妊娠期合并呼吸系統常見疾病的用藥選擇演示文稿當前1頁，總共74頁。（優選）妊娠期合并呼吸系統常見疾病的用藥選擇當前2頁，總共74頁。

一、背景介紹當前3頁，總共74頁。當前4頁，總共74頁。

背景知識復習當前5頁，總共74頁。當前6頁，總共74頁。當前7頁，總共74頁。當前8頁，總共74頁。當前9頁，總共74頁。當前10頁，總共74頁。（二）致畸的環境因素3.致畸性藥物反應停事件肽胺哌啶酮(治療妊娠嘔吐)殘肢畸形當前11頁，總共74頁。

當前12頁，總共74頁。（二）致畸的環境因素4.致畸性化學物質當前13頁，總共74頁。苯甲醇致兒童臀肌攣縮癥當前14頁，總共74頁。3、藥物性耳聾當前15頁，總共74頁。

二、妊娠期常見疾病用藥選擇當前16頁，總共74頁。前言1、臨床醫生的疑惑？2、患者的疑惑？3、藥師的疑惑？

當前17頁，總共74頁。引申出兩個問題：1、孕期患各種疾病需要藥物治療時亦不肯用藥，以致病情加重2、孕期患疾病需要藥物治療，藥物選擇不合理當前18頁，總共74頁。一些基本概念妊娠期的計算妊娠晚期動脈導管最危險的階段1-2周，3-4周，5-10周，11-28周，28周以后FDA分級復方制劑當前19頁，總共74頁。當前20頁，總共74頁。胎兒血液循環箭頭圖臍靜脈靜脈導管下腔靜脈右心房卵園孔左心房左心室主動脈弓頭,頸,上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導管肺肺靜脈降主動脈腹、盆部,下肢臍動脈胎盤返回當前21頁，總共74頁。臍靜脈靜脈導管下腔靜脈右心房卵園孔左心房左心室主動脈弓頭,頸,上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導管肺肺靜脈降主動脈臍動脈新生兒血液循環箭頭圖肝圓韌帶臍外側韌帶靜脈韌帶關閉腹、盆部,下肢動脈韌帶返回當前22頁，總共74頁。

藥物對妊娠的影響1.受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無”的影響，即自然流產或無影響。2.受精后3-8周是大多數器官分化，發育，形成的階段，最容易受藥物影響，發生嚴重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結構和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對胎兒的影響主要是表現為功能異常或出生后生存適應不良。當前23頁，總共74頁。人胚胎發育中的致畸敏感期不敏感期：受孕后2周內（末次月經的第14-28天）敏感期：受孕后3-8周（末次月經的第5-10周）。主要器官畸形的最危險時期均在此期，如腦在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心臟在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。低敏感期：受孕后9-38周（末次月經的第11-40周）。

當前24頁，總共74頁。人卵細胞受精到受精卵卵裂后植入的過程受精4-5天植入:受精11～12天完成著床:受精后6-8天當前25頁，總共74頁。1、FDA分類A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性當前26頁，總共74頁。

1、FDA分類C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多X.對人類致畸，危險性大于受益當前27頁，總共74頁。2、妊娠期合并細菌性肺炎

FDA分類抗微生物藥A.B.青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.氨基糖苷類四環素類X.奎寧乙硫異煙胺利巴韋林當前28頁，總共74頁。

特別提示：

（1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風險，充分權衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D類：避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案。注：參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》當前29頁，總共74頁。

哺乳期患者抗菌藥物的應用藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現不良反應哺乳期應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳乳汁中含量較高喹諾酮、四環素類、大環內酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑、異菸肼、乳汁含量較低青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類可待因（CYP2D6UMmetabolized）當前30頁，總共74頁。

3、妊娠期合并結核孕婦患有結核時(主要是肺結核),合理的治療不但對胎兒無害,且能防止胎兒受母體疾病的影響。孕婦在妊娠中后期確診患結核病后,應當積極治療,不應認為藥物對胎兒有影響而停藥,使結核病情得不到控制而擴展。妊娠早期發現結核,可行人工流產術;妊娠中、晚期發現結核病,引產并不比積極抗結核治療,直至足月分娩者預后好。中國實用婦科與產科雜志2008年6月第24卷第6期·當前31頁，總共74頁。3、妊娠期合并結核妊娠期抗結核治療應持更加積極的態度,治療的方法與非妊娠期相同。晚期妊娠合并結核,可在病情允許情況下,嚴密觀察,產后立即予以抗結核治療,并停止母乳喂養。少數患者分娩后易造成血行播散性結核病,因而分娩后應加強抗結核治療。當前32頁，總共74頁。

妊娠期結核的藥物選擇用藥原則根據藥敏實驗選用藥物,應當遵循的原則是既要有效,又要注意孕婦和胎兒的安全,避免給胎兒造成不利的影響。當前33頁，總共74頁。

迄今已明確肯定與胎兒畸形無關的抗結核藥有異煙肼、乙胺丁醇。異煙肼配伍乙胺丁醇抗結核治療,療程通常為6～12個月（胎兒血藥濃度約為母親血藥濃度的30%）當前34頁，總共74頁。禁用的藥物(1)利福霉素類(3個月以內孕婦禁用)(2)異煙胺類(3)氟喹諾酮類(4)氨基糖甙類(5)對氨水楊酸(6)垂體后葉素當前35頁，總共74頁。

[1]

LaiblVR,SheffieldJS.Tuberculosisinpregnancy[J].ClinPer2inatol,2005,32(3):739－747[2]謝惠安,陰國太,林善梓,等.現代結核病學[M].9版.北京:人民衛生出版社,2000:461－462[3]

EfferenLS.Tuberculosisandpregnancy[J].CurrOpinPulmMed,2007,13(3):205－211[4]

MillerKS,MillerJM.Tuberculosisinpregnancy:interactions,di2agnosis,andmanagement[J].ClinObstetGynecol,1996,32(3):132－139[5]

StarkeJR.Tuberculosis,anolddiseasebutanewthreattothe2mother,fetus,andneonate[J].ClinPerinatol,1997,24(1):107－127[6]

RileyL.Pneumoniaandtuberculosisinpregnancy[J].InfectDisClinNorthAm,1997,11(1):119－133[7]

KothariA,MahadevanN,GirlingJ.TuberculosisandpregnancyresultsofastudyinahighprevalenceareainLondon[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,2006,126(1):48－55當前36頁，總共74頁。

4、妊娠期合并哮喘主要參考：美國哮喘教育和預防項目(NAEPP)在JAllergyClinImmunol(2005,115∶34)公布的妊娠期間哮喘治療指南和February7,2008—TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists(ACOG)

：

GuidelinesIssuedforManagementofAsthmaDuringPregnancy

當前37頁，總共74頁。

概述

哮喘是妊娠期婦女較常見的合并癥。妊娠期合并哮喘的發生率約為1%，出現哮喘持續狀態約占0.2%。全球通行的妊娠期哮喘的治療原則如下：①正確評價產婦和胎兒的臨床狀況。②避免接觸誘發因素。③藥物治療。④健康教育。⑤心理支持。妊娠期應用藥物控制哮喘是十分必要的，在考慮妊娠期用藥可能對胎兒產生危害的同時，應當考慮哮喘本身對胎兒生長發育有著更為不利的影響。LiccardiG,CazzolaM.

Generalstrategyforthemanagementofbronchialasthmainpregnancy[J].RespirMed.2003;97(7):778-89.

NamazyJA,SchatzM.Treatmentofasthmaduringpregnancyandperinataloutcomes[J],CurrOpinAllergyClinImmunol.2005,5(3):229-33

當前38頁，總共74頁。

妊娠對哮喘發作的影響

目前認為,懷孕對哮喘的影響主要包括兩個方面:①機械性因素的影響:②懷孕后內分泌系統變化的影響孕激素、雌激素;黃體酮;列腺素F2a當前39頁，總共74頁。

哮喘對妊娠的影響

輕微的以及控制良好的妊娠合并哮喘可以得到好的妊娠結局嚴重的以及控制不好的妊娠可以導致嚴重的并發癥。比如，剖宮產、先兆子癇、生長發育延遲、早產、產后出血以及其他圍產期并發癥，并且可以增加母親的發病率和死亡率。當前40頁，總共74頁。

治療原則藥物治療的首要目的是使患者保持無癥狀，并使患者在整個妊娠期保持正常的肺功能

①懷孕期間哮喘發作加劇比不服用哮喘藥物后果更嚴重。②臨床上對于哮喘的評價包括主觀評價和肺功能的評價。

③懷孕期間治療哮喘的主要目標是避免胎兒缺氧。當前41頁，總共74頁。治療原則④階段治療的方法是根據哮喘的嚴重程度的增加治療藥物的劑量。⑤孕期的持續哮喘發作，一線治療方法是吸入皮質激素。⑥布地奈德是首選的吸入型皮質激素。⑦吸入沙丁胺醇是緩解治療的方法。當前42頁，總共74頁。

具體用藥

腎上腺糖皮質激素

潑尼松FDA劃分為C類，是目前臨床上應用最廣泛的激素制劑。由于胎盤內存在11-β脫氫酶，大部分潑尼松在胎盤內被滅活，對胎兒少有影響。孕期每日服用潑尼松等于或小于10mg，是一個較為通用的安全劑量。當前43頁，總共74頁。

地塞米松

FDA劃分為C類，目前尚無關于應用地塞米松致胎兒畸形的報道。因為11-β脫氫酶對地塞米松的滅活作用很弱，故地塞米松被廣泛應用于孕周不足34周的早產兒，有明顯的促胎肺成熟的作用。當前44頁，總共74頁。

倍氯米松

FDA劃分為C類。本品為鹵化皮質激素，經霧化吸入或鼻腔內噴霧用于治療慢性支氣管哮喘和各類鼻炎。動物實驗發現本品有致畸作用。但在人類，并未觀察到對胎兒有致畸作用。當前45頁，總共74頁。

曲安奈德FDA劃分為C類。曲安奈德是人工合成的皮質類固醇，具有強力的抗炎作用。動物實驗證實，小鼠和大鼠應用曲安奈德可引起胎仔腭裂。對靈長類動物則可發現胎仔中樞神經系統的畸形和宮內發育遲緩。妊娠期婦女應用曲安奈德對胎兒安全性的資料很不充分。個案報道可致胎兒嚴重對稱性宮內發育遲緩，長期應用曲安奈德的不良反應較多，故宜慎用。當前46頁，總共74頁。

布地奈德

布地奈德是目前FDA批準的唯一一個B級的吸入型皮質激素

吸入劑、噴霧劑、聯合制劑

（普米克都保）（信必可）當前47頁，總共74頁。

目前尚無確切證據表明早期使用激素對胎兒有致畸作用。但孕婦不宜長期、大劑量應用激素，否則可導致過期妊娠、宮內發育遲緩，甚至宮內死胎，還可增加母嬰感染的機會。各種糖皮質激素特點匯總（醫學論壇報20080828）當前48頁，總共74頁。

藥物等效劑量(mg)相當抗炎作用受體親和力與白蛋白的親和力血漿半衰期﹝分﹞生物半衰期﹝小時HPA抑制時間﹝天﹞鹽皮質激素作用對糖代謝影響對蛋白質代謝影響對神經系統影響氫化可的松201.0100100908～121.25～1.502+++﹣﹣潑尼龍54.05686018～361.25～1.501++﹣﹣潑尼松龍54.02206120018～361.25～1.501++﹣﹣甲強龍45.011907418018～361.25～1.500+++曲安西龍45.0190

–30012～362.250+++++++++倍他米松0.7525540﹥10020036～723.250+++++++++地塞米松0.7525710﹥100﹥30036～722.750+++++++++當前49頁，總共74頁。

腎上腺素受體激動劑

選擇性作用于β2受體，具有直接擴張支氣管平滑肌，增加纖毛運動，降低血管通透性，抑制肥大細胞及嗜堿性細胞釋放過敏性介質的作用，為治療支氣管哮喘急性發作的一線藥物。短效β2受體激動劑適用于所有類型的孕期哮喘。給藥途徑包括吸入、口服。常用藥物為沙丁胺醇、特布他林等。當前50頁，總共74頁。

沙丁胺醇

FDA劃分為C類。主要用于治療支氣管哮喘，在產科臨床有用于治療早產。沙丁胺醇能通過胎盤，動物實驗表明：小鼠應用本品，胎仔腭裂的發生率增高，與劑量成正相關。孕婦應用本品可引起母嬰發生心動過速，以及出現一過性高血糖。由于沙丁胺醇可抑制子宮收縮，誘發產后出血，故分娩時應避免使用。當前51頁，總共74頁。

特布他林FDA劃分為C類。本品最早用于治療哮喘，現亦用治療早產。特布他林能迅速通過胎盤，臍血中的藥物濃度平均為母血中的36%。動物實驗和早期孕婦使用均未發現本品有致畸作用。口服制劑劑量較大，可能引起孕婦心動過速、產后出血等。但以吸入方式治療用藥劑量少，直接作用于呼吸道，全身的不良反應較少。當前52頁，總共74頁。

茶堿類藥物

適度舒張支氣管，并能改善膈肌功能，預防呼吸肌疲勞，以及改善支氣管纖毛運動。臨床常用的藥物有茶堿、氨茶堿和二羥丙茶堿。但療效不如β腎上腺能激動劑及激素吸入的效果理想。可睡前給藥，有助于減少夜間哮喘的發作。當前53頁，總共74頁。

氨茶堿

FDA劃分為C類。動物實驗證明，孕鼠大劑量靜脈注射本品可引起胎仔爪趾畸形，但一般認為在治療劑量范圍內不會導致胎兒發生嚴重不良反應。

劑量過大，在分娩前6小時內應用本品可引起新生兒煩躁不安和心動過速，嚴重者可發生嘔吐及角弓反張。分娩期靜脈注射本品可引起子宮收縮乏力，應予注意。當前54頁，總共74頁。

多索茶堿

FDA劃分為C類。其作用和用途與氨茶堿相似，可供口服、肌內注射和靜脈注射。據國外監測資料，孕婦早期應用本品，結果顯示其新生兒心血管畸形的發生率稍高，不排除與母親所患疾病相關。

妊娠期婦女慎用,哺乳期婦女禁用（安賽瑪說明書）。

當前55頁，總共74頁。

色苷酸鈉是一種非皮質激素類抗炎制劑，FDA劃分為B類。它不能直接舒張支氣管平滑肌，但對接觸各種變應原引起的即發和遲發性哮喘反應，皆有抑制作用。

其主要機制可能是抑制肥大細胞釋放介質，一般用于慢性哮喘患者。在分娩前或接觸過敏原前作為預防哮喘發作效果較好。動物實驗未發現本品有致畸作用，孕婦應用本品對胎兒亦安全。當前56頁，總共74頁。

M膽堿受體拮抗劑

M膽堿受體拮抗劑可抑制因理化因子激惹氣道膽堿能神經末梢而引起的哮喘發作，也適用于因精神緊張、分娩勞累激惹迷走神經而引起的哮喘發作。常用制劑為阿托品或異丙托溴銨的氣霧劑。當前57頁，總共74頁。

阿托品

FDA劃分為C類，產科臨床主要用于手術的麻醉前給藥和對胎兒進行應激試驗。霧化吸入可通過抑制胎兒的迷走神經，在12-15分鐘內使胎心率增加10-35次/分。在人類，未發現本品有致畸作用。

可用于妊娠期痙攣性疼痛當前58頁，總共74頁。

異丙托溴銨

FDA劃分為B類，對支氣管平滑肌有較高的選擇性舒張作用，不良反應比阿托品少，故更安全、有效。動物實驗與人類，未見本品明顯致畸的報道。當前59頁，總共74頁。

硫酸鎂FDA劃分為A類，對β2腎上腺受體激動劑治療無效的中度和重度哮喘發作可予靜脈滴注硫酸鎂。為目前防治子癇的首選藥。孕婦靜脈注射硫酸鎂，臍血中鎂離子的濃度與母血中相仿。胎兒高鎂血癥可使胎兒心率減慢、生物物理評分異常。

新生兒若存在高鎂血癥，可出現呼