關于胰島素的分類及使用技巧第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五主要內容糖尿病的病理生理特點胰島素的分類胰島素的使用技巧

——胰島素的起始治療

——胰島素的強化治療

——低血糖的預防與處理第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素分泌與血糖的關系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五餐后高血糖加速細胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細胞功能(%)診斷后年數UKPDS第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病發病機理：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低減血糖代謝受損

正常糖代謝

2型糖尿病的發生（經瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：LeslieRDG等，于1997年編著的《糖尿病發病的分子機制》一書的第22章，131~156頁。）第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病高血糖的治療流程HbA1cOADs+基礎胰島素治療或預混胰島素OAD聯合治療OAD+上調胰島素劑量OAD+基礎胰島素+主餐時胰島素治療7%生活方式干預單種OAD治療HbA1c達標.胰島素補充治療胰島素替代治療第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素治療的適應癥經生活方式干預和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者2型糖尿病合并急性并發癥、嚴重的慢性并發癥對難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五種類起效時間達峰時間持續時間餐時胰島素短效0.5-1h2-3h6-8h超短效15-30min30-90min4-6h基礎胰島素中效(NPH)2-4h6-10h14-18h

長效(來得時)2－4h

無峰值24h胰島素的分類

第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五人胰島素通用名商品名類別成份公司普通胰島素諾和靈R短效正規胰島素諾和優泌林R禮來甘舒霖R通化東寶中性魚精蛋白鋅胰島素（或：低精蛋白鋅胰島素；NPH）諾和靈N中效NPH諾和優泌林N禮來甘舒霖N通化東寶中性可溶性人胰島素－低精蛋白鋅人胰島素諾和靈30R諾和靈50R預混70%NPH+30%正規胰島素50%NPH+50%正規胰島素諾和優泌林70/3070%NPH+30%正規胰島素禮來甘舒霖30R甘舒霖50R70%NPH+30%正規胰島素50%NPH+50%正規胰島素通化東寶胰島素的分類第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五人胰島素類似物通用名商品名類別成份公司賴脯胰島素優泌樂速效賴脯胰島素禮來門冬胰島素諾和銳門冬胰島素諾和甘精胰島素來得時長效甘精胰島素賽諾菲長秀霖甘李雙時相門冬胰島素諾和銳30預混70%精蛋白門冬胰島素+30%可溶性門冬胰島素諾和精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液優泌樂75/25優泌樂50/5075%精蛋白鋅賴脯胰島素+25%賴脯胰島素50%精蛋白鋅賴脯胰島素+50%賴脯胰島素禮來胰島素的分類

第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五人胰島素和人胰島素類似物的區別臨床試驗證明：胰島素類似物與人胰島素相比，控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發生的危險性方面，胰島素類似物優于人胰島素。第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素的使用技巧---胰島素的起始治療第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素的起始治療適用人群T1DM患者在發病時就需要胰島素治療，而且需要終生胰島素替代治療維持生命。與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，把胰島素作為一線治療藥物。T2DM患者經過較大劑量多種口服藥聯合治療后HbA1c仍>7.0%時，就可考慮啟動胰島素治療。在糖尿病病程中（包括新診斷的T2DM患者），出現無明顯誘因的體重下降是，應該盡早使用胰島素治療。第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素起始治療-基礎胰島素

BL S

HS B

NPH

夜間MEALS口服藥早中晚第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素起始治療-基礎胰島素夜間

BL S HS B

MEALS甘精胰島素口服藥早中晚第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素起始治療-基礎胰島素口服降糖藥為基礎，聯合胰島素★一般睡前注射中效或長效胰島素，起始劑量為0.2U/kg體重。根據患者FPG調整胰島素用量，通常3-5天調整一次，每次調1-4個單位直至FPG達標。★FPG↓滿意后，聯合口服降糖藥，改善餐后血糖。★僅使用基礎胰島素時，不必停用胰島素促泌劑。第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五空腹血糖在糖尿病治療中的重要性

空腹血糖可以預測餐后血糖的升幅 降低空腹高血糖－有效降低整體24小時血糖譜

A1C越高，空腹血糖占整體血糖的比重越大

空腹血糖是推動治療達標A1C<7%的核心

空腹血糖正常化是個體化治療的先決條件第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.GallowayJAetal,HormMetabRes.1994,26(12):591-8PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.SkylerJSetal.Mosby1998:108-116時間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)2型糖尿病患者（未治療）正常進餐進餐進餐20151050血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”2型糖尿病患者（來得時治療后）降低空腹血糖－有效降低24小時整體血糖即使餐后血糖相對于基礎血糖的升高值不變，但其絕對值隨著基礎血糖的下降而下降。來得時降低空腹血糖,進而降餐后血糖空腹血糖在糖尿病治療中的重要性第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五黎明現象和蘇木杰現象空腹高血糖的原因第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五降低空腹血糖的措施避免低血糖反應，增加夜間藥物的作用，

減少晚餐中過多的脂肪攝入基礎胰島素是很好的選擇。理想的基礎胰島素具有以下特點：平穩、無峰值，持續作用24h能模擬生理性基礎胰島素分泌有效控制空腹血糖，低血糖風險少第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五聯合胰島素治療--2型糖尿病治療指南繼續使用口服降糖藥物晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2units/kg監測血糖3日后調整劑量，每次調整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個體化)第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五來得時?（甘精胰島素）的分子結構1.Lantus?(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.取代延伸A鏈B鏈115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B鏈的C端加了兩個精氨酸因此稱為“甘精胰島素”第一個真正的基礎胰島素第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五來得時獨特分子結構的意義分子結構的改變使來得時的等電點趨向中性。在微酸的環境成溶液狀態－澄清溶液在Ph中性環境形成細微顆粒，顆粒緩慢溶解、釋放分子結構的改變增加了胰島素六聚體的穩定性，六聚體分解為二聚體和單體的時間延長.注射一次能真正作用24小時第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五來得時緩慢釋放的機制澄清溶液(pH4.0)注射入皮下皮下(pH7.4)注射后形成細微顆粒析出

細微顆粒緩慢溶解、釋放六聚體緩慢逐漸分解為單體

作用時間持久達24小時ClearSolutionpH4pH7.4PrecipitationDissolutionCapillaryMembraneInsulininBloodHexamersDimersMonomers10-3M10-5M10-8M第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五更好的模擬生理基礎胰島素分泌，真正作用24小時，平穩無峰的基礎胰島素類似物MauroLepore,etal.Diabetes.2000;49:2142-2148.FrancescaPorcellati,etal.DiabetesCare.2007;30:2447-2452.在20名1型糖尿病患者中進行的隨機、雙盲交叉研究，通過24小時正葡萄糖鉗夾試驗，比較甘精胰島素或NPH的PK/PD來得時?更符合指南推薦的理想基礎胰島素在24名1型糖尿病患者中進行的隨機、雙盲、交叉研究，患者分別接受甘精胰島素或地特胰島素治療兩周后，進行24小時正葡萄糖鉗夾試驗比較兩者的PK/PD。第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五來得時?的適應癥適應癥

需要胰島素治療的糖尿病（包括1型和2型）使用方案推薦1型糖尿病來得時?與餐時胰島素合用2型糖尿病單用來得時?來得時?與口服藥物合用來得時?與餐時胰島素合用第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五Lantus?(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.來得時?簡單的起始方案原先口服降糖藥原先NPHQd原先NPHBid預混胰島素起始劑量10IU或0.2IU/kg起始劑量同原先使用NPH起始劑量為原NPH總量的70%-80%按其中NPH劑量及注射次數計算第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五來得時?簡單的劑量調整方案

（123方案）起始劑量3天＋2U3天3天3天3天＋2U＋2U＋2U＋2UA1C<7%首先鎖定空腹血糖目標：FBG<100mg/dl（5.6mmol/L）Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare24No.4,2001FBG到100mg/dl（5.6mmol/L）

每次增加2個單位每3天一次如果連續3天FBG>100mg/dl,劑量增加2U時間劑量(U/天)*如果連續3天FBG>180mg/dl,劑量增加4U第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素起始治療-預混胰島素(1)早中晚夜間

BL SHS B

MEALS30R30R30R:優泌林70/30,諾和靈30R第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素起始治療-預混胰島素(2)

BL

SHS B

MEALS早中晚夜間類似物混合劑型類似物混合劑型類似物混合劑型:優泌樂25,諾和銳30第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五020406061014182226hrs胰島素劑量和進餐時間38U10U生理性胰島素分泌Insulinconc.(mU/L)NPHbasalTotalpremixinsulin復雜、不符合生理模式的治療方案！餐后高血糖兩餐間低血糖預混胰島素作用曲線‘夜間低血糖’第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素的補充治療-預混胰島素

使用方法

?起始劑量為0.4-0.6U/kg體重/日，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，根據血糖水平每次調整的劑量為1-4個單位，直至血糖達標。?1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素2-3次/天注射。第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素的使用技巧---胰島素的強化治療第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素的強化治療多次皮下注射

基礎+餐時胰島素

每日三次預混胰島素類似物持續皮下輸注（CSII）

胰島素泵第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素的強化治療適用人群1.多次皮下注射：適用于在胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，血糖水平仍未達標或出現反復的低血糖的患者。2.CSII：1型糖尿病；計劃受孕或已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者。第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素的強化治療-每日多次（1）早中晚夜間RNPHRR

BL SHS B

MEALSR:優泌林R,諾和靈R;NPH:優泌林NPH諾和靈N第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素的強化治療-每日多次（2）早中晚夜間超短中效超短超短

BL SHSB

MEALS中效超短:優泌樂,諾和銳；中效:優泌林NPH，諾和靈N第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素的強化治療-每日多次（3）早中晚夜間超短甘精胰島素超短超短

BL S HSB

MEALS超短:優泌樂,諾和銳第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素的強化治療-CSII

持續皮下胰島素輸注基礎給藥PancreasDelivery餐前峰值第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胰島素強化治療注意點如果存在胰島素抵抗如何處理？

固定相對合理的日劑量后，血糖仍然不滿意a)胰島素增敏劑二甲雙胍＋INS：控制體重上升，減少INS用量

噻唑烷二酮類b)a-糖苷酶抑制劑聯合INS

藥物分餐作用，減少胰島素用量對脆性糖尿病，血糖