，一中心對125位小兒進行研究后得出結論：該距離與體重的相關性很小（相關系數0.37），變化*圍由5mm至65mm[3]。另一中心為586位小兒行硬膜外置管，發現新生兒皮膚到硬膜外腔的平均距離為10mm，變化*圍4-15mm；年長兒該距離與年齡（相關系數0.7）和體重（相關系數0.8）有較好的相關性，但亦存在較大變異[4]。因此，當硬膜外針到達黃韌帶時就應行阻力消失試驗，以防穿破硬脊膜[5]。成人腰段硬膜外間隙的寬度約5-6mm，國外一學者的報導分別為7mm（均值）和8.9mm（均值）[6]；蛛網膜下腔的寬度約15mm。小兒這方面的資料暫缺乏。小兒硬膜外腔含脂肪組織、淋巴管和血管叢較豐富，腔內間隙小，脂肪組織疏松，有利于局麻藥的擴散，且小兒硬膜外腔脊神經細，鞘膜薄，故局麻藥中毒和全脊麻的危險性高于成人。嬰幼兒腦脊液的含量為4ml·kg-1，其中50%在蛛網膜下腔，而成人腦脊液含量僅為2ml·kg-1，且只有25%在蛛網膜下腔[7]。另外，小兒蛛網膜下腔血管豐富，腦脊液循環快。因而，局麻藥在腦脊液中的稀釋度嬰幼兒要大于成人，這可能是小兒腰麻維持時間短的一個重要因素。2CSE穿刺技術麻醉前先開放通暢的靜脈通道。穿刺點選擇L3/L4或L4/L5間隙。患兒取坐位或側臥位，操作過程中由助手幫助屈曲其腰部。由于小兒皮膚到硬膜外腔的距離很短且變異大，需避免穿破硬脊膜，當硬膜外針到達黃韌帶時就應行阻力消失試驗。多數醫生認為空氣阻力消失法應用于硬膜外穿刺的感覺優于使用生理鹽水[8]。該法穿破硬脊膜的幾率較小，并且當硬膜外針或導管有液體流出時不會混淆是否為穿破硬脊膜所致[8]。但是在成人，空氣阻力消失法會引起鎮痛不全、皮下氣腫、空氣栓塞、有癥狀的腰段神經根受壓等并發癥的發生。故大多數專家推薦優先采用生理鹽水阻力消失法。1mm·kg-1可作為6M-10Y小兒硬膜外穿刺進針深度的指導[9]。當進針深度＞1mm·kg-1而仍未到硬膜外腔時提示進針角度不對或進針點偏離了中線位置[5]，需及時調整進針方向。穿刺置管完成后應保持仰臥位，避免頭高足低位或頭低足高位。蛛網膜下腔用藥北美國家多選用tetracaine(amethocaine)，英國則多選用bupivacaine。重比重0.5%bupivacaine的推薦劑量：＜5kg小兒0.5mg·kg-1，5-15kg小兒0.4mg·kg-1，＞15kg小兒0.3mg·kg-1。小兒的麻醉阻滯平面不易測量，腰麻維持時間較成人短。2個中心的研究表明小兒單次腰麻的維持時間平均為71min[10]和84min[11]，故70-80min后需追加硬膜外用藥。目前國內尚未生產適合于小兒的腰硬聯合穿刺包，臨床上多把小號的硬膜外針（19G或20G）與質優的硬膜外導管（23G或24G）和腰穿針（27G或29G）聯合使用，可安全的用于嬰幼兒甚至新生兒。在進行小兒CSE穿刺過程中，操作應輕柔、準確，盡量爭取小兒的合作，避免不必要的損傷。3CSE的優勢全身麻醉是我國小兒常用的麻醉方法，中等以上手術多采用全麻。全麻有利于術中呼吸管理，安全性高，可控性好，術中止痛和肌松完善，主動性強。然而全身用藥不同程度加重了肝腎負擔或損害，致使麻醉恢復期延長，對中樞神經系統和全身各臟器生理擾亂大，術后并發癥多、管理被動，術后神經功能恢復不穩定，常有嗜睡、躁動、惡心、嘔吐，呼吸功能恢復差。全麻下新生兒易出現低血壓，尤其是存在低血容、呼吸功能不全、心血管系統發育不良的新生兒，亦可出現低體溫、低血糖、高血糖、肺不*或持續肺高壓。早產兒尤其是有呼吸系統疾病、神經肌肉疾患的小兒行氣管插管全麻后易發生呼吸及心血管系統并發癥。在滿足手術需求的前提下，采用鎮靜藥和有效且安全的部位麻醉，便可望避免以上全麻帶來的不良影響，如有研究認為對于一些高危的嬰兒采用腰麻可以減少術后低氧血癥的發生率[12]。眾所周知，腰麻只需小劑量的局麻藥就可滿足手術需要，具有起效快、肌松作用好、簡單易行等優點，但由于是單次給藥，因而不能滿足長時間手術的需要，不能提供術后鎮痛，并且腰穿后有出現術后頭痛的可能。在輔以鎮靜藥的基礎上進行硬膜外麻醉或骶麻也是一種安全、有效、并發癥相對全麻來說較小的方法，但是與腰麻相比由于硬膜外阻滯及骶麻局麻藥首次劑量較大，吸收入血后血漿中的濃度高，且小兒硬脊膜較薄，有滲入蛛網膜下腔的可能，這就增加了局麻藥中毒和阻滯*圍過廣的危險[13]。有研究報導如果骶麻阻滯平面要到T11，需要布比卡因的量為1ml·kg-1，而如果骶麻阻滯平面要到T8如進行疝修補術，需要布比卡因的量為1.4m·kg-1，這是一個很高的劑量，且不可能完全避免血管內注射，因而對于高危的嬰兒來說腰麻更加安全[14]。CSE能在腰麻效果消退后繼續用硬膜外導管進行麻醉，達到持續的麻醉狀態，為長時間手術提供良好的手術條件，而且可以保留硬膜外導管進行術后鎮痛[13]。CSE延續了兩者的優點，而避免了兩者的缺點，降低了麻醉失敗率[15]和并發癥的發生率，受到麻醉科醫生的歡迎，在小兒外科手術的麻醉中呈現出越來越明顯的優勢。4適應征和禁忌癥由于CSE具有以上優點，因而在小兒手術中可于鎮靜或全麻的輔助下充分發揮其優勢，且對各系統影響小，減少了阿片類藥物、揮發性麻醉藥物和氣管插管的應用。CSE適用于腹部及以下部位的手術，尤適于有呼吸系統疾病、神經肌肉疾患的小兒和早產兒。小兒臍部及以下部位的手術也可在輔以鎮靜藥的基礎上進行CSE。和硬膜外麻醉及腰麻一樣，并存中樞神經系統疾患、凝血功能障礙、穿刺部位感染、脊柱畸形、低血容、局麻藥過敏及外傷等為CSE的禁忌癥。5并發癥由于交感神經系統發育的相對不完善和血管阻力低而穩定，使得小兒在CES麻醉中較成人更易于保持相對穩定的血流動力學。尤其是5歲以下的小兒，在麻醉阻滯平面達T5～T3水平時，其血壓和心率變化均甚微。馮霞等[16]報道小兒CSE組血壓下降不比硬膜外麻醉組（EA組）顯著，相反EA組因追加藥物，血壓更易波動。麻醉中血流動力學穩定，僅7.4%的患兒需用藥物提升血壓，且處理后很快恢復。硬膜外穿刺針進入硬膜外腔的判斷常存在困難。穿破硬脊膜的發生率存在差異。一中心報道達10%以上[17]，但通常認為發生率低于該水平[8]。用空氣阻力消失法的發生率較使用生理鹽水低[8]。十歲以下小兒腰穿后頭痛的發生率很低[18]，陳信發等[19]通過對54例CES麻醉后的患兒的隨訪發現，術后頭痛的發生率為0。其原因可能與穿刺針的改進和小兒蛛網膜下腔血管豐富，腦脊液循環快有關。惡心和嘔吐易發生于年齡較大的小兒，除了與精神因素有關外，術中血壓下降和低氧血癥也會引起。有研究報道，術中面罩吸氧較未吸氧者，惡心、嘔吐的發生率明顯下降[20]。尿潴留在小兒CES麻醉后的發生率也明顯低于成人，極其少見[21]，這也與小兒腦脊液循環快，局麻藥易于排泄有關。其他并發癥：下肢麻木、無力，局麻藥誤入血管或蛛網膜下腔，硬膜外血腫和硬膜外間隙及蛛網膜下隙感染。硬膜外血腫是一少見但嚴重的并發癥，一回顧性分析報道其發生率為190000：1[22]。