臨床護理實踐指南（2020版）第六章氣道護理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通氣道（管）放置四、氣管插管五、人工氣道固定六、氣管導管氣囊壓力監測七、人工氣道濕化八、氣道內吸引九、氣管導管氣囊上滯留物清除十、經口氣管插管患者口腔護理十一、拔除氣管插管十二、氣管切開傷口換藥十三、氣管切開套管內套管改換及清洗十四、無創正壓通氣十五、有創機械通氣第六章氣道護理肺的呼吸功能是指機體與外環境之間進行氣體互換的能力，對維持機體正常新陳代謝起著關鍵作用。維持通暢的氣道，是呼吸的大體前提，喪失對氣道的操縱，數分鐘內可對機體造成嚴峻后果。成立人工氣道，及時、準確地應用機械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，避免重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手腕。氣道護理的目的是維持氣道的通暢，保證肺通氣和換氣進程的順利進行，改善缺氧狀況，預防并發癥的發生。一、吸氧（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。.評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞寺。.動態評估氧療成效。（二）操作要點。.嚴格把握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。.依照病情調劑適合的氧流量。.用氧的進程中緊密觀看患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情形等。（三）指導要點。.向患者說明用氧目的，以取得合作。.告知患者或家眷勿擅自調劑氧流量，注意用氧平安。.依照用氧方式，指導有效呼吸。（四）注意事項。.維持呼吸道通暢，注意氣道濕化。.維持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。.面罩吸氧時，檢查臉部、耳廓皮膚受壓情形。.吸氧時先調劑好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導管或面罩，再關閉氧流量表。.注意用氧平安，尤其是利用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。.新生兒吸氧應嚴格操縱用氧濃度和用氧時刻。二、有效排痰（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識、咳痰能力、阻礙咳痰的因素、合作能力。.觀看痰液的顏色、性質、量、氣味，與體位臥位的關系。.評估肺部呼吸音情形。（二）操作要點。.有效咳嗽。(1)協助患者取正確體位，上身微向前傾。(2)緩慢深呼吸數次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數秒、然后進行2?3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡可能呼出，循環做2?3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再從頭開始。.叩擊或振顫法。(1)在餐前30min或餐后2h進行。(2)依照患者病變部位采取相應體位。(3)躲開乳房、心臟和骨突(脊椎、胸骨、肩胛骨)部位。(4)叩擊法：叩擊時五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內，快速有節拍地叩擊胸背部。(5)振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時自下而上振顫、振動加壓。(6)振動排痰儀：依照患者病情、年齡選擇適當的振動的頻率和時刻，振動時由慢到快，由下向上、由外向內。.體位引流。(1)餐前1?2h或餐后2h進行。(2)依照患者病灶部位和患者的耐受程度選擇適合的體位。(3)引流順序：先上葉，后下葉；假設有二個以上炎性部位，應引流痰液較多的部位。（4）引流進程中緊密觀看病情轉變，顯現心律失常、血壓異樣等并發癥時，當即停止引流，及時處置。（5）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時有效清除痰液。（三）指導要點。.告知患者操作的目的、方式及注意事項。.告知患者操作進程中配合的方式。（四）注意事項。.注意愛惜胸、腹部傷口，歸并氣胸、肋骨骨折時禁做叩擊。.依照患者體型、營養狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時刻和頻率。.操作進程中緊密觀看患者意識及生命體征轉變。三、口咽通氣道（管）放置（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。.評估患者的口腔、咽部及氣道分泌物情形，有無活動的義齒。（二）操作要點。.選擇適合的體位。.吸凈口腔及咽部份泌物。.選擇適當的放置方式（1）順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協助下，將口咽通氣道放入口腔。（2）反轉法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉180°成正位，并用雙手拇指向下推送至適合的位置。.測試人工氣道是不是通暢，避免舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。（三）指導要點。告知患者及家眷放置口咽通氣道的目的、方式，以取得配合。（四）注意事項。.依照患者門齒到耳垂或下頜角的距離選擇適宜的口咽通氣道型號。.禁用于意識清楚、有牙齒折斷或脫落危險和淺麻醉患者（短時刻應用的除外）。.牙齒松動者，插入及改換口咽通氣道前后應觀看有無牙齒脫落。.口腔內及上下頜骨創傷、咽部氣道占位性病變、咽部異物阻塞患者禁忌利用口咽通氣道。.按時檢查口咽通氣道是不是維持通暢。四、氣管插管（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識、有無活動義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。.評估負壓吸引裝置是不是處于備用狀態，備齊插管用物及急救藥物等。.觀看生命體征、血氧飽和度、雙側呼吸音及胸廓運動情形。.評估□鼻腔狀況，選擇適合型號的導管。（二）操作要點。.取下活動義齒，觀看牙齒是否松動并做妥帖固定，清除口、鼻腔分泌物，經鼻插管還需檢查鼻腔有無堵塞、感染、出血，鼻中隔是不是偏曲。.檢查氣管導管氣囊是不是漏氣，潤滑導管前半部。.將患者置于正確體位，充分開放氣道。.插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內充氣。.放入牙墊或通氣道，固定導管，聽診呼吸音，檢查氣道是不是通暢，清理氣道，連接呼吸機或簡易呼吸氣囊。.觀看導管外露長度，做標記，并記錄。.擺好患者體位，必要時約束患者雙手。.做胸部X線檢查，確信插管位置，觀看有無口腔、牙齒損傷。（三）指導要點。告知患者或家眷氣管插管的目的、進程和潛在并發癥，取得其合作。（四）注意事項。.選擇適合型號的氣管導管，管芯內端短于導管口1?1.5cm。兒童氣管插管型號選擇標準參見附錄7。.選擇適合的喉鏡葉片，確保喉鏡光源敞亮。.幸免反復插管。.周密觀看患者生命體征及血氧飽和度、雙側胸廓起伏等轉變。五、人工氣道固定（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識、生命體征及合作程度。.評估管路位置、深度，氣囊壓力，固定部位的皮膚情形。（二）操作要點。.測量氣管導管外露長度，經口插管者應測量距門齒處的長度，經鼻插管者應測量距外鼻孔的長度，記錄并做標記。.監測氣管導管氣囊的壓力，吸凈氣管及口腔內分泌物。.固定氣管導管，將牙墊放置在導管的一側囑患者咬住；避免氣管導管左右偏移，可在導管的雙側都放置牙墊。.采納蝶形交叉固定法，先固定氣管導管和牙墊，再交叉固定氣管導管，膠布結尾固定于臉頰部；或選擇其它適宜的固定方式，如固定器。.氣管切開導管固按時，在頸部一側打死結或手術結，松緊度以能放入一指為宜，用棉墊愛惜頸部皮膚。.操作后，測量氣管導管的氣囊壓力，觀看雙側胸部起伏是不是對稱，聽診雙肺呼吸音是不是一致。（三）指導要點。.告知患者插管的意義及固定的重要性，取得患者的配合。.囑患者不要隨意變換體位。（四）注意事項。.操作前，測量氣囊壓力，使其在正常范圍。.操作前后，檢查氣管導管深度和外露長度，幸免氣管導管的移位。.躁動者給予適當約束或應用鎮定藥。.改換膠布固定部位，幸免皮膚損傷，采取皮膚愛惜方法；氣管切開患者，注意系繩的松緊度，避免頸部皮膚受壓或氣切套管脫出。.調整呼吸機管路的長度和位置，維持頭頸部與氣管導管活動的一致性。六、氣管導管氣囊壓力監測（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識及合作程度。.評估氣管導管或氣切套管的型號、插管深度及氣囊充盈情形。.觀看患者的生命體征、血氧飽和度及呼吸機參數。（二）操作要點。.將氣囊壓力監測表連接于氣管導管或氣切套管氣囊充氣口處，調整氣囊壓力在適當范圍內。.應用最小閉合容量技術，將聽診器放于氣管處，向氣囊內少量緩慢充氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。（三）指導要點。.向清醒患者說明氣囊壓力測定的目的及意義。.在監測進程中囑患者安靜呼吸，勿咳嗽。（四）注意事項。.按時監測氣囊壓力，禁忌在患者咳嗽時測量。.幸免過量、過快地抽出和充入氣囊氣體。.患者顯現煩躁不安、心率加速、血氧飽和度下降、呼吸機氣道低壓報警或低潮氣量報警時，應從頭檢查氣囊壓力。.呼吸機持續低壓報警，在氣管插管處可聽到漏氣聲或用注射器從氣囊內無窮抽出氣體時，可能為氣囊破裂，當即通知值班醫師進行處置。.放氣前，先吸凈氣道內及氣囊上滯留物。七、人工氣道濕化（一）評估和觀看要點。.評估患者意識、生命體征、血氧飽和度、雙肺呼吸音及合作程度。.評估患者痰液的粘稠度、顏色、性質、量及氣道通暢情形。（二）操作要點。.利用恒溫濕化器，及時添加滅菌注射用水，調劑適宜溫度;濕化罐水位適宜，按期改換。.利用溫濕互換器（人工鼻）時，應與氣管導管連接緊密。.利用霧化加濕時，維持管路裝置密閉。.濕化后配合胸部物理醫治，及時清理呼吸道分泌物。（三）指導要點。.向患者說明人工氣道濕化的目的、意義，以取得配合。.指導患者有效咳嗽。（四）注意事項。.保證呼吸機濕扮裝置溫度在適合的范圍之內。.及時傾倒管道內積水。.按期改換人工鼻，假設被痰液污染隨時改換；氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引發的分泌物潴留患者應慎用人工鼻。.不建議常規利用氣道內滴注濕化液。.恒溫濕化器、霧扮裝置、呼吸機管路等應嚴格消毒。八、氣道內吸引（一）評估和觀看要點。.評估患者病情、意識、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。.評估痰液的性質、量及顏色。.評估呼吸機參數設置、負壓吸引裝置、操作環境及用物預備情形。（二）操作要點。.吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，觀看血氧飽和度轉變。.調劑負壓吸引壓力?。.經口鼻腔吸痰：吸痰管經口或鼻進入氣道，邊旋轉邊向上提拉。.人工氣道內吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉邊向上提拉，每次吸痰時刻不超過15s。.吸痰管抵達適宜深度前幸免負壓，慢慢退出的進程中提供負壓。.觀看患者生命體征和血氧飽和度轉變，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。（三）指導要點。.告知患者氣道內吸引的目的，取得配合。.吸痰進程中，鼓舞并指導患者深呼吸，進行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事項。.觀看患者生命體征及呼吸機參數轉變。.遵循無菌原那么，每次吸痰時均須改換吸痰管，應先吸氣管內，再吸口鼻處。.吸痰前整理呼吸機管路，傾倒冷凝水。.把握適宜的吸痰時刻。.注意吸痰管插入是不是順利，遇有阻力時，應分析緣故，不得粗魯操作。.選擇型號適宜的吸痰管，吸痰管外徑應W氣管插管內徑的1/2。九、氣管導管氣囊上滯留物清除（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。.評估呼吸機參數設置、負壓吸引裝置、操作環境、用物預備情形；了解患者所用氣管導管的型號、插管深度及氣囊充盈情形。.評估患者痰液的性狀、量及顏色。（二）操作要點。.協助患者取適合體位。.吸盡口、鼻腔及氣管內分泌物。.在患者呼氣初擠壓簡易呼吸器的同時將氣囊放氣。.利用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物“沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣。.當即清除口鼻腔內分泌物。.連接呼吸機，吸純氧2min。.利用有氣囊上分泌物引流功能氣管導管時，應用適宜負壓持續或中斷進行分泌物清除，或利用Evac泵。（三）指導要點。.告知患者操作的目的、步驟和配合方式。.操作進程中，鼓舞并指導患者深呼吸。（四）注意事項。.擠壓簡易呼吸器及氣囊充氣、放氣的機會正確。.反復操作時，可讓患者休息2?5min,酌情予以吸氧。十、經口氣管插管患者口腔護理（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、生命體征、意識和合作程度。.評估操作環境和用物預備情形。.觀看口腔黏膜有無出血點、潰瘍、異味及口腔內衛生情形。（二）操作要點。.依照患者的病情，協助患者擺好體位。.保證氣囊壓力在適宜范圍，吸凈氣管及口腔內的分泌物。.記錄氣管導管與門齒咬合處的刻度，測量氣管導管外露部份距門齒的長度。人配合，1人固定導管，另1人進行口腔護理（口腔護理具體要點見第一章）。.操作進程觀看患者病情轉變，必要時停止操作。.將牙墊置于導管的一側并固定，按期改換牙墊位置。.操作完畢后，再次測量氣管導管外露長度和氣囊壓力，觀看雙側胸部起伏是不是對稱，聽診雙肺呼吸音是不是一致。（三）指導要點。.告知患者及家眷口腔護理的目的、方式及可能造成的不適，以取得配合。.指導清醒患者充分暴露口腔以利于操作。（四）注意事項。.操作前測量氣囊壓力。.操作前后認真清點棉球數量，禁止漱□，可采取口鼻腔沖洗。.檢查氣管導管深度和外露長度，幸免移位和脫出。.躁動者適當約束或應用鎮定藥。十一、拔除氣管插管（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識、血氧飽和度和合作程度。.評估拔管指征：撤離呼吸機成功，患者咳嗽和吞咽反射恢復，可自行有效排痰，上呼吸道通暢，無喉頭水腫、喉痙攣等氣道狹小表現。.評估呼吸功能、操作環境、用物預備情形。（二）操作要點。.拔管前給予充分吸氧，觀看生命體征和血氧飽和度。.吸凈氣道、口鼻內及氣囊上的分泌物。人配合，1人解除固定，1人將吸痰管置入氣管插管腔內，另1人用注射器將氣管導管氣囊內氣體緩慢抽出，然后邊拔除氣管導管邊吸引氣道內痰液。.拔管后當即給予吸氧，觀看患者生命體征、血氧飽和度、氣道是不是通暢等。.協助患者排痰，必要時繼續吸引口鼻內分泌物。（三）指導要點。.告知患者拔除氣管導管的目的、方式，以取得配合。.指導患者進行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事項。.拔管前吸凈口鼻內分泌物。.拔管后假設發生喉痙攣或呼吸不順暢，可用簡易呼吸器加壓給氧，必要時再行氣管插管。十二、氣管切開傷口換藥（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識及合作程度。.評估操作環境，用物預備情形。.評估氣管切開傷口情形，套管有無脫出跡象，敷料污染情形，頸部皮膚情形。（二）操作要點。.協助患者取適合體位，暴露頸部。.換藥前充分吸痰，觀看氣道是不是通暢，避免換藥時痰液外溢污染。.操作前后檢查氣管切開套管位置，氣囊壓力及固定帶松緊度，避免操作進程中因牽拉使導管脫出。.擦拭傷口順序正確；無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口。（三）指導要點。.告知患者氣管切開傷口換藥的目的及配合要點，取得配合。.指導患者及家眷氣管切開傷口的護理方式和注意事項，預防并發癥。（四）注意事項。.依照患者氣管切開傷口情形選擇敷料。.天天換藥至少一次，維持傷口敷料及固定帶清潔、干燥。.操作中避免牽拉。十三、氣管切開套管內套管改換及清洗（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識、呼吸型態、痰液、血氧飽和度和合作程度。.評估患者的氣管切開傷口，氣管套管的種類、型號和氣囊壓力。.評估氣管切開套管內套管有無破損及異物。（二）操作要點。.協助患者取適合體位。.掏出氣管切開內套管，幸免牽拉。.沖洗消毒內套管。.戴無菌手套，將干凈內套管放回氣管切開套管內。（三）指導要點。告知患者操作目的及配合要點。（四）注意事項。操作中維持呼吸道通暢，掏出和放回套管時動作輕柔。十四、無創正壓通氣（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識、生命體征、呼吸道通暢程度、排痰情形及血氧飽和度。.評估操作環境、設備儀器預備及運行情形。.評估呼吸機參數、人機同步性及患者合作程度等。（二）操作要點。.正確連接呼吸機管路，濕化器中加無菌蒸餾水，接電源、氧源。.患者取坐位或半臥位。.選擇適合的鼻罩或面罩，使患者佩帶舒適，漏氣量最小。.依照病情選擇最正確通氣模式及適宜參數。.指導患者呼吸頻率與呼吸機同步，從較低壓力開始，慢慢增加到患者能夠耐受的適宜壓力，保證有效潮氣量。.觀看有無并發癥：恐懼或精神緊張、口咽部干燥、腹脹氣、鼻臉部壓迫性損傷、氣胸等。（三）指導要點。.告知患者及家眷無創通氣的目的、方式，可能顯現的不適及如何幸免，取得患者和家眷的配合。.教會患者正確利用頭帶，固定松緊適宜。.指導患者有規律地放松