關于抗菌藥物敏感試驗及臨床價值第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物敏感試驗體系抗菌藥物敏感試驗（AntimicrobialSusceptibilityTest,AST）：指體外測定藥物抑制或殺死細菌能力的試驗。AST意義：預測抗菌治療的效果指導臨床選擇用藥進行耐藥菌監測評價新藥的效果第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物敏感試驗可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗）檢測耐藥機制，根據耐藥機制提示對其他抗菌藥物的敏感性（研究型）檢測標志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性（預測報告）檢測試驗抗菌藥物的敏感性第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物敏感試驗的報告組A組：特定細菌群，A組所列藥物被認為應包括在一個常規首選測試板上，并常規報告其結果。B組：包含的藥物，可用于首選試驗。但只是選擇性地報告，例如當細菌對A組同類藥物耐藥時，可以選用。C組：包含替代性或補充性抗菌藥物，可在以下情況進行測試：某些醫院潛在對數種基本藥物(特別是對同類的，如β-內酰胺類)耐藥的局部或廣泛流行菌株；治療對基本藥物過敏的患者；治療少見菌感染(如氯霉素用于腸道外分離的沙門菌)或流行病學為目的向感染控制部門報告。U組：（“泌尿道”）列出了某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物（如呋喃妥因和某些喹諾酮類）。O組（“其他”）包含對細菌組有臨床適應癥，但在美國一般不作為常規測試與報告的藥物。Inv組（“研究性”）包含對細菌組進行研究，且準備在美國使用但尚未經FDA批準的藥物。第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物敏感試驗的選擇性報告每個實驗室應決定表內哪些藥物用于常規報告（A組）和哪些藥物只是選擇性報告（B組），同時應咨詢醫院感染病醫師和藥師，以及藥學和治療學及感染控制委員會的醫務人員。選擇性報告有助于提高試驗報告的臨床相關性，有助于減少濫用廣譜藥物選擇出的多重耐藥的院內感染菌株。第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物敏感試驗的折點AST測定的是藥物對病原體的最低抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC)或抑菌圈直徑（紙片法），折點即是區分敏感（S）、中介（I）和耐藥（R）的臨界值根據試驗方法的不同，折點可以用濃度（mg/L或μg/mL)或抑菌圈直徑（mm)來表示通常情況下，所有的藥敏試驗均需要折點（或稱為解釋標準）來將實驗結果解釋為敏感、中介或耐藥并報告何禮賢.微生物與感染.2012;7(2):132-132-133楊啟文等.內科急危重癥雜志.2010;16(4):181-183第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物敏感試驗報告敏感、中介或耐藥的解釋和具體定義敏感(S)“敏感”是指菌株能被使用推薦劑量治療感染部位可達到的抗菌藥物濃度所抑制中介(I)“中介”是指抗菌藥物MIC接近血液和組織中通常可達到的濃度，療效低于敏感菌株。還表示藥物在生理濃集的部位具有臨床效力(如尿液中的喹諾酮類和β-內酰胺類)或者可用高于正常劑量的藥物進行治療(如β-內酰胺類)。另外，中介還作為緩沖區，以防止微小的、未受控制的技術因素導致較大的錯誤結果，特別是對那些藥物毒性范圍窄的藥物。耐藥(R)“耐藥”是指菌株不能被常規劑量抗菌藥物達到的濃度所抑制，和/或證明MIC或抑菌圈直徑落在某些特殊的微生物耐藥機制范圍(如β-內酰胺酶)，在治療研究中表現抗菌藥物對菌株的臨床療效不可靠。非敏感(NS)由于沒有耐藥菌株或耐藥菌株發生罕見，此分類特指僅有敏感解釋標準的分離菌株。分離菌株MICs值高于或抑菌圈直徑低于敏感折點時，應報告非敏感。參考資料：CLSIM100-S23第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四“cutoff”值是什么？“cutoff”值可以通過具體的MIC，確定藥敏結果S，I，R有3個類型的“cutoff”值微生物學意義上的（野生株）通過野生株決定的“cutoff”值也稱為“Epidemiologiccutoff”(流行病學的cutoff）Clinical（治愈率）藥效學（PK/PD）通過以上三個“cutoff”值的比較最終得到折點“Breakpoints”第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四折點設定的機構只有2個國際性的標準設定組織,即美國臨床與實驗室標準化研究所(CLSI，以前稱為NCCLS)和歐洲藥敏試驗聯合委員會(EUCAST)公布了用于折點設定的數據來源和數據使用指南楊啟文等.內科急危重癥雜志.2010;16(4):181-183第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四“cutoff”值是什么？第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四建立折點所需要的數據野生株的MIC分布體外耐藥的標志：表型和基因型動物和人類PK/PD研究數據臨床研究結果和病原體MIC的相關性第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四對于某藥物對于銅綠假單胞測試的微生物“cutoff”值<=0.51248>=16MICug/ml第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四對于從203個病人標本中分離的銅綠假單胞菌的臨床“Cutoff”值第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四體內藥物代謝曲線`AUC=AreaunderthecurveMIC第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四藥效學及藥代動力學重要參數

-時間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時間濃度第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

-內酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數給藥間期并不需要都超過MIC T>MIC>30~40%－起效

T>MIC>40~50%—保證有效細菌清除藥效學及藥代動力學重要參數

-時間依賴型的抗生素第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學及藥代動力學重要參數

-時間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的細菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥的PK/PD分類主要藥效參數藥物

青霉素、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南、大環內酯、林可霉素24-hrAUC/MIC氨基甙類、氟喹諾酮類、阿奇霉素、四環素類、萬古霉素、quinupristin、daltopristinPeak/MIC(>8~10)氨基甙類、氟喹諾酮類TimeabovetheMIC>40%interval第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四用PK/PD參數確定細菌對藥物敏感限濃度依賴性抗生素，可用Cmax/10作為敏感限；時間依賴性抗生素，可根據Cmax（以頭孢匹胺為例，為264mg/L）,T1/2β(4.5h)，計算：按一級動力學過程有公式：

A=A0×(1/2)n以TimeoverMIC達40％interval為敏感限：12h(interval)x40%=4.8h,為(4.8/4.5）=1.07T1/2β則敏感限為A4.8h=264x(1/2)1.07=125mg/L第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四用PK/PD參數確定細菌對藥物敏感限（再以馬斯平為例）1、馬斯平為β-內酰胺類藥物，系時間依賴的抗菌素。2、按馬斯平單次靜脈給藥1000mg計，Cmax為78.7mg/L，T1/2為2小時3、按一級動力學過程有公式：

A=A0（1/2）nTimeoverMIC達40%給藥間隔作為敏感限

12h×40%=4.8h4.8h為（4.8/2）2.4個半衰期則此時血藥濃度（即敏感限）為A4.8h=A0（1/2)n=78.7（1/2）2.4=14.9mg/l第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四PK/PD理論的臨床應用小結1.根據PK/PD藥敏分界點來判斷藥敏結果；2.對于時間依賴的抗菌藥，適當增加給藥次數或縮短給藥間隔（如果可能的話），有時可使處于中介的細菌變為敏感；3.對于濃度依賴的抗菌藥，適當增加給藥量（如果可能的話），可提高治療效果。

第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四PK/PD：在折點設定中的地位最大“價值”，因為它包含折點設定過程總的多數相關數據MICPD指標及其預示療效范圍PK個體間差異、給藥方案PK/PD折點受到挑戰：數據來自于血漿/血清：不反映感染部位第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四折點修訂依據折點是根據病原體MIC的分布、動物和人體藥動學/藥效學(PK/PD)研究、臨床研究與病原體MIC的相關性綜合分析而確定的。藥敏折點的修訂是因為細菌耐藥機制和菌群分布的變化、科學的發展使得對人們對藥物引起臨床反應的機制有了更深刻的理解以及臨床醫生對“最佳治療方案”的運用，抗生素敏感性折點常需要修訂。何禮賢.微生物與感染.2012;7(2):132-132-133第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四2006年，CLSI改變了萬古霉素的判斷標準。2005年的標準為，≤4是敏感，中介度是8-16，≥32是耐藥。而2006年的標準為，≤2是敏感，中介度是4-8，≥16是耐藥。從上表可以看出，CLSI的藥敏實驗遵循的一個規則是最低風險原則，即不讓一點危險發生在治療的過程中。目前，耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌已經出現，并且大概有6株。以萬古霉素已使用了40年的歷史來看，出現這樣的耐藥不足為奇。從上表可以看出，在13981株金葡菌中，MIC≤0.5的占52.1%，MIC＜1的占47.3%，MIC＜2的占0.6%，MIC＜4的只占0.001%。只有極少數病人在MIC＜4的時候，治療效果可能差一些，但為了保證治療的風險性降到最低，將MIC的判斷標準，給提高到了4。第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四另外一種解釋：CLSI藥敏標準制定的基礎依據以不同藥物進入體內后血液中最高濃度與該藥物體外最低抑菌濃度（MIC）間的關系所制定。一般情況下，最高血藥濃度（Cmx）高于待檢菌最低抑菌濃度（MIC）4-8倍為敏感（S）；Cmx/MIC=1-2倍為中介度(I);Cmx/MIC<1為耐藥(R)。雖然不同的藥物在判斷敏感等級時Cmx/MIC比值不完全與上述數字相同，但有一個因素是一致的，即都是按血藥濃度為基礎制定的標準。第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四血藥濃度與MIC之間的關系高度敏感（s）表示用某種藥物治療某種細菌引起的感染常用劑量就有效，或者說常規劑量達到的平均血藥濃度超過該藥對細菌的MIC的5倍以上；中度敏感（I）表示用某種藥物治療某種細菌引起的感染僅在高劑量時才有效，或者說常規劑量達到的血藥濃度相當于或略高于對細菌的MIC;

耐藥（R）表示藥物對某一細菌的MIC高于治療量的藥物在血液或體液內可能達到的濃度，或細菌能產生滅活抗菌藥的酶，無論其MIC值大小都要判定為耐藥。第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四藥敏試驗結果的臨床價值臨床療效永遠是金標準。當藥敏報告結果與臨床效果不一致時，應以臨床療效為標準，決定繼續治療或改變方案。第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四折點修訂對臨床的指導作用更加符合當前耐藥性的發展和臨床實際狀況，便于選擇合理治療藥物，用科學的力量及手段推動抗生素合理使用與管理，而不是用行政手段修訂后的折點能更好地反映抗菌藥物在以目前推薦方案治療由菌株引起感染時的真實療效新的折點將為患者治療提供更合理的信息并降低臨床實驗室工作的不確定度和工作量何禮賢.微生物與感染.2012;7(2):132-132-133楊啟文等.內科急危重癥雜志.2010;16(4):181-183第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素單藥治療42例產ESBLs大腸埃希菌、肺克菌血癥的臨床預后(μg/ml)比較MIC值與ESBLs試驗的關系證實，臨床療效與MIC及T＞MIC有關，與是否產ESBL無關，單純的斷定有沒有藥效，僅僅通過檢測ESBL是不是陽性，是不合理的。1.所有病原菌產ESBLs；2.所有病原菌對第三、第四代頭孢菌素的MIC值均≤8μg/ml（按CLSI折點均判為敏感）；3.進一步細分MIC值并比較療效從上表可以看出，MIC與療效的關系更為密切，不能僅憑ESBL陽性來決定哪些藥能用，哪些藥不能用。

Patersonetal.JClinMicro,2001,39:2206;Kimetal.AAC,2002,46:1481;Wong-Beringeretal.ClinInfectDis,2002,34:135;Kangetal.2004,AAC,48:4574;Bhavanietal,44thICAAC,K-1588,2004第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四討論：MIC值對臨床上劑量的確定有什么具體的指導意義（一）很難有確定的答案。實際工作中，變數太多。結果是細菌與藥物，那么問題來了。是否是致病菌？需要臨床醫師結合感染部位、藥敏結果、病人免疫狀態等因素進行綜合評定。異常情況：臨床藥敏提示對某抗菌藥物耐藥，而此藥實際控制了感染，其原因是真正的致病菌沒有被發現，被發現的可能是定植菌。然而，在找到真正致病菌的前提下，藥敏報告敏感提示有90%以上有效，但報告耐藥也可能60%有療效，即通常所講的90、60的原則。第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四常見部位感染病原菌呼吸道（社區）：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌呼吸道（醫院）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝桿菌、嗜麥芽窄食菌腸道（社區）：大腸埃希菌、痢疾桿菌、沙門氏菌腸道（醫院）：真菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、艱難梭菌泌尿生殖道（社區）：大腸埃希菌、腸球菌、解脲支原體、沙眼衣原體泌尿生殖道（醫院）：李斯特菌、表皮葡萄球菌皮膚軟組織：葡萄球菌、化膿性鏈球菌、厭氧菌第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四討論：MIC值對臨床上劑量的確定有什么具體的指導意義（二）給藥劑量由于體內與體外有差異，血藥濃度和組織濃度也有差異，所以治療用藥劑量需要結合具體的藥、菌、感染部位、患者生理病理狀況、PK/PD來判斷。局限性：目前制定的折點和劑量的關系中某些藥物并不能達到折點、劑量和療效的統一：如頭孢噻肟，CLSI的判斷MIC標準是≤8、16～32、>64，敏感等級分別為S、I和R。研究表明，如果按CLSI判斷標準常規用藥不能達到T>MIC大于50%的標準,而只有把判斷MIC標準修改為≤1為S、2為I、4為R，劑量為1g/q8h時可達到T>MIC大于50%的標準，才可有臨床療效。其他β-內酰胺類的藥物如頭孢唑肟、頭孢曲松、氨曲南等也存在同樣的問題。在近年的ECCMID（歐洲微生物和感染疾病年會）有很大呼聲要求CLSI改變藥物判斷標準的折點，有些國家建立自己國家的標準，目的就是達到折點、劑量和療效的統一。因此，藥敏試驗只能作為臨床參考。第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四Thefollowingdosagecommentswereadded:*頭孢呋辛0.75gq8H頭孢吡肟要保持CLSI制定的標準(8/16/32)同時要保證臨床療效T>MIC>50%的前提下,必須修改劑量由1g/q8h改變為2g/q12h。如不改變劑量,應修訂折點為(4/8/16),才能使臨床療效在85%以上。頭孢他啶應用時,如果仍以CLSI的折點(8/16/32),就必須按2g/q8h的治療劑量,而采用常規劑量1g/q8h,就必須修正折點為(4/8/16),才能使PK/PD參數T>MIC>50%,才能使臨床達到應有的療效。第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四2014年CLSI新引入“劑量依賴性敏感”概念S-DD：劑量依賴性敏感（Susceptible-DoseDependent，S-DD）是指提高給藥劑量后，血液及組織中的藥物濃度仍可高于MIC濃度，即體內敏感；S-DD反映藥物劑量和生物利用度的最大化對治療成功至關重要。其次，S-DD也是一個濃度緩沖區間，尤其是對于毒副作用大的藥物，可以避免因實驗誤差導致的小的乃至失控性的損傷。參考文獻：中華檢驗醫學雜志，2014,37:256-260第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四SDD與“中介”的關系CLSI建議報告腸桿菌細菌頭孢吡肟藥敏試驗時，用SDD替代中介。第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四小結：分析藥敏試驗結果的幾點注意細菌是否是致病菌？無菌腔道的培養具有顯著的臨床參考意義，但是對于呼吸道、開放性傷口，很難確定其臨床指導意義。MIC和血藥濃度的關系用于全身性血流感染，具有肯定的指導意義；對于局部組織的感染，要結合各藥物在各該組織所能達到的濃度。目前，CLSI還沒有對局部感染的藥敏判斷標準。結合感染部位的用藥很重要。如頭孢哌酮在用藥1～3h后膽汁中的濃度是血液濃度的100倍；環丙沙星在尿液的濃度可達200mg是血液的50倍；左氧氟沙星在腎組織的濃度是血液的2～5倍。第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四組織濃度高的藥物骨組織：克林霉素、林可霉素、磷霉素、喹諾酮類前列腺：喹諾酮類大環內酯類、四環素、SMZ

膽汁：哌拉西林、美洛西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、四環素、多西環素、紅霉素腦積液：青霉素、氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、磷霉素氯霉素、SD、SMZco等腹腔中濃度較高的β內酰胺類：美洛西林、頭孢他定、頭孢匹胺、頭孢吡肟、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁、拉氧頭孢、氨曲南第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四小結：分析藥敏試驗結果的幾點注意藥敏判斷結合PK/PD是大趨勢，即使在定標準的時候考慮了PK/PD，體外藥敏判斷標準也不可能對所有的感染治療迎刃而解。臨床藥師工作的切入點？怎么做？藥敏試驗屬于臨床微生物范疇“臨床”兩字就意味著多與臨床結合，臨床知識，病人情況，多學科合作，其他學科