雙胎課件演示文稿第一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日定義一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有 兩個(gè)胎兒時(shí)稱雙胎妊 娠。第二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎妊娠的發(fā)生率其發(fā)生率在不同國(guó)家、地區(qū)、人種之間有一定差異，我國(guó)統(tǒng)計(jì)雙胎與單胎之比為1∶89.促排卵藥物及輔助生育技術(shù)的應(yīng)用；有許多研究表明：經(jīng)誘發(fā)排卵后，雙胎與多胎妊娠妊娠的發(fā)生率達(dá)16-39%。第三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎最重要的產(chǎn)前診斷和臨床問(wèn)題絨毛膜性絨毛膜性絨毛膜性第四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日絨毛膜性決定妊娠結(jié)局

DC

MC流產(chǎn)（11-23周）

1.8﹪

12﹪圍產(chǎn)期死亡（＞23周）

2﹪

4﹪胎兒生長(zhǎng)受限

20﹪

30﹪早產(chǎn)（＜32周）

5﹪

10﹪嚴(yán)重畸形

1﹪

4﹪第五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎的類型及特點(diǎn)1.雙卵雙胎

由兩個(gè)卵子同時(shí)或短期內(nèi)分別受精形成的雙胎妊娠，稱雙卵雙胎，約占雙胎的70％。雙卵雙胎的胎盤多數(shù)為兩個(gè)分離的胎盤，或兩個(gè)胎盤緊鄰融合在一起，但胎盤血液循環(huán)各自獨(dú)立。第六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙卵雙胎(Dizygotictwins)

第七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎的類型及特點(diǎn)2.單卵雙胎

由一個(gè)受精卵分裂而成，稱單卵雙胎，約占雙胎妊娠的30％。

一般而言，絨毛形成約于受精后3天，羊膜形成開始于受精后的6～8天，原始胚盤形成約于受精后14天，所以隨受精卵分裂的時(shí)間不同，單卵雙胎發(fā)展的結(jié)果有以下幾種形式。第八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日單卵雙胎1，1-3天的時(shí)候分裂---雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎。30％。2，4-8天的時(shí)候分裂---雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎。68％。

3，9-13天的時(shí)候分裂---雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎。1-2％。

4，>13天的時(shí)候分裂---聯(lián)體雙胎。1/1500。

第九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日單卵雙胎(Monozygotictwins)

第十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日單絨毛膜雙胎—胎兒胎兒并發(fā)癥是雙絨毛膜雙胎的4-6倍。第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日單絨毛膜雙胎—胎盤血管吻合----TTTS帆狀胎盤----TTTS胎盤份額不足第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日B超檢查做出雙胎膜性的診斷妊娠8周后，如果在各自的妊娠囊中各有1個(gè)羊膜腔，則是雙絨毛膜雙羊膜雙胎，在1個(gè)妊娠囊中觀察到2個(gè)羊膜腔，則為單絨毛膜雙羊膜雙胎。在1個(gè)絨毛膜腔中同時(shí)顯示2個(gè)卵黃囊，則為單絨毛膜雙羊膜雙胎，如僅顯示1個(gè)卵黃囊，則是單絨毛膜單羊膜雙胎。第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎的絨毛膜性我們?cè)谟龅诫p胎的時(shí)候，明確其絨毛膜性是很重要的，因?yàn)樵谠\斷的時(shí)候，第一個(gè)需要明確的就是雙胎的絨毛膜性，如果不是單絨毛膜雙胎，那么就不構(gòu)成形成TTTS的前提條件。第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎輸血綜合征是雙胎妊娠中一種嚴(yán)重并發(fā)癥，圍產(chǎn)兒死亡率極高。絕大多數(shù)都發(fā)生在雙羊膜囊單絨毛膜雙胎，其發(fā)病機(jī)理與兩個(gè)胎兒胎盤間血管吻合方式密切有關(guān)。第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎輸血綜合征幾乎所有的單絨毛膜雙胎的胎盤之間都有豐富的血管吻合，大多數(shù)是動(dòng)脈-動(dòng)脈的直接吻合，少數(shù)是靜脈-靜脈的直接吻合。在少數(shù)單絨毛膜雙胎胎盤的胎兒面表面，兩種吻合都存在。第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎輸血綜合征TTTs的供血兒由于不斷地向受血兒輸送血液，就逐漸地處于低血容量、貧血，其個(gè)體小，體重輕，類似宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩胎兒，同時(shí)貧血，紅細(xì)胞減少，血球壓積低，有時(shí)可有輕度水腫。因低血容量，尿少而發(fā)生羊水過(guò)少。腦損害。第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎輸血綜合征受血兒則個(gè)體大，其心、肝、腎、胰及腎上腺增大，血液中紅細(xì)胞增多，血球壓積明顯高于供血兒，可出現(xiàn)高膽紅素血癥，高血容量使胎兒尿量增多以致發(fā)生羊水過(guò)多。另外，由于高血容量，受血兒也往往出現(xiàn)非免疫性水腫。第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎輸血綜合征B超確定其為單絨毛膜雙胎為診斷的重要條件。在B超下所見(jiàn)為：(1)單個(gè)胎盤；(2)同性別胎兒；(3)胎兒間有頭發(fā)樣細(xì)的縱隔，確定其為單絨毛膜雙胎，獲得較高的診斷正確率。性別相異則可排除TTTs診斷。第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎輸血綜合征2.B超對(duì)胎兒作體重估計(jì)的各項(xiàng)參數(shù)中，若以單項(xiàng)計(jì)則以腹圍最準(zhǔn)確，腹圍相差20mm,另外，雙胎中一個(gè)胎兒的發(fā)育遲緩，又因羊水過(guò)少而少動(dòng)，呈僵化(stuck)狀態(tài)，也是TTTs中一種特有的狀態(tài)。第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎輸血綜合征3.羊水多少的差異：羊水過(guò)多及羊水過(guò)少的存在是TTTs的重要診斷條件之一。在孕18～22周時(shí)若作系列的B超檢查，則胎兒膀胱經(jīng)常處于充盈狀態(tài)提示有羊水過(guò)多的可能。第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日TTTs的診斷4.臍帶和胎盤的差異：B超中可見(jiàn)受血者的臍帶粗于供血者，有時(shí)受血者臍帶伴有單臍動(dòng)脈。5.兩個(gè)胎兒內(nèi)臟的差異：6.臍穿刺第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日TTTs的預(yù)后及處理

(一)未經(jīng)處理的TTTs的預(yù)后不佳，TTTs出現(xiàn)愈早，預(yù)后愈差。較早出現(xiàn)者，如不治療，圍產(chǎn)兒死亡率幾乎是100%。總的來(lái)說(shuō)，在孕28周前診斷并進(jìn)行處理，其圍產(chǎn)兒死亡率仍在20%～45％，明顯高于雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎。第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日TTTs主要處理方法1.羊水過(guò)多的羊膜腔穿刺（TTTs中，出現(xiàn)羊水過(guò)多及羊水過(guò)少是必然的，為減少羊水過(guò)多而進(jìn)行羊膜腔穿刺是必要的切實(shí)可行的辦法。第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日TTTs主要處理方法2.選擇性滅胎：3.強(qiáng)心劑及心包穿刺放液的應(yīng)用：當(dāng)受血兒出現(xiàn)持續(xù)的心力衰竭時(shí)，宮內(nèi)給予TTTs者地高辛。4.對(duì)TTTs兩胎盤間血管吻合支的處理：激光凝固法可阻斷血管的交通支，治療嚴(yán)重的TTTs。第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日減胎方法與絨毛膜性有關(guān)DC注射10%氯化鉀MC減滅胎兒阻斷溝通第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎產(chǎn)前診斷的意義胎兒畸形發(fā)生率是單胎的兩倍。單卵雙胎特有的—聯(lián)體雙胎、無(wú)心胎。第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎染色體異常的篩查早孕-----NT中孕-----血清學(xué)篩查

MCDA胎兒染色體異常發(fā)生機(jī)會(huì)升高另：目前利用胎兒有核紅細(xì)胞進(jìn)行胎兒非整倍體的無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)雙胎不適用。第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎染色體異常的篩查NT正常值與單胎無(wú)分別。利用NT可推算每個(gè)胎兒獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)值。是篩查雙胎21三體理想的方法，但假陽(yáng)性率較高。第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎染色體異常的血清學(xué)篩查正常中值比單胎高正常與異常之間的分別較單胎小

敏感度較低不能提供每一胎兒特殊風(fēng)險(xiǎn)值第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎染色體異常的產(chǎn)前診斷雙胎產(chǎn)前診斷與產(chǎn)前篩查的咨詢復(fù)雜/困難一個(gè)樣本？?jī)蓚€(gè)樣本？?jī)蓚€(gè)樣本：同一針？還是兩個(gè)針第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日DCDA----兩個(gè)樣本如果MCDA診斷明確，兩個(gè)胎兒沒(méi)有結(jié)構(gòu)畸形，生長(zhǎng)發(fā)育相差不顯著，取一個(gè)樣本量足夠了。第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎妊娠孕期管理的意義早孕反應(yīng)較重容易發(fā)生缺鐵性貧血還容易并發(fā)妊高征、羊水過(guò)多，胎兒畸形和前置胎盤，妊娠晚期容易發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)，分娩期容易發(fā)生宮縮乏力，難產(chǎn)和產(chǎn)后大出血。

第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日1妊娠期管理1.1預(yù)防貧血1.2預(yù)防妊高征的發(fā)生1.3預(yù)防早產(chǎn)第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日1妊娠期管理

1.2預(yù)防妊高征的發(fā)生；發(fā)生率是單胎妊娠的3-5倍。特別是初產(chǎn)婦。孕24周以后可以每天口服復(fù)方乙酰水楊酸(復(fù)方阿司匹林)50mg或熟大黃以預(yù)防其發(fā)生。第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日1.3預(yù)防早產(chǎn)雙胎的子宮過(guò)度膨脹，早產(chǎn)的發(fā)生率增高是必然的。據(jù)統(tǒng)計(jì)雙胎的平均孕周為36周，大約50%的雙胎在37周以前分娩。早產(chǎn)是雙胎新生兒死亡率及新生兒患病率增高的主要原因。第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防早產(chǎn)：①臥床休息臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)的一個(gè)重要方法。孕24周尤其是28周后減少活動(dòng)，孕30周后盡量臥床休息，禁性生活，都是減少對(duì)子宮的機(jī)械刺激，減少子宮內(nèi)壓力的變化，對(duì)預(yù)防及治療早產(chǎn)都是非常有意義的第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：

(1)硫酸鎂：硫酸鎂是鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)、松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類，至今仍是臨床廣泛應(yīng)用的宮縮抑制劑。用法：首次16g半小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，此后以2g/h的速度靜脈點(diǎn)滴，宮縮抑制后繼續(xù)維持4-6h后改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、尿量、膝健反射，監(jiān)測(cè)血鎂濃度。血清鎂離子濃度可抑制宮縮，但血鎂濃度過(guò)高可抑制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止。血清鎂離子濃度超過(guò)3mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：2）β腎上腺素能受體激動(dòng)劑：利托君刺激子宮及全身的腎上腺素能β受體，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑機(jī)的收縮。孕期用藥屬于B類。因其在母體心血管副作用突出，如心動(dòng)過(guò)速、震顫、心悸、心肌缺血等，最嚴(yán)重的副反應(yīng)之一是肺水腫，其發(fā)生率難于量化，特別是雙胎妊娠中，隨著妊娠期腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化和水、鈉重吸收增加，孕婦變得易于發(fā)生肺水腫，因此在用藥期間更應(yīng)謹(jǐn)慎。第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：3.硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。用法首次負(fù)荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分鐘連續(xù)4次。90分鐘后改為10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含，應(yīng)用不超過(guò)3天。其他如吲哚美辛臨床亦有應(yīng)用，但只適用于34周以前的孕婦。第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：糖皮質(zhì)類激素：糖皮質(zhì)類激素有促進(jìn)胎兒肺成熟的功能，同時(shí)也能促進(jìn)胎兒其他組織的發(fā)育。對(duì)妊娠不滿34周、7天內(nèi)有早產(chǎn)可能者;或孕周大于34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者。中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2007年規(guī)定糖皮質(zhì)類激素用法：多胎妊娠時(shí)地塞米松5mg，肌肉注射，每8小時(shí)一次連續(xù)2d，或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每18h一次連續(xù)3次[4]。

第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防早產(chǎn)：。③宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史B超證實(shí)宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn)。第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日分娩期管理

分娩方式的選擇：雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)孕婦的健康狀況、過(guò)去分娩史、孕周、胎兒大小及胎位綜合制定，最重要的是如何降低圍生兒的窒息率、死亡率。第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日分娩期管理有妊娠期合并癥者分娩時(shí)機(jī)的選擇：＞34周如有嚴(yán)重妊娠期合并癥者，在孕婦病情得到控制，促胎肺成熟后可終止妊娠。合并癥較輕時(shí)，可繼續(xù)住院觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，＞35周胎肺成熟者亦可考慮終止妊娠，以防病情加重對(duì)母兒不利。第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日分娩期管理

若健康狀況良好的孕婦分以下3個(gè)時(shí)期決定分娩方式：①孕周>34周或胎兒體重估計(jì)在2000g以上，則胎位為決定分娩方式的重要因素，對(duì)于雙胎頭頭先露者國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)皆主張陰道分娩。②孕33~34周者，其新生兒死亡率較高為分娩不宜時(shí)機(jī)，應(yīng)延長(zhǎng)妊娠期，以爭(zhēng)取時(shí)間使胎肺成熟和增加胎兒體重，從而降低新生兒窒息率和死亡率。③對(duì)于<33孕周或估計(jì)胎兒體重<1500g的雙胎，目前國(guó)內(nèi)對(duì)新生兒的哺育條件較差，胎兒發(fā)育不成熟，有較高的死亡率，故以陰道分娩為宜。第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日分娩期管理健康狀況良好的孕婦可以以孕37周作為雙胎妊娠的期待治療的界值。39周后雙胎妊娠胎兒出生體重呈下降趨勢(shì)，小胎兒圍產(chǎn)期重度窒息的發(fā)生率明顯上升，因此雙胎妊娠的分娩時(shí)間不應(yīng)超過(guò)39周。第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)國(guó)外資料報(bào)告雙胎剖宮產(chǎn)率近50%，而國(guó)內(nèi)高達(dá)70-90%。在手術(shù)指征中主要為胎位不正，其次為子宮收縮乏力、妊高征、胎兒窘迫。現(xiàn)社會(huì)因素逐漸成為剖宮產(chǎn)的主要指征。

第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胎當(dāng)出現(xiàn)以下情況者主張剖宮產(chǎn):

(1)妊娠>32周或胎兒體重>1500g,胎位異常如為臀/臀位、臀/橫位、橫/臀位、（頭/橫位）及橫/頭位者。(2)雙頭位近足月不具備陰道分娩條件或第2個(gè)胎兒明顯大于第一個(gè)胎兒或引產(chǎn)失敗者。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、心功能不全、前置胎盤等。(4)胎盤功能低下或胎兒窘迫，短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩(5)其中一個(gè)胎兒的體重接近3000g或3000g以上。（6）聯(lián)體雙胎孕周>26周第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日陰道分娩凡雙胎均為頭位或第一胎為頭位而胎兒為中等大小都可陰道試產(chǎn)。第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日陰道分娩的處理雙胎妊娠最晚應(yīng)于妊娠34周或35周住院待產(chǎn)。超聲檢查估計(jì)胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位、胎盤附著位置及羊水量等。根據(jù)檢查情況決定可否陰道分娩,并向家屬交待陰道分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥等。雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩,臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理,原則上與單胎妊娠無(wú)區(qū)別,因此關(guān)鍵是第二產(chǎn)程的處理。第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日陰道分娩的處理保護(hù)好產(chǎn)力注意及時(shí)補(bǔ)充能量，適時(shí)休息嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心變化因胎兒一般偏小，且常為早產(chǎn)，胎頭不宜受過(guò)多的壓力，可作會(huì)陰切開第一胎兒娩出后助手應(yīng)在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式，同時(shí)警惕臍帶脫垂及胎盤早剝…胎心變慢后陰道出血，提示有臍帶脫垂或胎盤早剝，均可產(chǎn)鉗助產(chǎn)結(jié)束分娩第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日陰道分娩的處理對(duì)第1胎兒為持續(xù)性枕后(橫)位者,若產(chǎn)力良好,宮口開大6cm以上或活躍期阻滯時(shí),應(yīng)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位娩出。因胎兒偏小,且常為早產(chǎn),胎頭不宜承受太大過(guò)久的壓力,可在宮縮時(shí)徒手?jǐn)U張宮頸,促進(jìn)宮口開全,待胎頭下降到S+3水平以下時(shí),行陰部神經(jīng)阻滯麻醉,會(huì)陰側(cè)斜切開術(shù)。胎兒娩出后應(yīng)立即斷臍,胎盤側(cè)臍帶末端應(yīng)做顯著標(biāo)記,以區(qū)別各個(gè)胎兒所屬之臍帶,為娩出胎盤的順序、檢查胎盤類型及病理改變提供依據(jù)。第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日陰道分娩的處理第2個(gè)胎兒的娩出第1個(gè)胎兒娩出后宮內(nèi)環(huán)境改變,第2個(gè)胎兒的靜脈PO2、新生兒Apgar評(píng)分常較第1個(gè)胎兒差,因此應(yīng)掌握好處理方式。第1胎兒娩出后應(yīng)立即陰道檢查

,確定第2胎兒的胎產(chǎn)式及胎先露,助手在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式

,下推胎先露于骨盆入口處,密切監(jiān)測(cè)胎心率的變化,排除臍帶先露或脫垂、胎盤早剝。第五十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日陰道分娩的處理胎頭或胎臀已固定于骨盆腔內(nèi),胎心好,陰道檢查無(wú)臍帶先露,則行人工破膜,破膜后宮縮較弱,應(yīng)靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮。胎膜完整的臀先露或橫位,可于宮縮間歇時(shí)由助手行外