環境影響評價自查表（大氣、水、土壤、風險）（總5頁）--本頁僅作為文檔封面，使用時請直接刪除即可----內頁可以根據需求調整合適字體及大小-

表1建設項目大氣環境影響評價自查表工作內容自杳項目評價等級與范圍評價等級—級口二級口三級■評價范圍邊長=50km口邊長5~50kmD邊長=5kmD評價因子so2+no排放2 x量三2000t/a500~2000t/a<500t/a評價因子基本污染物（） 包括二次口其他污染物（V） 不包括二次□評價標準評價標準國家標準口 地方標準口 附錄D?其他標準口現狀評價環境功能區—類區□二類區■—類區和二類區口評價基準年(2018)年環境空氣質量現狀調查數據來源長期例行監測數據□主管部門發布的數據■現狀補充監測口現狀評價達標區■不達標區口污染源調查調查內容本項目正常排放源口本項目非正常排放源□現有污染源口擬替代的污染源□其他在建、擬建項目污染源口區域污染源口大氣環境影響預測與評價預測模型AERMOD□ADMS□AUSTAL2000□ED^AEDTcalpufF口網格莫型其他口預測范圍邊長三50km—1邊長5~50kml—1邊長=5km^預測因子預測因子（）包括二次口不包括二次口正常排放短期濃度貢獻值C本項目最大占標率勿00%口C本項目最大占標率＞100%口本項目正常排放年均濃度貢獻值—類區C 最大占標率￡10%口C 最大占標率＞10%口二類區本項目C 最大占標率W30%~1本項目C 最大占標率＞30%口非正常排放1h濃度貢獻值本項非正常持續時長（）hc非正常占標率w100%口本項曰c 占標率＞100%口非正常保證率日平均濃度和年平均濃度疊加值C疊加達標口C疊加不達標口區域環境質量的整體變化情況kw20%口k>20%口環境監測計劃污染源監測監測因子：（）有組織廢氣監測口無組織廢氣監測口無監測口環境質量監測監測因子:（）監測點位數（）無監測□評價結論環境影響可以接受□不可以接受□大氣環境防護距離距（）廠界最遠（）m污染源年排放量SO2：（）t/aNO:()t/a 顆粒物：()t/a VOCs:()t/ax注：“□”為勾選項.填為內容填寫項

表2建設項目地表水環境影響評價自查表容內作工影響識別型類響影型響影型響影染污水龍要名?，重景琢更冊飲物水;到W7和場冬-;越硼自他然的其W型區刃冰勝徑途響影型響影染污水型響影他其放----掃接間積面域水流徑溫水子因響影Emr?/勿染駭污染熱污;?害有直毒瓏有PH-/-/昭昭化性性舂久久營持持富量流速流冰位水-;也溫?；水級等價評型響影染污水型響影B級三A級三級--級-級三級--級-現狀調查目項查調擬建在他-;其建已建即據口收放kv-----驗曲保河環入評測環監于他許測其污實；排有境環水體量水質響影受封冰期冬水；古秋期；水平季-;>期；水季測監充補態他生其利發開R源R資弟水用域區發未杳一調勢主冃水封冰季期冬水；古U季秋期；水平季-;夏期；水季毛期春他其測監充補期時測監子因測監位點或面斷測監封冰季期冬水；古U季秋期；水平季-;夏期；水季/(\個位占八或面個斷/測—監數—現狀評價2mk\17/(\積湖mk\17/(\度長流可、、//(\類V類類IV四;第類川類;三第類；「類--類;M口類"河一準、第標湖域評流解劃河近規期封冰季期冬水；古U季秋期；水平季-;夏期水季豐春區標標達達不竭標誣辻達器況不生耐聯標‘蠶達亦靖黑質彳達總充水；：匾木范標標兄奸間功辻仇狀開空境：門質價與域環水評}水域況只的勢源用海狀備面情資占岸標辻斷文能目近達：性水水項、質表其括設區水況代及包建能面狀等度、功斷量面程價源度水或質斷用評資程或元標制利顧水足區單目控價發回}滿能制護、評開量域狀功控保面染與質區現境標境境斷污源境{與環達環環照泥資環域求水不水水對底水水流要

工作內容自查項目影響預測預測范圍河流：長度（）km；湖庫、河口及近岸海域：面積（）km2預測因子（）預測時期豐水期；平水期；枯水期；冰封期；春季；夏季；秋季；冬季設計水文條件預測情景建設期；生產運行期；服務期滿后正常工況；非正常工況污染控制可減緩措施方案區（流）域環境質量改善目標要求情景預測方法數值解；解析解；其他導則推薦模式；其他影響評價水污染控制和水環境影響減緩措施有效性評價區（流）域環境質量改善目標；替代消減源水環境影響評價排放口混合去外滿足水環境保護要求水環境功能區或水功能區、近岸海域環境功能區水質達滿足水環境保護目標水域水環境質量要求水環境控制單元或斷面水質達標滿足重點水污染物排放總量控制指標要求，重點行業建量或減量替代要求滿足區（流）域環境質量改善目標要求水文要素影響型建設項目同時應包括水文情勢變化評價態流量符合性評價對于新設或調整入河（湖庫、近岸海域）排放口的建設合理性評價滿足生態保護紅線、水環境質量底線、資源利用上線和標設項目，主要污染物排放滿足等、主要水文特征值影響評價、生項目，應包括排放口設置的環境環境準入清單管理要求污染源排放量核算污染物名稱排放量/（t/a）排放濃度/（mg/L）（）()()替代源排放量情況污染源名稱排污許可證編號污染物名稱排放量排放濃度/（mg/L）（）()()()()生態流量確定生態流量：一般水期（）m3/s；魚類繁殖期（）m3/s；其他（）m”s牛態水位：一般水期（）m3/s;魚類繁殖期（）m3/s;其他（）m3/s防治措施環保措施污水處理設施；水文減緩設施；生態流量保障設施；區域消減依托其他工程措施；其他監測計劃環境質量污染源監測方法手動；自動；無檢測手動；自動；無檢測監測點位()()監測因子()()污染物排放清單評價結論可以接受；不可以接受；注：“”為勾選項，可"；“（）”為內容填寫項：“備注”為其他補充內容。

表3環境風險評價自查表工作內容完成情況風險調查危險物質名稱乙醇硫酸苛性鈉存在總量/t環境敏感性大氣500m范圍內人口數 人5km范圍內人口數 人每公里管段周邊200m范圍內人口數（最大）人地表水地表水功能敏感性F1口F2DF3D環境敏感目標分級S1DS2DS3^地下水地下水功能敏感性G1口G2DG3D包氣帶防污性能D1DD2DD3^物質及工藝系統危險性Q值Q<1?1WQ<10口10WQ<100口0>100口M值MIDM2DM3DM4DP值PCP2DP3DP4^環境敏感程度大氣E1口E2DE3D地表水E1口E2DE3D地下水E1口E2DE3D環境風險潛勢"+□ IV口II口II口I?評彳介等級—級口二級口三級口簡單分析?風險識別物質危險性有毒有害?易燃易爆?環境風險類型泄漏■火災、爆炸引發伴生/次生污染物排放?影響途徑大氣■ 地b.表水■地下水□事故,情形分析源強設定方法計算法□經驗估算法口其他估算法■風險預測與評價大氣預測樟型SLABDAFTOXD其他□預測結果大氣毒性終點濃度-1最大影響范圍0m大氣毒性終點濃度-2最大影響范圍』m地表水最訴環境敏感目標秀英溝.到達時間丄h地下水下游廠區邊界到達時間/d最訴環境敏感目標/.到達時間/d重點風險防范措施設立專用危險品庫區，使其符合儲存危險化學品的相關條件（如防風、防雨、防曬、防潮、防雷、防靜電等）；易燃危險品與有毒有害危險品嚴格分區存放；雨水排放口設控制閥；設事故池。嚴格危險品操作和管理。評價結論與建議項目所在廠區風險潛勢較小，風險發生概率和危害性不大，且可控。項目建設可行。注：“□”為勾選項；“ ”為填寫項

表4建設項目土壤環境影響評價自查表工作內容完成情況備注影響識別影響類型污染影響型；牛態影響型口；兩種兼有口土地利用類型建設用地；農用地；未利用地口占地規模()hm2敏感目標信息敏感目標（居民區）、方位（四周）、距離（最訴距離）影響途徑大氣沉降 ；地面漫流 ；垂直入滲口；地下水位；其他（）全部污染物特征因子所屬土壤環境影響評價項目類別丨類口；II類口；III類門V類口敏感稈度敏感；較敏感□；不敏感□評價工作等級—級口；二級口；三級現狀調查內容資料收集a)；b)；c)；d)□理化特性同附錄C現狀監測點位占地范圍內占地范圍外深度表層樣點數30~20cm柱狀樣點數現狀監測因子現狀評價評價因子鎘、汞、砷、銅、鉛、鉻、鋅、鎳、六價鉻、總石油烴（C10-C40）、氯甲烷、氯乙烯、1,1-二氯乙烯、二氯甲烷、反-1,2-二氯乙烯、1,1-二氯乙烷、順-1,2-二氯乙烯、氯仿、1,2-二氯乙烷、1,1,1-三氯乙烷、四氯化碳、苯、1,2-二氯丙烷、三氯乙烯、1,1,2-三氯乙烷、甲苯、四氯乙烯、1,1,1,2-四氯乙烷、氯苯、乙苯、間，對-二甲苯、苯乙烯、1,1,2,2-四氯乙烷、鄰-二甲苯、1,2,3-三氯丙烷、1,4-二氯苯、1,2-二氯苯、苯胺、2-氯苯酚、硝基苯、萘、苯并［a］蔥、萬、苯并［b］熒蔥、苯并［k］熒蔥、苯并［a］芘、茚并［1,2,3-cd］芘、二苯并［a.h］蒽評價標準GB15618 ；GB36600口；表口；表口；其他（）現狀評價結論滿足GB15618-2018風險篩選值要求影