第十二章休克病理生理教研室Pathophysiology杭州師范大學(xué)病理生理學(xué)教研室

page203shock？病理生理教研室Pathophysiology患者男性，40歲，有多年胃潰瘍病史。入院前一天解黑便2次。入院查體：神志淡漠，血壓60/40mmHg，脈搏130次/min，脈細(xì)而弱，皮膚冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常規(guī)檢查在正常范圍。給予止血治療，輸液和輸血共500ml。病人24h尿量約50ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L，pH7.3，PaCO230mmHg，[HCO-3]16mmol/L,紅細(xì)胞壓積25%。CaseStudy1.該患者發(fā)生休克了嗎？如已發(fā)生請判斷處于何期？2.該患者血壓為何降低？3.患者尿量為什么減少？4.該患者應(yīng)如何治療？Questions休克的歷史沿革1731年LeDran首次提出19世紀(jì)Waren癥狀描述階段20世紀(jì)初急性循環(huán)紊亂認(rèn)識階段60年代微循環(huán)學(xué)說創(chuàng)立階段80年代細(xì)胞分子研究水平縮血管病理生理教研室PathophysiologyLeDranWarenCrileLillehei……Hardway擴(kuò)血管病理生理教研室Pathophysiology休克的概念(Conceptofshock)

休克是機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因子的作用下有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴(yán)重不足，以致各重要生命器官和細(xì)胞發(fā)生功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的全身性危重病理過程。病理生理教研室Pathophysiology第一節(jié)病因和分類(Causesandclassification)一、病因（etiology）病因失血失液燒傷創(chuàng)傷感染神經(jīng)刺激心臟大血管病變過敏anaphylacticshockcardiogenicshockburnshockinfectiousshock

hemorrhagicshocktraumaticshockneurogenicshock病理生理教研室Pathophysiology失血性休克的發(fā)生取決于失血量和失血速度病理生理教研室Pathophysiology病理生理教研室Pathophysiologyclassification二、分類按血流動力學(xué)特點(diǎn)分類按休克始動環(huán)節(jié)分類(Classificationofshockbyinitialchanges)(Classificationofshockbyhemodynamiccharacteristics)按病因分類(Classificationofshockbycauses)微循環(huán)結(jié)構(gòu)與功能灌流血流通路迂回通路直捷通路動、靜脈短路功能物質(zhì)交換控制流經(jīng)組織的血流量影響動脈血壓病理生理教研室Pathophysiology病理生理教研室Pathophysiology微循環(huán)血流有效灌注的三大條件Perfectperfusionbloodvolume血容量heartpump心泵功能vascularbedvolume血管床容積低血容量性休克心源性休克血管源性休克病理生理教研室Pathophysiology失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變低血容量性血管源性心源性病理生理教研室Pathophysiology低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

血管源性休克

(Vasogenicshock)

三低：中心靜脈壓、心輸出量、動脈血壓一高：總外周阻力特點(diǎn)：心臟泵血功能衰竭特點(diǎn)：血管床容積擴(kuò)大特點(diǎn)高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低總外周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低皮膚血管血管擴(kuò)張血管收縮皮溫溫度高溫度低暖休克冷休克病理生理教研室Pathophysiology病理生理教研室Pathophysiology失血失液燒傷過敏強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激感染急性心力衰竭血容量↓血管床容積↑心泵功能障礙有效循環(huán)血量減少微循環(huán)功能異常細(xì)胞及器官功能障礙休克發(fā)生的原因、起始環(huán)節(jié)和共同基礎(chǔ)第二節(jié)休克的發(fā)展過程與發(fā)病機(jī)制病理生理教研室Pathophysiology微循環(huán)衰竭期微循環(huán)淤血缺氧期微循環(huán)缺血缺氧期

休克的發(fā)展過程

（developmentprocessofshock）以失血性休克為例，按照休克的微循環(huán)變化分為：病理生理教研室Pathophysiology微循環(huán)缺血缺氧期病理生理教研室Pathophysiology（一）微循環(huán)變化特點(diǎn)微循環(huán)變化特點(diǎn)：缺血微循環(huán)小血管持續(xù)收縮/痙攣真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，血流減少毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈

灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流組織灌流狀態(tài):缺血缺氧（二）代償機(jī)制病理生理教研室Pathophysiology各種病因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮

兒茶酚胺釋放（CAs）↑↑-受體-受體大量真毛細(xì)血管關(guān)閉血流變慢、軸流消失微循環(huán)血液灌流量↓動靜脈短路開放（皮膚、肺血管）微循環(huán)缺血缺氧體液因子：ADH，AngΠ，TXA2–血管收縮

“自身輸血”

“自身輸液”（2）動脈血壓的維持RAAS激活：保水、保鈉；ADH分泌↑：腎重吸收水↑心排血量↑外周阻力↑（1）保證心、腦供血：血液重分布微循環(huán)改變的代償意義病理生理教研室Pathophysiology血壓血液重分布（redistributionofblood）皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎的血管:受體密度高腦血管:交感縮血管纖維分布少受體密度小冠狀動脈:受、受體支配和腺苷作用交感N（+）兒茶酚胺↑血管收縮明顯交感N（+）兒茶酚胺↑血管收縮不明顯血液重分布保證心腦血液供應(yīng)病理生理教研室Pathophysiology血液重新分布起“移緩救急”作用自身輸血（auto-bloodtransfusion）“第一道防線”

自身輸液（auto-fluidinfusion）“第二道防線”

回心血量↑，維持動脈血壓兒茶酚胺↑毛細(xì)血管前阻力＞后阻力毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓↓組織液回流↑病理生理教研室Pathophysiology兒茶酚胺↑小靜脈、微靜脈收縮，脾臟、肝臟血竇收縮回心血量↑，維持動脈血壓血壓下降是否可作為判斷早期休克的指標(biāo)病理生理教研室Pathophysiology？交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑（三）主要臨床表現(xiàn)病理生理教研室Pathophysiology二、微循環(huán)淤血缺氧期病理生理教研室Pathophysiology微循環(huán)的變化特點(diǎn)(microcirculatoryalterationonstagnanthypoxicstage)組織細(xì)胞淤血性缺氧微循環(huán)變化特點(diǎn)：瘀血微動脈，后微動脈痙攣減輕毛細(xì)血管中血液淤滯，“泥化”現(xiàn)象前阻力小于后阻力灌流特點(diǎn):

灌而少流，灌大于流病理生理教研室Pathophysiology微循環(huán)改變機(jī)制酸中毒缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物增多血管平滑肌舒張毛細(xì)血管擴(kuò)張缺血缺氧酸中毒肥大細(xì)胞組胺細(xì)胞解體K+通道開放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷血灌注壓WBC滾動、貼壁、嵌塞血小板黏附、聚集血液濃縮、血液粘滯性↑c(diǎn)ap通透性↑、血漿外滲血液流速↓流態(tài)紊亂微循環(huán)淤血、缺氧

血液流變學(xué)改變病理生理教研室Pathophysiology血流緩慢、RBC聚集病理生理教研室Pathophysiology失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-α,IL-1,NO等↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴(kuò)張，通透性↑病理生理教研室Pathophysiology內(nèi)毒素的作用微循環(huán)改變的后果—失代償自身輸液、自身輸血停止血漿外滲，循環(huán)血量↓；容量血管擴(kuò)張微循環(huán)淤血，流體靜壓↑，血管通透性↑回心血量↓組織間膠體休克時，酸性代謝產(chǎn)物等使親水增加自身輸液作用停止有效循環(huán)血量進(jìn)行性↓血壓進(jìn)行性↓病理生理教研室Pathophysiology平均動脈壓﹤50mmHg

時病理生理教研室Pathophysiology血流阻力進(jìn)行性增大循環(huán)灌注壓降低重要器官灌流量減少、功能障礙心、腦血液灌流減少6血小板聚集7紅細(xì)胞聚集8微靜脈白細(xì)胞附壁9毛細(xì)血管白細(xì)胞嵌塞微循環(huán)阻力增加臨床表現(xiàn)病理生理教研室Pathophysiology心灌流不足——

心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——

轉(zhuǎn)向昏迷80/50mmHg病理生理教研室Pathophysiology三、微循環(huán)衰竭期微循環(huán)的改變

微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點(diǎn):

不灌不流，灌流停止組織細(xì)胞無血供微循環(huán)改變機(jī)制血管反應(yīng)性顯著下降

DIC的發(fā)生病理生理教研室Pathophysiology

血液高凝狀態(tài)（誘發(fā)）

凝血系統(tǒng)激活單核-巨噬細(xì)胞功能下降（誘發(fā)）DIC微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物反應(yīng)性消失休克難治期KATP通道激活鉀外流↑膜超極化電壓門控性鈣通道抑制Ca2+內(nèi)流↓血管反應(yīng)性、收縮性↓

ATP↓病理生理教研室Pathophysiology

循環(huán)衰竭：血壓進(jìn)行性頑固性下降，靜脈塌陷，CVP↓

DIC（多器官功能障礙綜合征）

MODS（彌散性血管內(nèi)凝血）病理生理教研室Pathophysiology

主要臨床表現(xiàn)第三節(jié)休克時機(jī)體代謝與功能變化病理生理教研室Pathophysiology

休克時微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧糖酵解↑脂肪分解↑分解↑合成↓一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體↑一、物質(zhì)代謝紊亂尿氮排泄↑，負(fù)氮平衡蛋白質(zhì)原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細(xì)胞細(xì)胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細(xì)胞外K+↑高血鉀癥無氧酵解↑乳酸堆積代謝性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性堿中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒二、能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂病理生理教研室Pathophysiology損傷原因：炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、缺氧、ATP↓、高鉀、酸中毒、氧自由基等細(xì)胞膜的變化：線粒體的變化：溶酶體的變化：離子泵功能障礙Na+、Ca2+內(nèi)流↑細(xì)胞水腫跨膜電位明顯↓ATP↓線粒體腫脹、致密結(jié)構(gòu)和嵴消失、鈣鹽沉積氧利用障礙細(xì)胞自溶，形成心肌抑制因子（MDF）膜破裂、溶酶體酶釋放三、細(xì)胞損傷病理生理教研室Pathophysiology線粒體的變化：ATP↓線粒體腫脹、致密結(jié)構(gòu)和嵴消失、鈣鹽沉積氧利用障礙細(xì)胞膜的變化：離子泵功能障礙Na+、Ca2+內(nèi)流↑細(xì)胞水腫跨膜電位明顯↓溶酶體的變化：細(xì)胞自溶形成心肌抑制因子（MDF）膜破裂、溶酶體酶釋放（一）細(xì)胞損傷病理生理教研室Pathophysiology損傷原因炎癥介質(zhì)內(nèi)毒素缺氧ATP↓高鉀酸中毒氧自由基

……四、器官功能障礙病理生理教研室Pathophysiology

【定義】嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等急性損傷24小時后，機(jī)體同時或相繼出現(xiàn)2個以上的器官損害以至衰竭，稱為多器官功能障礙綜合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)。重者達(dá)到器官、系統(tǒng)衰竭程度，稱作多系統(tǒng)器官衰竭

(MultipleSystemOrganFailure,MSOF)。多器官功能障礙和衰竭1、肺功能的變化呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）病理生理教研室Pathophysiology呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質(zhì)性肺水腫通氣/血流失調(diào)彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴(yán)重休克后期交感興奮縮血管物質(zhì)作用肺血管阻力升高進(jìn)一步發(fā)展嚴(yán)重休克晚期患者，經(jīng)搶救治療在脈搏、血壓和尿量平穩(wěn)后，仍發(fā)生的急性呼衰，患者呈現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥和進(jìn)行性呼吸困難。損傷機(jī)制中性粒細(xì)胞聚集、黏附，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，肺cap內(nèi)微血栓形成補(bǔ)體-白細(xì)胞-氧自由基損傷呼吸膜，間質(zhì)性和肺泡型肺水腫形成肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷血漿蛋白透過cap沉積于肺泡腔內(nèi)，透明膜形成病理生理教研室Pathophysiology休克肺2、腎功能的變化休克時最易損害的臟器之一臨床表現(xiàn)少尿、無尿，伴氮質(zhì)血癥，高血鉀和代酸休克初期的功能性腎衰，以腎小球?yàn)V過減少為主：①腎血流量減少②濾過壓下降③醛固酮和ADH分泌增多，Na＋、水重吸收增多休克后期腎小管上皮細(xì)胞缺血性壞死，出現(xiàn)器質(zhì)性腎功能衰竭。①腎持續(xù)缺血②腎毒物（藥物、血紅蛋白、肌紅蛋白）③微血栓、氧自由基等病理生理教研室Pathophysiology病理生理教研室Pathophysiology3、心功能的變化（非心源性）休克早期代償，血液重分布休克后期Bp進(jìn)行性↓冠脈血流↓等心肌缺血缺氧，功能障礙心功能障礙發(fā)生機(jī)制冠脈血流量減少酸中毒、高血鉀MDF使心肌收縮性↓心肌耗氧量增加心肌內(nèi)DIC形成內(nèi)毒素引起心功能抑制4、腦功能的變化血液重新分布腦自身調(diào)節(jié)煩躁不安無功能障礙早期腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂腦細(xì)胞損傷神經(jīng)功能損害進(jìn)一步發(fā)展腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠,昏迷腦水腫,腦疝嚴(yán)重休克后期病理生理教研室Pathophysiology當(dāng)平均動脈壓（MAP）﹤50mmHg時，引起腦的血液供應(yīng)不足

其它器官系統(tǒng)的功能變化5、胃腸道功能的變化

6、肝功能變化胃粘膜損害、腸缺血和應(yīng)激性潰瘍（stressulcer）臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。腸粘膜損傷→SIRS

→MODS→MSOF肝臟Kupffer細(xì)胞活化分泌炎癥介質(zhì)

IL-8,TF等促進(jìn)白細(xì)胞粘附，引起微循環(huán)障礙

TNFα，NO等促自由基釋放，損傷肝細(xì)胞病理生理教研室Pathophysiology

7、凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化

免疫系統(tǒng)功能的變化(八)早期血液高凝凝血因子消耗，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)明顯的出血傾向抗感染的免疫防御功能受到抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放對機(jī)體造成進(jìn)一步損害病理生理教研室Pathophysiology補(bǔ)體激活使微血管通透性↑、抗