圍術期鎮痛的分類管理圍術期鎮痛分類管理臨床麻醉質量的評價保障麻醉安全減少術后并發癥加快手術麻醉患者的快速康復關注患者術后近、遠期轉歸（出院30天）關注降低醫療費用（高價值醫療）Savemorelife/Savehigherquality/Savemoreresoreces/Satisifymorepatients有效的術后鎮痛有助于改善患者生活質量，促進功能迅速恢復，提高患者滿意度，縮短住院時間，改善患者預后圍術期鎮痛分類管理術后鎮痛不足普遍存在CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-60.AnesthAnalg.2003Aug;97(2):534-40.Anesthesiology.1995Nov;83(5):1090-4.圍術期鎮痛分類管理超過230萬美國人（77%）每年經歷術后痛約80%的患者報告疼痛為中-重度超過50%的患者報告術后鎮痛不足USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.美國術后鎮痛不足圍術期鎮痛分類管理加拿大術后鎮痛不全加拿大一項對5703例患者的調查顯示中度至重度疼痛的患者（術后24h）26.2%加拿大一項對180例患者的調查顯示重度疼痛的患者（術后24h）31%~55%重度疼痛的患者（術后7d）

20%~21%McGrathBetal.CanJAnesth.2004;51:886-91Wall-WatsonJetal.JNursManagement.2004;12:153-61圍術期鎮痛分類管理中國術后疼痛情況佘守章,等.中國廣東術后鎮痛現狀多中心調查報告.2011.第一天（24h）第二天（48h）無疼痛43.81%(2289/5405）70.27%(3651/5376)有疼痛56.19%(2936/5405）29.73%(1545/5376)爆發痛18.56%(1003/5405）4.43%(238/5376)圍術期鎮痛分類管理生理心理雙重壓力影響睡眠心血管反應胃腸蠕動呼吸功能受限活動延遲，增加血栓短期影響康復與生活急性痛誘發慢性痛造成兒童心理異常長期

圍術期疼痛的不良后果圍術期鎮痛分類管理基于ERAS的圍術期鎮痛方案設計原則●

有效的術后鎮痛效果

運動痛評估>靜息痛評估●

鎮痛相關不良反應發生率最低●

鎮痛方案設計促進術后快速康復（ERAS）●

應重視術前疼痛控制

老年骨折患者圍術期鎮痛分類管理多模式鎮痛方案設計應考慮以下疼痛構成●

外科切口痛控制●

內臟痛控制●

炎性痛控制圍術期鎮痛分類管理●外科切口痛+炎性痛控制●外科切口痛+內臟痛控制●外科切口痛+內臟痛+炎性痛控制不同鎮痛藥物或鎮痛方法組合實現術后疼痛的控制手術類型，創傷程度，術后快速康復需求，患者特征加以設計圍術期鎮痛分類管理一.控制外科切口痛●

基于腔鏡的微創外科手術

局麻藥物浸潤鎮痛

成人0.5%~1%羅哌卡因2~3ml/每個入口；兒童0.2%羅哌卡因2~3ml/每個入口

外科創傷應激下，血液中α糖蛋白水平顯著上升，可與局麻藥物結合降低局麻藥物毒性反應●

神經外科開顱手術

局麻藥物浸潤-0.2%~1%羅哌卡因10~20ml●

開胸、開腹、四肢手術

開胸手術：PCEA，連續椎旁神經阻滯鎮痛，局麻藥肋間神經阻滯，連續皮下局麻藥浸潤鎮痛，PCIA

開腹手術：PCEA，TAP，連續皮下局麻藥物浸潤鎮痛，單次局麻藥物浸潤鎮痛（疝修補術），PCIA

四肢手術：關節置換-病人自控連續外周神經阻滯鎮痛，病人自控連續髂筋膜阻滯鎮痛（髖關節置換），PCIA

非關節手術-局麻藥物浸潤鎮痛，0.2-1%羅哌卡因10~20ml，PCIA圍術期鎮痛分類管理阿片類藥物是治療中、重度疼痛的基石機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結合于外周及中樞神經系統(脊髓及腦)的阿片受體而發揮鎮痛作用目前已發現μ、κ和δ受體是鎮痛相關的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛

強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、瑞芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮，主要用于術后中、重度疼痛治療納布啡、布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛、丁丙諾啡則用于術后中度痛的治療成人手術后疼痛處理專家共識2014.鎮痛作用器官毒性封頂效應常用給藥方法單獨應用與其他非阿片類鎮痛藥聯用強無無靜脈給藥可可最大鎮痛作用不產生嚴重副作用平衡圍術期鎮痛分類管理基于激動μ受體的阿片類藥物鎮痛潛在的臨床顧慮圍術期鎮痛分類管理阿片受體主要類型及效應受體激動效應μμ1：脊髓上鎮痛，鎮靜，催乳素分泌μ2：呼吸抑制，欣快，瘙癢，縮瞳，抑制腸蠕動，惡心嘔吐，依賴性κ脊髓鎮痛，呼吸抑制，鎮靜，致幻覺δ脊髓鎮痛，平滑肌效應，縮瞳，調控μ受體活性σ呼吸加快，心血管激動，致幻覺，瞳孔散大徐建國.疼痛藥物治療學,2007:82.14圍術期鎮痛分類管理Wheeler,M,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA泵給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(呼吸抑制后果最嚴重)瘙癢癥中樞神經系統(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注圍術期單獨應用阿片類藥物引發各系統不良反應惡心嘔吐是阿片類藥物最常見胃腸道不良反應，影響患者術后康復15圍術期鎮痛分類管理阿片類藥物是引起術后腸梗阻的因素之一與合用硬膜外麻醉相比，單用阿片類進行麻醉鎮痛延長術后腸梗阻恢復時間合用硬膜外鎮痛單用阿片類腸梗阻時間HolteK,KehletH.Postpperativeileus:preventableevent.BrJSurg2000;87:1480圍術期鎮痛分類管理阿片類引起的呼吸抑制可以致命各種給藥方式均可以引起呼吸抑制很多呼吸抑制不良反應甚至在護士巡視后1小時之內出現嚴重的呼吸抑制可以致命阿片類Leeetal.Anesthesiology2015;12217圍術期鎮痛分類管理有沒有部分拮抗μ受體的阿片類鎮痛藥物？圍術期鎮痛分類管理κ家族新成員-納布啡圍術期鎮痛分類管理作用機制對κ受體完全激動，鎮痛效果強，鎮痛起效快、鎮痛時間久。對μ受體具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成癮發生率低。對δ阿片受體活性極弱，不產生煩躁、焦慮感。RosowC.Agonist-antagonistopioids:theoryandclinicalpractice.CanJAnaesth,36:55-58,1989.圍術期鎮痛分類管理ERRICKJK,HEELRC.Drugs,26:191-211,1983.除去嗎啡（五環結構）雙鍵的C7和C8在C14加入羥基得到中間產物側鏈上加入環丁基納布啡C21H27NO4

納布啡的結構圍術期鎮痛分類管理給藥方式靜脈注射或滴注、皮下注射、肌肉注射起效時間靜注2-3分鐘，肌肉或皮下注射不到15分鐘起效（達峰時間：30min）T1/25小時(作用持續時間：3-6小時)前15分鐘生物利用度（%）肌注80，皮下75-80蛋白結合率（%）25-50表觀分布容積（L/kg）5血漿清除率（L/kg/h）1.8代謝清除肝臟是唯一代謝場所；主要經腸道清除，經糞便排出，小部分(7%)經腎臟清除藥代動力學J.F.ARNOULD,M.PINAUD.AnnFrAnesthReanim,11"221-228,1992圍術期鎮痛分類管理藥代動力學:與嗎啡芬太尼家族相比藥物名稱給藥方式起效時間Tmax作用維持時間代謝排泄嗎啡（金標準）靜脈15～30min45～90min240-300min肝臟腎臟芬太尼靜脈1-2min3-4min30min肝臟腎臟舒芬太尼靜脈1-3min5-6min30min肝臟腎臟瑞芬太尼靜脈30s1min5-10min血液腎臟納布啡靜脈2-3min30min180-360min肝臟腸道AndersonDetal.JMidwiferyWomensHealth.2011;56(3):222-39.ErrickJK,HeelRC.Nalbuphine.Apreliminaryreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacy.[J].Drugs,1983,26(3):191-211.圍術期鎮痛分類管理藥物名稱給藥方式起效時間Tmax作用維持時間代謝排泄嗎啡靜脈注射15-30min45-90min4-6h肝臟尿納布啡皮下、肌內靜脈注射IM:15minIV:2-3minIM:30-60minIV:30minIV:2-4hIM:4-6h肝臟糞便、尿布托啡諾肌注10min30min3-4h肝臟膽汁丁丙諾啡口服靜脈注射30min1-2h5min5-8h肝臟尿噴他佐辛口服、肌肉注射、靜脈注射1h15min2-3min5h以上肝臟尿地佐辛靜脈注射15-30min4-6小時肝臟尿藥代動力學:與其他κ類藥物相比

AndersonDetal.JMidwiferyWomensHealth.2011;56(3):222-39.FreyeE,LevyJV.OpioidsinMedicineAComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsinDifferentClinicalPainStates:springer;2008.SYSTEMM.地佐辛注射液說明書.20142014-07-26:1.ErrickJK,HeelRC.Nalbuphine.Apreliminaryreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacy.[J].Drugs,1983,26(3):191-211.KochS,etal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52(6):845-850.圍術期鎮痛分類管理不同藥物治療指數藥物名稱治療安全范圍(LD50/ED50）噴他佐辛4氯胺酮11依托咪酯32布托啡諾45嗎啡71地佐辛90芬太尼277舒芬太尼26716瑞芬太尼33000阿芬太尼1080納布啡1034圍術期鎮痛分類管理圍術期鎮痛分類管理圍術期鎮痛分類管理圍術期鎮痛分類管理圍術期鎮痛分類管理圍術期鎮痛分類管理ClinJPain2016;32:87-93圍術期鎮痛分類管理

惡心嘔吐副作用少在一項47例接受婦科手術患者的術后鎮痛研究中，以肌肉注射或者PCA給予納布啡，沒有抗惡心、嘔吐的需要。WoodsMP,etal.JReprodMed1991;36:647—50.

剖腹產術后，接受硬膜外嗎啡術后鎮痛患者，靜脈給予納布啡5毫克，能減少惡心、嘔吐的發生率而不影響嗎啡的鎮痛效果。CohenSE,etal.AnesthAnalg1992;75:747—52.患者接受氫嗎啡酮(0.075mg/ml)硬膜外自控鎮痛（PCEA）,加入（0.04mg/ml）的納布啡，能減少惡心，而不影響鎮痛。ParkerRK,etal.AnesthAnalg1997;84:757—63.

一項Meta分析顯示，納布啡與嗎啡鎮痛效果相當，但是納布啡引起惡心、嘔吐少于嗎啡。

ZengZ,etal.ScientificReports,2015,5.納布啡的優勢及臨床應用圍術期鎮痛分類管理納布啡的優勢及臨床應用

呼吸抑制發生率低且有封頂效應納布啡在劑量30mg/70kg時，對呼吸影響到達一個“封頂效應”再增加劑量呼吸抑制不再加重AlexerR,KeatsAS.Ceilingeffectforrespiratorydepressionbynalbuphine.[J].ClinicalPharmacology&Therapeutics,1980,27(4):478-85.圍術期鎮痛分類管理一定的心肌保護作用Kappa受體在缺血再灌注損傷中的作用，提示作為kappa受體激動劑的納布啡，可能一定程度上參與心肌保護納布啡的優勢及臨床應用圍術期鎮痛分類管理納布啡的優勢及臨床應用納布啡母乳中含量少產后靜脈納布啡鎮痛，母乳中納布啡含量極少，在安全允許范圍之內。圍術期鎮痛分類管理圍術期鎮痛分類管理圍術期鎮痛分類管理胸內、腹內手術二.控制內臟痛應該成為術后鎮痛方案的必要考慮圍術期鎮痛分類管理腹腔鏡膽囊切除手術術后內臟痛十分普遍圍術期鎮痛分類管理LC研究結果

1、各組間年齡、身高、體重、性別以及BMI的比較組別年齡（y）身高（m）體重（kg）BMI（kg/m2）性別(男/女)聯合組53.1±12.81.63±0.0769.4±9.525.84±4.019/21羅哌卡因組48.1±13.91.63±0.0867.9±10.825.52±3.157/23帕瑞昔布鈉組47.7±12.21.63±0.0866.3±12.124.81±3.048/22對照組49.9±9.11.64±0.0665.5±11.924.11±3.439/21P0.4680.8510.9570.8830.945四組患者年齡、體重、身高、體重指數（BMI）均用均數±標準差表示，并符合正態分布，根據單因素方差分析比較P>0.05，差異無統計學意義。圍術期鎮痛分類管理2、麻醉及手術時間組別麻醉時間（min）手術時間（min）聯合組84.8±25.352.2±27.6羅哌卡因組81.9±23.350.8±19.9帕瑞昔布鈉組82.9±21.156.4±26.4對照組81.1±16.443.5±15.7P0.9380.230四組患者麻醉及手術時間均用均數±標準差表示，并符合正態分布，根據單因素方差分析比較P>0.05，差異無統計學意義。圍術期鎮痛分類管理3、術后VAS評分（靜息狀態）組別1h2h4h6h24h聯合組5.12±1.924.08±1.823.00±1.262.12±1.130.16±0.37羅哌卡因組5.31±2.434.31±1.983.50±1.962.65±1,790.85±1.16帕瑞昔布鈉組6.54±1.924.77±1.953.81±1.652.65±1.320.46±0.71對照組6.59±1.985.33±1.753.93±1.493.11±1.280.70±0.72P0.0100.0460.0570.0530.013四組患者術后各時間點VAS均用均數±標準差表示，并符合正態分布，根據單因素方差分析比較P值。圍術期鎮痛分類管理組別1h2h4h6h24h聯合組5.80±2.004.84±1.823.72±1.493.04±1.240.92±0.76羅哌卡因組6.27±2.125.31±1.784.50±1.963.46±1.701.58±1.33帕瑞昔布鈉組7.15±2.055.46±2.024.58±1.633.38±1.381.13±0.79對照組7.48±1.816.15±1.854.78±1.603.11±1.281.48±0.80P0.0060.0590.0550.0680.0993、術后VAS評分（運動狀態）圍術期鎮痛分類管理●患者術后24h內惡心、嘔吐情況（n=30)聯合組羅哌卡因組帕瑞昔布鈉組對照組P惡心、嘔吐7(23.3%)11(36.7%)8(26.7%)12(40%)0.454托烷司瓊補救1(3.3%)1(3.3%)0(0%)1(3.3%)0.795四組患者術后惡心、嘔吐及補充應用藥物人數均用人數（百分比）表示。各組惡心、嘔吐人數；托烷司瓊補救人數的分布差異沒有統計學意義。圍術期鎮痛分類管理●患者術后補充應用鎮痛藥物情況聯合組羅哌卡因組帕瑞昔布鈉組對照組P補充應用鎮痛藥物人數(%)5（16.7%）6（20.0%）7（23.3%）13（43.3%）0.081四組患者術后鎮痛藥物補救人數均用人數（百分比）表示。各組術后鎮痛藥物救人數的分布差異沒有統計學意義。圍術期鎮痛分類管理●患者術后疼痛部位腹部切口痛內臟痛肩背部痛聯合4(12.9%)27(87.1%)0(0%)帕瑞昔布鈉6(15.8%)30(78.9%)2(0.05%)羅哌卡因4(12.5%)27(84.3%)1(0.03%)對照6(17.1%)28(80%)1(2.8%)總計20(14.7%)112(82.4%)4（0.03%）術后疼痛的主要部位為內臟痛，其次為腹部切口痛。各種鎮痛干預措施并未能顯著消除內臟痛和切口痛的比例。圍術期鎮痛分類管理內臟痛形成機制與鎮痛方法選擇圍術期鎮痛分類管理手術創傷引起的疼痛信號傳導可致胃腸道張力下降動物實驗表明，進行切皮及開腹的過程中，胃底的平滑肌張力下降這一過程可能與疼痛信號傳入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神經對胃腸道的抑制信號傳入有關Boeckxstaens,GE,etal:NeurogastroenterolMotil.1999;11:467-74.Bauer,AJ,Boeckxstaens,GE,:NeurogastroenterolMotil.2004;16(suppl2):54-60張群等：中華普通外科雜志.2011,26:174-175切皮開腹對小腸的操作及盲腸切除*硝普鈉（參比）*硝普鈉（參比）血壓mmHg胃底壓力mmHg*：硝普鈉50ug/kg使胃底完全松弛48圍術期鎮痛分類管理圍術期鎮痛分類管理

內臟痛的病因，特征與治療靶的選擇圍術期鎮痛分類管理圍術期鎮痛分類管理針對內臟痛特別有效納布啡的優勢及臨床應用圍術期鎮痛分類管理涉及內臟手術的患者內臟痛控制應成為急性術后鎮痛的必要考慮具有

kappa受體激動作用的鎮痛藥物應納入此類手術的鎮痛方案圍術期鎮痛分類管理三.控制炎性痛圍術期鎮痛分類管理外科炎癥導致的炎性痛是中樞神經系統敏化的病因圍術期鎮痛分類管理阿片類藥物無抗炎作用臨床所用阿片類鎮痛藥是通過結合特定的膜受體，即阿片受體(opioidreceptor,OR)發揮作用1由阿片類藥物作用機制可知其不具有直接的抗炎作用Shorten,G等著，鄧小明等譯.術后疼痛管理：循證實踐指導.北京大學醫學出版社.2008.P129圍術期鎮痛分類管理HayCH,etal.Neuroscience.1997Jun;78(3):843-50.未處理假手術處理弗氏完全佐劑未處理假手術處理弗氏完全佐劑FCA注射后時間FCA注射后時間 COX-1mRNA:β微管蛋白mRNA COX-2mRNA:β微管蛋白mRNA一項在大鼠進行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導外周急性炎癥模型，研究脊髓內COX-2表達和COX-1的表達水平變化的情況。大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導外周急性炎癥模型，可見注射后脊髓內COX-1表達與基礎水平相比無明顯變化，而COX-2的表達顯著增加**p＜0.05弗氏完全佐劑vs.未處理和假手術處理組外周炎癥誘導脊髓COX-2表達57圍術期鎮痛分類管理即使完全阻斷外周神經傳入亦不能完全阻斷中樞神經系統的COX-2的表達以及PGE的產生。即疼痛信號傳入的阻斷不能完全阻止中樞敏化大鼠足底注射弗氏完全佐劑造成外周炎癥疼痛模型。將模型側的坐骨神經完全阻斷，可見大鼠腰段脊髓仍可以表達COX-2（a），腦脊液中仍可以檢出PGE2（b）傳入神經阻滯不能阻斷COX-2在中樞的表達圍術期鎮痛分類管理外周組織CNS炎癥IL-6IL-1βIL-1βPGE2脊髓丘腦束VR1Na+通道GluSP(+)+++甘氨酸-xCOX-2PGE2COX-2外周敏化和中樞敏化均參與了術后疼痛的過程預防性鎮痛的目標是減輕或消除圍術期有害刺激造成的敏化CNS，中樞神經系統；IL-6，白細胞介素-6；IL-1β，白細胞介素1β；COX-2，環氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受體；Glu，谷氨酸；SP，感覺神經肽P物質1.WoolfCJ,SalterMW.Science.2000Jun9;288(5472)1765-9.2.EkM,etal.Nature.2001Mar22;410(6827):430-1.3.唐帥;黃宇光.協和醫學雜志.2014;5(01):106-109.4.GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84.5.HarveyRJ,etal.Science.2004May7;304(5672):884-7.6.YakshTL,etal.JNeurosci.2001Aug15;21(16):5847-53.7.BuvanendranA,etal.Anesthesiology.2006Mar;104(3):403-10COX-2參與外周敏化和中樞敏化，引起痛覺超敏圍術期鎮痛分類管理疼痛強度10

8

6

4

2

0刺激強度正常疼痛應答致敏疼痛應答對應于刺激強度×的疼痛強度致敏疼痛應答對應于刺激強度×的疼痛強度正常疼痛應答損傷X痛覺過敏痛覺超敏GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician