病例分享

攀枝花市第二人民醫院

代莉糖尿病周圍神經病變病例分享病例一資料患者：陸*女性53歲農民因發現糖尿病升高半年于2015-08-26入院。主要癥狀：口干、多飲、多尿伴體重下降（5Kg）、肢端麻木、疼痛半年，檢查空腹血糖17.69mmol/L餐后血糖18-20mmol/L。全身癥狀近半年來雙足怕冷，伴麻木、針刺樣疼痛，夜間明顯，全身乏力、肌肉酸痛明顯，時有心慌、胸悶，活動后明顯。既往史：無特殊入院前治療二甲雙胍緩釋片0.5pobid

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糖尿病周圍神經病變病例分享體格檢查T:36℃

P:70次/分R:20次/分BP:106/63mmHg體重：48kg身高:158cmBMI：19.2kg/m2腰圍/臀圍(cm)：78/80體型中等，皮膚干燥，可見足部皮膚皸裂，甲狀腺無腫大雙肺呼吸音清，心率70次/分，心律齊，無雜音雙側足背動脈搏動正常。糖尿病周圍神經病變病例分享實驗室檢查血常規：RBC3.78x10-9/L,HB106g/l，MCHC、MCV等正常。尿常規尿糖++，酮體陰性，尿蛋白陰性血生化TC5.52mmol/L，LDL-C3.54mmol/l，HDL-C1.26mmol/l，肝腎功、心肌酶學等正常。HbA1c(%)8.8%空腹血糖9.6mmol/L餐后2h血糖18.4mmol/L胰島素0h5.32mIU/L，0.5h0.5h20mIU/L，2h50.17mIU/L，空腹C肽0h0.56nmol/l，0.5h0.54nmol/l，2h0.76nmol/l，24小時尿蛋白定量120mg/24h甲功正常糖尿病周圍神經病變病例分享輔助檢查眼底檢查：未見明顯異常心電圖：胸片：竇性心律ST-T段改變，運動平板試驗提示陽性。未見異常下肢周圍神經檢查：觸覺、涼溫覺、跟腱反射、壓力覺稍減退、振動覺檢查正常，密西根糖尿病周圍神經(MDNS：12分，MNSI：3分）動態心電圖：竇性心律，平均心率78次，室性早搏10個，房性早搏6個，心率變異性中度降低。腹部B超檢查：肝內脂質沉著，膽囊胰脾無異常雙下肢血管超聲：雙側頸動脈、股淺、腘動脈、動脈粥樣硬化糖尿病周圍神經病變病例分享入院診斷

2型糖尿病糖尿病周圍神經病變冠心??？高膽固醇血癥糖尿病周圍神經病變病例分享入院第1—5天加強飲食控制和運動鍛煉甘舒液R注射液8U三餐前15分鐘甘舒霖N注射液6U睡前IH強化控制血糖0.9%NS+甲鈷胺1000ugivgttqd維生素B1片10mgpotid營養神經0.9%NS+硫辛酸300mgivgttqd抗氧化治療0.9%NS250ml+血栓通500mgivgttqd改善循環曲美他嗪20mgpotid營養心肌、阿托伐他汀鈣10mgpoqn調脂、單硝酸異山梨酯緩釋片60mgpoqd擴冠等治療治療經過糖尿病周圍神經病變病例分享治療經過

入院第5—10天血糖控制可（空腹5-7mmol/l、餐后5.4-12.0mmol/l），訴心慌、胸悶、乏力等癥狀好轉，但夜間睡眠差，雙下肢肢端麻木、疼痛緩解不明顯。調整甘舒液R注射液早8U、中8、晚6U三餐前30分鐘IH甘舒霖N注射液6U睡前IH強化方案控制血糖加以加巴噴丁300mgpotid止痛加以阿米替林片25mpoqn抗焦慮、輔助睡眠加以電腦中頻治療雙下肢bid糖尿病周圍神經病變病例分享治療結果

入院第10-20天患者血糖控制可良好（空腹4.5-6mmol/l、餐后5.-10.0mmol/l），訴夜間睡眠可，雙足肢端麻木、疼痛逐漸好轉，未訴明顯心慌、胸悶、肌肉酸痛等。(MDNS：6分，MNSI：1分）故予出院。出院帶藥1、甘舒霖30R筆芯早12u，晚8u餐前30分IH2、甲鈷胺片0.5mgpotid，3、加巴噴丁300mgpotid4、阿米替林片25mpoqn5、曲美他嗪20mgpotid6、阿托伐他汀鈣10mgpoqn7、單管硝酸異山梨酯緩釋片60mgpoqd糖尿病周圍神經病變病例分享體會一、糖尿病周圍神經病變的診斷標準?明確的糖尿病病史；?在診斷糖尿病時或之后出現的神經病變；?臨床癥狀和體征與DPN的表現相符；?以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：①溫度覺異常；②尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；③振動覺異常；④踝反射消失；⑤神經傳導速度(NCV)有2項或2項以上減慢。----排除其它病變如頸腰椎病變(神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林-巴利綜合征，排除嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。糖尿病周圍神經病變病例分享體會

二、糖尿病周圍神經病變最常見的分型如下：?遠端對稱性多發性神經病變?局灶性單神經病變?非對稱性的多發局灶性神經病變?多發神經根病變?自主神經病變：糖尿病自主神經病變(DiabeticAutonomicNeuropathy，DAN)是糖尿病常見的并發癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統。糖尿病周圍神經病變病例分享體會三、DPN的篩查方法和神經電生理檢查：臨床評分系統：神經癥狀／神經缺陷評分（ＮＳＳ／ＮＤＳ）、密歇根神經病變篩選法（ＭＮＳＩ）和多倫多臨床評分系統（ＴＣＳＳ）等。神經電生理檢查－神經傳導功能檢查(NCV)形態學檢查－皮膚活檢、神經活檢其他診斷和評估方法：定量感覺檢查(QST)、振動覺閾值測定(VPT)等。糖尿病周圍神經病變病例分享體會三、DPN的管理和治療基于三個原則:強化血糖控制(即使該證據的益處對2型糖尿病患者具有爭議)對因治療（改善循環、抗氧化應激、神經修復、改善代謝等）對癥治療

(SaadJaved,UazmanAlam，RayazAMalik，etal.Burningthroughthepain:treatmentsfordiabeticneuropathy.Diabetes,ObesityandMetabolism)唯一有明確證據支持的策略是嚴格的血糖控制，可預防或延緩1型糖尿病患者DPN和CAN的發展，以及減慢某些2型糖尿病患者神經病變的進展。（2015年ADA新推薦）通常采用以下順序治療DPN患者的疼痛癥狀：甲鈷胺和α-硫辛酸、傳統抗驚厥藥、新一代抗驚厥藥、度洛西汀、三環類抗憂郁藥物、阿片類止痛藥、物理治療等。糖尿病周圍神經病變病例分享體會四、二甲雙胍與DPN的關系國內外學者觀點有爭議國內、外學者認為二甲雙胍可能減少消化道對葉酸和VitB12的吸收，進而引起或加重DPN的發生。尹苓．二甲雙胍對血清維生素B12水平及糖尿病周圍神經病變的影響［D］．山東大學，2010．ChanJC,DeerochanawongC,SheraAS,etal.Roleofmetforminintheinitiationofpharmacotherapyfortype2diabetes:anAsianPacificperspective.DiabetesResClinPract,2007,75(3):255-266.

最近，RussoGT等人發現在服用二甲雙胍的2型糖尿病病人中，糖尿病神經病變與同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12水平和MTHFRC677T基因突變無明顯關系。二甲雙胍治療與輕度維生素B12水平降低有關,與DPN無關。Diabeticneuropathyisnotassociatedwithhomocysteine,folate,vitaminB12levels,andMTHFRC677Tmutationintype2diabeticoutpatientstakingmetformin.JEndocrinolInvest.2015Aug2.[Epubaheadofprint]糖尿病周圍神經病變病例分享體會五、DPN治療新進展紅細胞生成素類似物血管緊張2型II受體拮抗劑鞘內藥物注射新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。糖尿病周圍神經病變病例分享治療結果評價該患者診斷DPN明確，屬于遠端對稱性多發性神經病變，是糖尿病周圍神經病變最常見類型。MNSI與神經傳導速度NCV有較高的一致性，MNSI≥2.5分時，診斷ＤＰＮ價值較好，且診斷價值相當，NCV操作相對繁瑣，耗時較長，患者不易配合,MNSI操作相對簡單、耗時短.（鮑娟.唐彥.