透析充分性專題知識講座1945年9月，荷蘭學者Kolff用血透成功地救治了第一例急性腎衰患者1960年3月，美國學者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘺技術，用血透治療第一例慢性腎衰患者1966年，Brescia-Cimeno建立了A-V內瘺,進入了門診普及維持性透析的時代2透析充分性專題知識講座1985年，Gotch和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)結果,證實中期發病率和死亡率與尿素清除分數Kt/V相關1996年，開展了透析效果和實踐方式的研究(TheDialysisOutcomesandPracticePatternsstudy,DOPPS)3透析充分性專題知識講座血液透析方式血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）CRRT4透析充分性專題知識講座血管通路長期通路內瘺：撓動脈和皮靜脈吻合人工血管臨時通路深靜脈穿刺直接穿刺5透析充分性專題知識講座6透析充分性專題知識講座7透析充分性專題知識講座8透析充分性專題知識講座透析時間：首次透析2小時 維持透析3次/周，4~5小時/次血流量：首次100~150ml/min維持200~300ml/min透析液流量：500ml/min抗凝：普通肝素：常規劑量、小劑量低分子肝素無肝素透析9透析充分性專題知識講座血液透析液的組成鈉137~144鉀0~3鈣1.25~2鎂0.25~0.75氯98~112碳酸27~35糖0~5.510透析充分性專題知識講座血液透析充分性11透析充分性專題知識講座血透充分性定義與透析相關的發病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或充分透析。12透析充分性專題知識講座充分透析(adequatedialysis)早期定義：維持生命的最小劑量透析現在定義：恰當透析(optimaldialysis)

13透析充分性專題知識講座血透充分性的標準1.病人自我感覺良好2.適當的肌肉組織(肌酐產生率至少125μmol/kg/d)3.血壓得到良好控制4.沒有明顯的液體負荷5.輕微酸中毒，高血鉀或高磷血癥6.血清白蛋白≥35g/L7.血色素Hct>25%8.輕微腎性骨病9.周圍神經傳導速度和腦電圖正常10.Kt/V≥1.3,nPCR>1.1g/kg/d14透析充分性專題知識講座評價血透充分性的指標臨床評價客觀檢查體重、血壓、實驗室檢查測定溶質清除的量測定小分子清除測定血透量的指標多少量合理？15透析充分性專題知識講座Urea毒性低分子量小：60-dalton水溶性，廣泛分布于全身水中透析可清除作為其它尿毒癥毒素的代表，測定透析充分性！16透析充分性專題知識講座尿素減低率(URR)透前BUN－透后BUN

URR=

透前BUN缺點： 營養狀態×

17透析充分性專題知識講座尿素清除指數Kt/VK:透析器對尿素的清除率(ml/min)t:透析時間(min)V:尿素分布容積(相當于全身水量，ml)18透析充分性專題知識講座DaugirdasII公式Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/Wln：自然對數R：透后BUN/透前BUNt：透析時間(小時)UF：超濾量(升)W：患者透后體重(kg)19透析充分性專題知識講座蛋白分解率PCR=5420×（透前BUN-上次透后BUN）/Ti+透析間期總尿量/Ti+0.17

Ti:兩次透析間期時間，minnPCR=PCR/標準體重20透析充分性專題知識講座蛋白分解率NPCR>1.1g/Kg.dNPCR<0.8g/Kg.d—營養不良21透析充分性專題知識講座NKF-DOQI推薦標準Kt/V>=1.2

URR>=65%22透析充分性專題知識講座血液透析方式的選擇和

透析充分性23透析充分性專題知識講座透析充分標準KT/V3.0/周URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN>70%CCR>50L/周/1.73m2營養狀況良好：ALB>3.5g/dl

nPCR>1.1g/Kg.d臨床評估：達至干體重；患者感覺良好長期透析并發癥少24透析充分性專題知識講座制定透析劑量尿素減低率(ureareductionratio,URR)Kt/V25透析充分性專題知識講座影響血透充分性的因素1.血管通路及重復循環2.透析膜面積，溶質清除率及生物相容性3.透析器復用4.殘余腎功能5.血流量6.透析液流量7.治療時間8.治療頻率26透析充分性專題知識講座影響Kt/V值的判定透后BUN的取樣27透析充分性專題知識講座透后BUN反跳血管通路再循環心肺再循環28透析充分性專題知識講座血管通路再循環透析凈化的血液逆向流向透析器的動脈端可發生于動靜脈內瘺或中心靜脈置管發生于透后數秒，占透后BUN反跳的50%以上血透停止，入口再循環即停止（20秒）29透析充分性專題知識講座血管通路再循環常見于泵速>動脈血流速，內瘺血流不足吻合口下游靜脈狹窄，血流回流受阻動靜脈穿刺點距離：>10cm透析管路的反向使用30透析充分性專題知識講座

31透析充分性專題知識講座校正方法動-靜脈內瘺：泵速降至50-100ml/min，維持1~2分鐘后取血動脈端取樣中心靜脈置管：泵速降至50-100ml/min，20秒后取血32透析充分性專題知識講座減少重復循環的措施1.保持動脈針與靜脈針之間的適當距離2.定期檢查A-V瘺，及時糾正狹窄，手術，放射學干預(60%)3.使用經皮頸內靜脈導管，防止動靜脈通路接反33透析充分性專題知識講座心肺再循環發生于透后2-3分鐘指通過靜脈端回心血的一小部分，經過心肺循環和動脈系統后，直接進入濾器，而未經過含尿素豐富的組織。當使用深靜脈插管時，不存在。占透后BUN反跳的15%。34透析充分性專題知識講座影響透析充分的一些因素透析處方不充分，發生于V過大的患者體重>81kg血管通路有問題血流量低，瘺的再循環治療時間縮短患者依從性差凝血復用35透析充分性專題知識講座如何達到透析充分使用大面積透析器或高效透析器增加透析時間或透析次數增加透析血流量處量不佳的內瘺防止透析中低血壓的發生36透析充分性專題知識講座透析膜對透析充分性的影響1.膜面積(1.5~2.0m2)2.膜對溶質的清除率3.透析膜的生物相容性透析膜誘導的細胞因子釋放透析液誘導的細胞因子釋放37透析充分性專題知識講座影響血透充分性的其他因素1.殘余腎功能2.血流量(ml/min)=體重(kg)×43.透析液流量500~800ml/min4.透析時間4~6小時/透析5.透析頻率2~3次/周38透析充分性專題知識講座透析充分-----預后Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7%URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%39透析充分性專題知識講座血液透析中的低血壓發生率20~30%40透析充分性專題知識講座低血壓原因血容量迅速下降干體重設置不當，脫水過多超濾率過快使用低鈉透析液41透析充分性專題知識講座血管反應性變化透析液溫度：37~38℃透析液鈣濃度下降透析過程中進食自主神經病變血管活性物質的使用心臟病變42透析充分性專題知識講座低血壓的預防確定理想的干體重超濾量要適當，控制透析間期體重增長避免使用低鈉透析液及低鈣透析液透析前停服一次降壓藥與進食有關者避免進食低溫透析：35℃改為HF或HDF可調鈉透析43透析充分性專題知識講座低血壓的治療讓患者平臥降低血流量跨膜壓200mlNS快速輸入DM患者警惕低血糖問題若血壓無反應，停止透析44透析充分性專題知識講座腎性貧血的治療(1960~1990)1.依賴輸血或紅細胞懸液Hct15%~25%，鐵負荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高2.雄激素提高Hct大約5%，很少達正常水平3.Dr.Lin(1983)和Dr.Jacobs(1985)分別克隆成功人EPO基因45透析充分性專題知識講座腎性貧血的治療(1960~1990)4.1985年2月12日rhEPO首次治療第一例病人5.1987~1988年，AmgenⅢ期臨床試驗，1988年Bommer報道生血素治療腎性貧血療效6.1989年1月6日，FDA批準Epoetinalfa治療腎性貧血，繼腎移植后，臨床腎臟病學治療的又一新突破46透析充分性專題知識講座腎性貧血的治療(1990~至今)1.糾正腎性貧血的目標值，Hct30%→≥36%2.劑量依賴性，但存在個體差異3.給藥途徑：SC比IV好4.給藥次數：IV3/w，SC1~2/w有效后減少用量或次數，但不停藥停藥后，Hct下降更快(內源性EPO受抑)47透析充分性專題知識講座5.對EPO反應差的原因缺鐵：絕對鐵缺乏和功能性缺鐵(主要原 因)口服補鐵往往無效，需靜脈補鐵感染：EPO低反應的主要原因，最難處理腎性貧血的治療(1990~至今)48透析充分性專題知識講座營養不良的分類蛋白質1,25(OH)2D3能量鐵維生素B肉毒堿葉酸鋅和其他微量元素蛋白質和/或能量營養不良(proteinand/orenergymalnutrition,PEM)在維持性透析病人中的發生率為25%~75%，平均40%。49透析充分性專題知識講座血透病人攝入不足的原因尿毒癥毒素(透析不充分)不可口食物或飲食不足社會心理和社會經濟因素伴發疾病

胃腸道心血管感染-炎癥血透相關性(心血管不穩定、疲勞)藥物51透析充分性專題知識講座調節血透病人食欲的因子刺激因子神經肽Y(下丘腦)食欲素A和B(下丘腦)糖皮質激素(腎上腺)抑制因子瘦素(脂肪組織)胰島素(胰腺)飽脹因子(膽囊收縮素，胰高血糖素)氨基酸失衡一氧化氮合成酶抑制劑炎癥性細胞因子中分子52透析充分性專題知識講座增加血透病人食物攝入的方法增加透析量糾正貧血診斷和治療合并癥社會心理和經濟支持營養干預食欲刺激劑激素及生長因子53透析充分性專題知識講座補充營養的方法勸告病人多進食無效補充無效強迫腸道營養無效預計腸道營養失敗NG或PEGNJ或PEJIDPN，IPN或TPN54透析充分性專題知識講座建議的飲食攝入量維持性血透CAPD或CCPD蛋白1.0~1.2g/kg/d1.2~1.5g/kg/d50%高生物學50%高生物學價值的蛋白價值的蛋白能量(kcal/kg/d)3535>60歲30kcal脂肪(占總能量%)30~4030~40多不飽和/飽和脂肪酸1.0:1.01.0:1.0碳水化合物補充剩余的熱量總纖維攝入(g/d)20~2520~2555透析充分性專題知識講座與透析患者生活質量相關的因素適時透析充分透析與殘腎功能的保護減少并發癥心理健康患者選擇與教育56透析充分性專題知識講座透析開始的臨床準則慢性腎衰的早期轉診Scr>200μmol/L腎功能的準確測定Ccr<30ml/min的處理每三月進行腎功能評估以SGA或NPNA評估患者營養狀態透析開始

GFR<6ml/min,應透析

GFR<12ml/min伴尿毒癥癥狀或營養不良,應透析GFR<12ml/min不伴尿毒癥癥狀或營養不良,加強隨訪