.XXXXX醫院.醫學影像(放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療)質量管理考核標準考核標準.管理考核標準續改進考核標準.三、院感質量管理考核標準染管理考核標準染管理考核標準.理考核標準管理工作考核標準管理考核標準事管理考核標準.醫保(新農合)質量管理考核標準考核標準量管理考核標準管理考核標準.第一部分非手術科室醫療質量管理考核標準(100分)考核項目一、科室質量管理工作二、依法執業三、住院患者診療工作考核標準記錄，至少每月活動一次。1.、嚴格執行國家相關法律法規及診療規范、操作規2、嚴格執行人員準入制度。、嚴格執行技術準入制度。4、外出會診、手術、講座等行為均正規上報、審批。5、嚴格執行高風險診療操作的資格許可授權制度。1、疾病診斷正確、規范，依據充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、治療及時、規范、安全、有效、經濟。考核方法5、科室排班等資料是否及時上報1、檢查診療工作中國家相關法律法規及診療規范、操作規程執行落實情2、檢查科室人員準入執行情況(執業證、資格證)。3、檢查科室開展新技術準入及質控記4、有無私自外出會診、手術或講座。權操作記錄。1、抽查住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合(疑難病例除外)、診斷不全面、不規范或遺漏并發癥的診扣分標準2.科室質量與安全管理小組.四、醫療文書質量五、醫療工作制度執行情況4、診療工作符合診療規范、循證醫學、醫學倫理學1、按照《山東省病歷書寫基本規范(2010年版)》書2、病歷書寫要求有對病情分析，體現醫療水平及內3、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。1、嚴格執行核心制度：按要求落實三級醫師查房制度、首診負責制、會診制度、病例討論制度(疑難危重病例討論、術前討論、死亡病例討論)、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術準入制度等核心制度。2、嚴格執行醫囑制度。3、對住院時間≥30天的患者進行管理與評價。3、因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治(含手術)或病情加重、4、不執行上級醫師查房意見或對上級1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病2、抽查申請單、處方，檢查書寫質量。3、病歷未及時打印視為未完成。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種醫療工作制度落實情況，重點檢查與醫療質量和患者安全有關的核心制度的落實情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術準入等相關記錄。1.各種醫療工作制度落實執3.危重病人未及時下病危和醫療糾紛登記等。六、單病種管理及臨床路徑工作七、患者安全目標八、醫患溝通情況九、醫療安全管理4、執行患者評估管理制度。5、嚴格執行醫療技術管理制度。1、各相關科室按照衛生部要求病種實行單病種管理。2、有規范的單病種管理標準。3、建立單病種管理登記，每月一次活動，提出持續改進措施，每季度對單病種管理進行總結分析。4、規范實施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，每季度一次總結分析，體現持續改進。1、科室建立查對制度并在工作中落實。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結果的處理方法和可執行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記3、正確、規范執行口頭醫囑。4、鼓勵患者參與醫療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。1、按醫院《醫患溝通制度》要求進行醫患溝通。不違規向外院介紹、轉診患者，無違規介紹患者4、違反醫院首診負責制、急診管理規定和危重病人搶救制度延誤搶救者。1、檢查單病種管理制度，查相關登記。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否有無患者知情同意書、滿意度調查。2、未開展臨床路徑工作扣53、考核要點達不到要求每項1、抽查病歷，檢查醫患溝通、知情告知執行情況。包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術前等。5分2、醫患溝通不當引發醫療糾。.醫院下達的醫療任務，提高核心競爭力，為專業疾病患者提供高水平診療服務，承擔急危重癥和疑難病癥的診療任務，開展雙向轉診。2、對下級醫療機構進行技術指導，人員培訓。3、100%完成醫院衛生應急、支農、援外及其他指令性任務完成醫療任務情況。2、檢查科室對下級醫療機構進行技術導、人員培訓執行情況。3、檢查科室執行醫院指令性任務情況。4.其他不符合要求每項1.出院病人隨訪率不達2.無特定患者隨訪扣13.未進行隨訪不得分。十、出院病人隨訪十一、醫療工作任務第二部分手術科室醫療質量管理考核標準(100分)一、科室質量管理工作二、依法執業三、住院患者診療工作量與安全管理小組。2、質量與安全管理小組有質控計劃。3、質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，4、質控工作能體現質量持續改進。5、按時參加醫院、科室會議并及時傳達內容。6、科室質控資料記錄齊全。7、科室管理規范、符合標準。法律法規及診療規范、操作規程。2、嚴格執行人員準入制度。、嚴格執行技術準入制度。4、外出會診、手術、講座等行為均正規上報、審批。5、嚴格執行高風險診療操作的資格許可授權制度。6、嚴格執行手術分級管理制度。1、疾病診斷正確、規范，依據充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、診療及時、規范、安全、有效、經濟。3、診療計劃應具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規范、循證醫學、醫學倫理學要1、檢查科室質量與安全管理小組質控記參考附件12、是否按時參加醫院及科室會議。4、科務會、科周會等記錄是否齊全。、科室資料是否及時上報。1、檢查診療工作中國家相關法律法規及診療規范、操作規程執行落實情況。4、有無私自外出會診、手術或講座。權操作記錄。1、抽查住院病歷，重點考核本科常見住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合(疑難病例除外)、診斷不全面、不規范或遺漏并發癥合并癥的診斷。3、因未及時為患者施行應做的必要檢查誤治(含手術)或病情加重、住院時.質量五、醫療工作制度執行情況六、手術管理1、按照《山東省病歷書寫基本規范(2010年版)》書寫2、病歷書寫要求有對病情分析，體現醫療水平及內涵3、甲級病歷≥95%、無丙級病歷。要求落實三級醫師查房制度、首診負責制、會診制度、病例討論制度(疑難危重病例討論、術討論、死亡病例討論)、危重病人搶救2、嚴格執行醫囑制度。術的患者進行管理與評價。4、執行患者評估管理制度。5、嚴格執行醫療技術管理制度。3、手術醫師分級授權管理、手術醫師評價與再授權4、手術前進行小結和評估，對病情較重或手術難度較大的病人進行術前討論。4、不執行上級醫師查房意見或對上級醫1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷2、抽查申請單、處方，檢查書寫質量。3、病歷未及時打印視為未完成。4、查看當月出院病歷歸檔記錄。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種醫療工作制度落實情況，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的核心制度2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技入等相關記錄。4、違反醫院首診負責制、急診管理規定和危重病人搶救制度延誤搶救者。1、查看科室質量管理與安全小組活動記錄；管理材料。病種，檢查術前準備情況是否規范，檢查術前小結、術前討論執行情況，2、出現丙級病歷該項不得一項達不到要求扣1.七、單病種管理及臨床路徑工作確、術式選擇合理、簽署手術知情同意書，手術部位標識等，手術前查對無誤。6、術中管理：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式及時告知家屬或代理人等，嚴格執行手術安全核7、術后處置：術后交接規范，醫囑規范，術后觀察認真，及時發現并發癥并妥善處理，做好術后的病情術者或上級醫師查房記錄。1、各相關科室按照衛生部要求病種施行單病種管理。2、有規范的單病種管理標準。3、建立單病種管理登記，定期總結分析，體現持續改重點檢查術前診斷、手術適應癥、術式、輸血、選擇預防抗菌藥、風險防3、檢查術中管理及術后處置是否符合規4、檢查重大手術、外請專家手術是否進行審批。5、檢查是否建有手術質量管理數據庫并進行定期分析。1、各相關科室按照衛生部要求病種實行2、有規范的單病種管理標準。3、臨床科室的單病種質量管理實施小組每月對本科室單病種質量控制指標進行評價4、科室建立單病種質量管理登記本查是否規范執行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書。6、科室每兩周一次臨床路徑講評，填寫科室臨床路徑講評表。7、每月對臨床路徑情況進行總結8、每定期總結分析，體現持續改進。9、對每個納入臨床路徑、單病種質量管總分析1、未開展單病種管理扣2分。分。分?？己艘c一項達不到要求扣0.5分。八、患者安全目標九、醫患溝通情況醫療安全管理、出院病人隨訪十二、醫療工作任務1、科室建立查對制度并在工作中落實。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結果的處理方法3、正確、規范執行口頭醫囑。4、鼓勵患者參與醫療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報告醫療安全(不良)事件。業疾病患者提供高水平診療服務，承擔急危重癥和疑難病癥的診療任務，開展雙向轉診。量管理依從性檢查1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者參考附件5、檢查口頭醫囑執行情況。4、檢查不良事件報告情況。毒麻精藥品管理。醫療糾紛登記等。培訓執行情況。.第三部分急診科醫療質量管理考核標準(100分).考核項目與安全管理小組 2、人員管理的管理(10分)考核標準價及整改記錄于70%；3、科主任具有副高及副高以上職稱3、無畢業三年以下的醫師進行單獨值班情況;4.重點病種的服1、有統一規范的急診(含搶救)服務流程(重點為重點病種)；2、急診搶救工作需由主治醫師及以上人員主持與負責3、搶救考核方法1.查看工作計劃和質控小組活動3.科室緊急替代制度、人員聯系5.各項管理指標有數據統計，分2.查看科室培訓考核記錄并是求；4.查看重點病種培訓資料并提5.技能培訓考核及再培訓記錄；2.查搶救記錄是否主治以上主持、書寫是否規范；3.是否定期有分析總結；扣分標準扣分不扣科室分.的管理(10分)住院的管理(10理(10分)10、病情評估管理(10分)1、有急診留觀患者的管理制度與流程；2、有急診留觀患者超過72小時的處置措施并落實(上報、處置登記本)3.有無床時報醫務科，登記協調)4.患者安全(兩種以上身份識別、口頭管理，1、有急診搶救患者優先住院的制度及機制并嚴格執行；2、有管理規定；無床時的告知(包括急診及院內)5、滯留急診觀察比例下降(做數據對比)(上報、處置登記本)1、有重點病種急診服務流程與時限的規定并嚴格執行；2、有4.按照病情分級登記數據，重點病種有服務時限(學習記錄提問、重點病種登記本及病歷追溯)知曉；3、有相關的會診記錄(會診登記及追溯查看)4、申請1.有專門的檢診分診人員，有培訓，熟悉業務，有分診登記，定期分析總結，提高分診正確率。1、有急診創傷患者“嚴重程度評估”記錄。2、定期對結果進行評價、分析(做數據登記及對比、可做圖表)3.留觀、門診病人轉科住院時要有注意事項告知(相當于門診溝通)2.留觀病人是否請專科會診，48否全面；3.醫師查房時是否核對患者信有記錄；分析記錄；3.查看留觀病歷；3.查看病歷；3.查看培訓記錄4.查看定期分析總結；2.查看總結分析表；3.查看病歷是否門診溝通；.外科主要為多人創傷，門診病人突然增多的應急預案。內科為群體性的多人發病，門診病人突然增多的應急預案。護理單元為病人增多的應急預案。11.科室級應急制度(5分)交接(5分)第四部分麻醉科醫療質量管理考核標準(100分).一、麻醉科室質量與安全管理2.麻醉醫師資格分級授權管理3.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論4.麻醉計劃及麻醉知情同意管理2、工作制度、崗位職責、診療規范及培訓等。3、麻醉質量管理數據庫建設及麻醉質量評價。2.明確患者麻醉前病情評估的重點范圍-手術風險評估-術前麻醉準備-綜合評估。1.麻醉計劃記錄于病歷中,包括擬施行的麻醉名稱、可能出現的問題與對策等。2.根據麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。3.變更麻醉方法要有明確的理由,并獲得上級醫師的指導和同意,家屬知情,記錄于病歷/麻醉單中。4.科室對變更麻醉方案的病例進行定期回2、隨機提問工作制度及崗位職責。3、查看診療規范的落實情況，查看各種制醉數據庫。5、對麻醉質量有分析、總結、評價記錄。2、隨機提問麻醉醫師資格分級授權制度及醉記錄。4、查看科室對麻醉醫師能力評價與再授權1、查看麻醉討論記錄及總結分析資料。2、抽查病歷檢查手術風險評估、術前麻醉準備及綜合評估的執行情況。3、有無術前討論制度及麻醉前病情評估制1、抽查病歷檢查麻醉計劃的執行情況。4、抽查變更麻醉的病歷，看有無再次知情同意的簽署。4、病例中的病情評估一項不符合.5.手術安全核查執行及麻醉記錄單書寫管理6.麻醉過程中的意外與并發癥處理7.麻醉復蘇室管理8.術后患者鎮痛治療管理三步手術安全核查。2.按規定內容書寫麻醉單。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體2.處理過程應該得到上級醫師的指導。3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中。4.對麻醉意外和并發癥專題討論,定期自查、分。4.科室定期自查、分析、整改。2.鎮痛治療效果正確評價,有記錄。3.器材與藥品使用合理。4.科室定期自查、分析、整改。1、抽查病歷，考核手術安全核查的執行情2、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規范。3、檢查科室質控員檢查資料與反饋記錄1、有麻醉意外及并發癥的處理規范2、提問意外及并發癥的處理流程。3、查看處理過程的記錄4、查看分析、整改資料2、查看科室對麻醉復蘇室患者轉入、轉出4、查看患者在復蘇室的各種記錄。5、查看科室自查總結分析整改資料1、查看術后鎮痛治療規范的培訓記錄。2、提問麻醉醫師掌握操作規范及流程的情3、檢查麻醉效果評價記錄。4、檢查科室自查的資料，分析整改資料。5、檢查病人術后鎮痛的器械與藥品使用情.2、抽查病歷，按臨床用血管理檢查。3、檢查用血效果評價記錄5、查看術中用血的總結分析資料。1.麻醉科與手術科室和輸血科有效溝通記錄。2.術中輸血制度及流程，自體輸血管理。、整改記錄。自體輸血及術中輸血管理第五部分門診質量管理考核標準(100分)綜合綜合6考核項目組織紀律管理出診管理指標分理預約掛號應急能力考核標準1、各科室工作人員要提前到崗，按時開診。3、堅守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。4、不得為謀求經濟利益向外介紹病人、檢查與購藥。5、診室內嚴禁醫藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿完成醫院下達的各項指令性任務。對固定，每月20日前報服務中心。心。3、認真落實普通門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保證門診診療質量。各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時傳達醫院相關會議精神，做好老專家勞動記錄、服務態度、門診病歷、處2、每月至少一次質控，需記錄存在的問題，原因分析，整改3、每月底將科室質控記錄上報醫務科。1、熟悉突發事件(包括突發公共衛生事件、災害事故等)應考核方法6、查資料定期抽查查記錄1、檢查科室質量控制小2、檢查科室質控記錄。查記錄分值扣分標準776未按要求完成，扣1分；無記錄5專家病歷、處方、申請單等，每一54未開展診間預約服務，扣4分。未47每缺一項扣2分，未隨工作的不斷7質控記錄不規范，扣3分；未提出5一人不了解應急預案，扣1分；未5及時妥善應對院內突發事件，扣2服務服務質2、定期檢查3、定期檢查醫療質量指標分診療質量理2、積極參加突發事件模擬演練，并能積極救治病員。3、嚴格落實防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫院、醫1、門診病歷書寫合格率≥90%。2、門診處方書寫合格率≥95%。3、各種申請單合格率≥95%。1、嚴格落實門診首診負責制，記錄健全，不得以任何理由推2、急診搶救病人必須在10分鐘內開始處置，院內急診會診4、嚴禁無適應癥開大處方。5、門診與出院診斷符合率≥90%。6、嚴格落實門診會診制度及多學科綜合門診管理制度，門診7、急診搶救成功率≥80%。2、醫護人員嚴格執行手衛生規范。3、對確診的傳染病患者及時隔離、治療、留驗、觀察、妥善1、嚴格執行危急重癥患者優先處置的制度和程序。以任何理由推諉病人。2、抽查4、查病歷記錄5、抽查大處方6、查病歷記錄7、查病歷記錄查記錄2、查洗手依從性、正確3、查登記本88量指量指標7定期檢查分服務態度診療秩序口管理3、做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間。4、開診雙休日門診、節假日門診。開展形式多樣的衛生宣教。1、加強醫患溝通，主動服務，用心服務，尊重病人的知情同意權，工作中無因溝通不到位所導致的投訴。2、病人滿意度調查≥90%。3、物品擺放整齊有序，環境整潔，無污水、污物。10分鐘。急診常規檢查項目出具報告時間≤30分鐘，急診生化出具報3、大型設備常規檢查項目自檢查開始到出具檢查報告時間≤4、查門診排班表5、查門診患者病歷記錄6、科室發放宣傳材料核定期檢查4466第六部分重癥醫學科質量考核標準(100分)考核方法考核方法考核項目考核標準扣分標準值.一、科室設1．重癥醫學科布局合理，病房配置設備設施符合《重癥醫學科建設與管理指南1現場查看基本設置.有效床位.預留床20置基本要(試行)》的基本設備要求。信息系統有檢驗、影像等醫技檢查信息的及時位.設施配備備用完好于備用完好狀態。4．信息系統有支持醫療質量管理和醫院感染監控的功能7．重癥醫學床位占醫院總床位的2%~5%。2設備保養.維護.校驗.使用記錄本設備有使用說明，及時設置設備報警數值(如心電圖報警數值設置)，設備備用完好3.查看科室人員配備.提示人員配備合理4查看信息數據傳遞情況及院感監控情況1．有醫護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。達到重癥醫術資格管理學科醫護人員基本技能要求。2．對醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。4．護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。術操作實行授權、定期評估和再授權管理。6．有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫護人員技術能力，呈持續提高狀明2.醫護人員培訓考核材料.考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格3.保潔員培訓考核材料4.高風險授權資料.定期評估資料.再授權管理資料5.定期考核再培訓.再授權資料6.現場提問或演示重癥醫學科基本技能要求三、危重患1．有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責1.現場提問相關人員規章制度.崗位職20者管理2．有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。和相關技術規范、操作規程。轉入轉出患者與標準的符合率≥90%。有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規定和執行流程，無推諉現象。3．對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。疾病嚴重程度評估率達100%。責.各項技術規范流程.轉入轉出標準及相關流程.收治范圍，抗生素使用相關管理規定.分級查房制度及執行程序.多學科協作與支持機制.落實核心制度的相關規定與措施標每項扣2分分控管理五、指標管理4．有抗菌藥物使用與管理的相關規定。抗菌藥物合理使用率≥90%。5．有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。6．有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職科室內有定期質量評價。8．有分級查房制度與執行程序，患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負9．有多學科協作與支持機制。通過重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。并定期分析總結，制定整改措施，顯示持續改進10.有落實核心制度的相關規定與措施療質量和安全管理。2．有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4．質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。5．科室能運用質量管理工具進行質量與安全管理，有完整的質量管理資料，體現持續改進成效7．落實醫療安全(不良)事件無責上報的制度。抗菌藥物臨床應用相關指標、抗菌藥物合理使用率≥90%。呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、6查閱病歷及排班本，體現分級查房制度.主治醫師以上負責診療活動7.查閱病歷要求體現?？浦С郑⒛芏ㄆ诜治隹偨Y制定整改措施持續改進1.查閱管理小組成員.工作計劃.工作記錄相關制度規范2.管理小組活動記錄，分析總結記錄.要求有數據體現3.質量管理工具運用情況4.提問相關應急預案5.不良事件無責上報制度落實統計情況.并提問相關流程分并根據相關指標的分析改進質量與安全管理。有持續改進的具體措施，數據資料顯示持續改進有成效。查閱相關資料現場提問醫護人員具體措施及指標內容.重癥患者預期死亡率重癥患者預期死亡率與實際死亡率、率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數等轉入轉出患者與標準的符合率≥90%續改進的具體措施，數據資料顯示持續改進有成效。分第七部分血液透析室質量管理考核標準(100分)考核方法考核方法考核標準考核項目扣分標準.本設置備按照《醫療機構血液透析室基本標準》的各項要求設置血液透析室建設符合標準要求，管理規范(1)布局和流程應滿足工作需要，符合醫院感染控制要求，區分清潔區和污染區。(2)具備相應的工作區，包括普通透析治療區、隔離透析治療區、水處理間、治療室、候診區、接診區、儲存室、污物處理區和醫務人員辦公區等基本功能區域。開展透析器復用的，還應設置復用間。2．房屋、設施(1)每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成，使用面積不少(2)每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析。(3)透析治療區內設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作；(4)水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1．5倍；(5)治療室等其他區域面積和設施能夠滿足正常工作的需要。(1)基本設備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧設(3)信息化設備：至少具備1臺能夠上網的電腦。改進。持續改進有成效，布局與分區、設施設備配置完全符合相關規定1.現場查看透析室布局.房10考核要點每項不屋、設施.設備達標扣1分扣完2.現場查看設施配置.搶救設為止備.信息化設備3.查看問題反饋改進情況查看排班本及人員配備5考核要點不達標查看相關人員資質證書.培訓證每項扣1分.透析室負責人應當由具備腎臟病學副高以上專業技術職務任職資格的執業醫師擔任。備一定透析護理工作經驗的中級以上專業技術職務任職資格的注冊護士擔任。3．至少有1名技師，該技師應當具備機械和電子學知識以及一定的醫療知識，熟悉血液透析機和水處理設備的性能結構、工作原理和維修技術；工作經歷或培訓經歷。書，按照《血液凈化標準操作規程》開展血液透析質量及相關工作，現場提問相關應知會內容10提問不合格每人建立合理、規范的血液透析治療流程。查閱重點環節及高危因素監測2崗位有明確職責.相關人員知曉其履職要求3．對血液透析室的重點環節和影響醫療安全的高危因素進行監測、分析和反饋，并有控制措施。4.通過信息系統加強血液透析質量監測，追蹤和分析相關數據，促進質量持續改進。6.對醫、護、技人員的履職能力進行定期評價，各崗位配置符合規范。資料.控制措施等資料查閱信息系統監測資料查閱定期評價資料查閱管理措施資料考核要點不合格。查閱相關制度10考核要點不合格2．透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。3．病歷書寫規范，有培訓與教育。病例書寫規范培訓資料改進措施及落實情況資料查看設備運行情況5考核要點不合格2．建立透析設備檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。設備使用與維護有記錄。3.設備操作規范，設備維修響應及時，使用、維修記錄完整，改進措施落實。設備維護.校驗.運行記錄.使用說明完整現場提問設備操作情況改進措施落實資料1.查看相關預案并提問20提問不合格每人2．有常見并發癥(透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮2.查看緊急處理流程并提問3.演練相關資料考核要點不合格.緊急處理制安全管理體外循環凝血)的緊急處理流程。3．對上述內容有培訓，相關人員均能熟練掌握。4．對應急預案與處理流程有演練(至少每年一次)，有記錄，有討論與評價。5有完整的意外情況及并發癥登記，定期總結分析，有改進措施。6．按規定實施不良事件無責報告。蹤與成效評價，顯示持續改進。析液和透析粉符合國家標準。2．透析液配制有操作常規?？剖野凑罩贫群土鞒搪鋵嵄O督檢查并記錄1．由科主任、護士長等相關人員組成質量管理小組，負責醫療質量和安全管理，有與工作記錄。2．有保證醫療服務質量的相關文件(各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程)。3.科室質量管理小組定期活動，每季至少一次。4.質量管理資料完整，體現持續改進。1．血液透析室有運行數據收集的流程。2．有運行中的數據庫，做到實時記錄。(1)質量管理方面基礎數據?血液透析機臺數/專職醫師/專職護理人員。?年度血液透析(簡稱“血透”)總例數。?年度血透治療總例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單復用率與平均復用次數。?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉陽病例數。?年患者丙肝病毒抗體轉陽病例數。?年度血透轉腹透例數、血透轉腎移植例數。(2)維持性血透患者質量監測指標4.不良事件無責上報資料并提問上報流程6.數據顯示持續改進查閱標準及操作常規.監督記錄現場提問相關內容查閱管理小組資料.工作計劃.記錄.相關文件.活動記錄.等管理資料提問相關技術規范.制度至少5查閱相關流程文件查閱實時記錄資料查閱相關指標數據采集資料定期對質量管理指標進行分析評價，有改進措施并落實。運用質量管理工具開展質量與較，追蹤評價，持續改進。5提問不合格每人考核要點不合格10提問不合格每人考核要點不合格25相關資料不全每無管理工具運用無定期分析評價.?年度溶質清除(尿素下降率URR>65%)例數。?年度腎性貧血的糾正(血紅蛋白≥110g/L)例數。?年度鈣磷代謝(鈣磷乘積<55mg2/dl2)例數。?年度繼發性甲狀旁腺功能亢進[血清甲狀旁腺素(iPTH)100~300ng/dl]例數。?年度血管通路類別：動靜脈內瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。?年度血壓控制(透析間期血壓90/60~150/90mmHg)例數。?年度平均每名患者透3定期對質量管理指標進行分析評價，對存在問題有改進措施。4科室運用質量管理工具開展質量與安全管理，用質量指標與同行比較，追蹤評價，考核標準考核項目考核方法考核標準考核項目值扣分標準.一、科室質量量與安全管理小組。1、檢查科室質量與安全管理質量小組管理工作2、質量與安全管理小組有質控計劃。3、質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每考核要點一項不4、質控工作能體現質量持續改進。5、按時參加醫院、科室會議并及時傳達內容。6、科室質控資料記錄齊全。7、科室管理規范、符合標準。達會議內容?？苿諘⒖浦軙?、院級會議等是否記錄二、依法執業1、臨床檢驗科設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室1、檢查診療工作中國家相關法律法規2、檢查科室人員準入執行情況。3、檢查科室開展新技術準入及質控記考核要點一項不、嚴格執行人員準入制度。4、嚴格執行技術準入制度。5、嚴格執行技術操作規程。4、檢查執行技術操作規程情況。三、臨床檢驗項1、按照衛生部規定的檢查項目和檢驗方法開展工作，不得使用衛1、檢查科室開展檢驗項目及檢驗方法。生部公布的停止臨床應用的項目和方法開展臨床檢驗工作。2、檢驗項目能滿足臨床需要，能及時提供檢查結果。檢查有關資料及記錄。3、現場抽查日間、夜間的急診檢驗工4、開展新的檢驗項目有審批程序與處理記錄?？己艘c一項不四、全面質量管1、由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀質量控制人員資質。理與持續改進落檢驗結果。2、檢查室內質控、室間質評的有關資實情況2、開展的檢驗項目應有室內質控、有完整的質控記錄。有失控記錄及失控處理程序。標本采集、保送、運送和交接有明文規定。不料、合格證明。3、檢查失控記錄和失控處理程序。.五、檢查報告審核制度標準六、儀器、試劑管理七、醫療安全合適的標本有處理的標準和記錄。3、參加衛生部或省臨床檢驗中心所組織的室間質控指標達到規定要求。臨床化學、檢驗學、血凝、尿液化學、病毒免疫、病毒PCR等室間質評全面合格(PT≥80%)。臨床微生物室間質評全年細菌鑒定正確率≥80%。4、室間質評不合格項目有分析、處理程序、改進措施。5、對床旁檢驗項目按照規定進行比對和質量控制。。1、檢查報告的準確性、及時性、規范性及審核制度。2、急診、平診檢驗結果按規定時間出具報告。急診檢驗報告時間，小時；臨檢常規項目≤30分鐘，生化免疫常規項目≤1個工作日，微生物常規項目≤4個工作日，時限符合率≥90%。3、報告單實行雙簽字制度。4、報告單格式規范統一。5、有檢驗標本和申請單不符合要求的登記記錄和反饋。6、醫務科對檢驗報告制度等定期督導檢查，對存在問題持續改進。1、有儀器管理制度和試劑管理制度。2、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統。3、檢測的儀器、試劑須有國家批準或注冊的證明文件。4、有規范的標準操作規程。5、及時淘汰經檢定不合格的設備和試劑并有記錄。2、科室有加強醫療安全管理的相關預案及措施。4、檢查對床旁檢驗項目比對和質量控5、檢查標本查對制度執行情況。2、檢查報告單雙簽字制度執行情況。3、現場查閱報告單格式。5、檢查主管部門督導檢查問題持續改1、現場檢查儀器及試劑。2、現場檢查儀器操作流程。3、檢查以前及試劑的相關文件。檢查淘汰不合格的設備和試劑記錄。2、實地檢查科室安全管理工作。考核要點一項不考核要點一項不考核要點一項不.3、統計科室投訴及不良事件、醫療事3、統計科室投訴及不良事件、醫療事4、檢查科室職業暴露后應急措施及記檢查危急值報告制度及流程、登記、報告記錄及相關統計分析記錄。檢查檢驗人員對危急值相關知識掌握況。檢查檢驗人員及時向臨床報告危急值況。八、建立危急值報告制度4、易燃易爆品試劑及化學危險品專人管理、登記、專柜按規定存5、定期檢查水、電、暖安全及滅火器有效期。6、積極開展非處罰性不良事件報告工作。有危急值報告制度及工作流程。配合醫院定期對危急值報告制度的有效性進行評估。檢驗人員知曉本部門危急值項目內容。及時、準確記錄危急值，有月統計總結分析?？己艘c一項不考核要點一項不第九部分醫學影像(放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療)質量管理考核標準(100分)考核標準考核項目考核方法分值扣分標準考核標準考核項目考核方法科室質量管理工作二、依法執業三、專業設置、設備、設施情況四、執行技術操學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量與安全管理小組。2、質量與安全管理小組有質控計劃。3、質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、質控工作能體現質量持續改進。5、按時參加醫院、科室會議并及時傳達內容。6、科室質控資料記錄齊全。7、科室管理規范、符合標準。1、嚴格執行《放射性同位素與射線裝置安全和防護2、醫學影像(普通放射、CT、MRI、超聲)部門設置、4、嚴格執行人員準入制度，技術人員持有執業許可證、上崗合格證。5、嚴格執行技術準入制度。1、醫學影像(包括普通放射、CT、MRI、超聲)的服務項目能否滿足臨床需要。1、有質量控制標準，定期進行質量評價。2、醫務人員應按技術操作規程工作。3、各種檢查項目，有操作規程及診療常規。4、有病例討論、集體閱片及審核制度。1、檢查科室質量與安全管理質量小組4、科務會、科周會、院級會議等是否1、檢查法律法規的相關制度、措施及落實情況。2、檢查科室人員準入執行情況。3、檢查科室開展新技術準入及質控記5分考核要點一項不達標扣1分。務情況。1、檢查質量管理的組織系統、質量控制與改進措施。2、檢查執行技術操作規程情況。3、檢查隨訪制度的落實情況。4、檢查集體閱片的制度以及討論記錄五、醫學影像資料的質量符合臨六、醫學影像診斷報告及時、準確、規范，有審七、環境保護與個人防護6、有規章制度和崗位職責。1、開展的檢查、治療項目能滿足臨床需求。2、保證醫學影像資料質量。(1)CR、DR甲級片率＞60%，廢片率＜1%。(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.4、影像檢查陽性發現與特殊的陰性均有可保存的圖1、要求書寫規范，內容準確、表達清楚，無非專業用語，圖像描述與診斷結論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息。2、報告必須由具備資格的人員簽發，進修、實習生寫的報告要有上級醫師簽名。3、對特殊的陽性發現與特殊的陰性報告有上級醫師4、對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正、重新報告5、醫學影像診斷報告時限：普通平片報告時間≤90分鐘。CT、MRI等大型設備檢查和各種造影等項目報1、環境防護要達到標準，射線有害標識明顯，科室有關記錄與資料。2、檢查影像資料質量記錄。4、檢查影像資料儲存情況。3、檢查出具報告的時限。1、檢查環境、患者、醫務人員防護達10分考核要點一項不達標扣2分。.22、對員工要進行放射防護培訓、定期健康檢查，有2、有差錯事故登記整改記錄。3、放射安全有專人管理，有記錄。4、積極開展非處罰性不良事件報告工作。2、檢查放射防護培訓、定期健康檢查2、實地檢查科室安全管理工作。八、醫療安全管理第第十部分病理質量管理考核標準(100分)考核標準量與安全管理小組。考核方法1、檢查科室質量與安全管理質量小組考核項目一、科室質量分值扣分標準.管理工作二、依法執業三、開展病理工作情況四、病理質量管2、質量與安全管理小組有質控計劃。3、質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、質控工作能體現質量持續改進。5、按時參加醫院、科室會議并及時傳達內容。6、科室質控資料記錄齊全。7、科室管理規范、符合標準。1、病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南(試行)》的要求，服務項目滿足臨床診3、嚴格執行人員準入制度。從事病歷診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南(試4、嚴格執行技術準入制度和技術操作規程情況。1、臨床病理醫師能解讀臨床病理檢查結果。2、有本科能開展病理診斷的服務項目目錄，開展的3、對本科不具備、而臨床有需求的部分項目有外送4、支持下級醫院解決病理診斷問題。5、診斷與制片質量符合相關規定。1、有質量管理與改進制度。2、有病理組織診斷和快速診斷的規范。2、是否按時參加醫院及科室會議。、是否及時傳達會議內容。4、科務會、科周會、院級會議等是否5、科室安排等資料是否及時上報。6、主管部門監管材料齊全。1、檢查落實醫療法規的有關資料和具2、檢查科室人員準入執行情況。3、檢查科室開展新技術準入及質控記4、檢查執行技術操作規程情況。2、實地檢查工作情況。3、檢查診斷與制片質量，常規切片優查有關資料及有關登記記錄(標本及切片交接本、病理申請單及各種3、有病理標3、有病理標本保存管理的規范、制度。4、建立并執行標本核對制度。5、各項登記齊全、無漏登情況。執行審核制度。4、術中冰凍病理自接受標本到出具結果時間≤30分冰凍切片與石蠟病理報告切片診斷符合有關規定。抽查病理報告和病歷資料，檢查有關記錄及資料(報告單及冰凍記錄10分考核要點一項不達標扣1分。。1、科室有加強醫療安全管理的相關預案及措施。2、有差錯事故登記整改記錄。3、積極開展非處罰性不良事件報告工作。4、科室加強危急值管理。2、實地檢查科室安全管理工作(危險品登記、醫療設備維修記錄)。3、查看危急值流程及登記。1、科室無安全管理措施扣13、發生醫療差錯或事故扣1五、病理報告審核制度標準六、冰凍切片與石蠟病理報告切片診斷相符情況七、病理切片與蠟塊保存八、醫療安全管理第十一部分介入治療質量管理考核標準(100分)考核考核考評標準基本1．所開展的介入診療技術項目與衛生行政部門核準的臨床診療科目一致，有關介入診療項目考核方法扣分標準考核要點不5.要求(如心血管介入)獲取準入資格。3有介入診療科室與相關科室共同制定介入診療應急預案與工作流程。4．相關科室和人員知曉協作職能和工作流程。導管1．導管室設置符合診療技術管理規范。室硬(1)操作室使用面積符合放射防護及無菌操作等相關要求。件管(2)有多功能監護系統和心、肺、腦搶救復蘇設施、急救藥品。理(3)配備800mA，120KV以上并具有電動操作功能、數字減影功能和“路途”功能，影像質量和放射防護條件良好的血管造影機，并配備高壓注射器。2．有設備使用及維護技術人員，有保證影像診斷質量的相關措施，并落實。3、設備維修響應及時，保障安全運行，保障臨床需要。用管理相關制度，有專人負責，有保養、維護、維修記錄。診療介入診療工作制度、導管室管理制度、技術操作常規和介入診療各級各類人員崗位職責。并技術執行。管理2．有相關人員培訓計劃、培訓方案并考核。人員知曉相關制度和崗位職責并遵循。4對制度與崗位職責落實情況檢查、總結，對存在問題有整改措施。5．持續改進有成效，相關人員無違規操作事件發生。規范實施介入診療。準入1．有各級各類人員崗位職責，相關人員知曉，并能遵循。資格2．醫師、醫技和護理人員經介入治療專業技術培訓合格。及授3．人員資質符合介入診療項目執業要求。權管4．具有與開展的介入診療項目相適應的其他專業技術人員。2相關科室共同制定的各類應急預案及工作流程合格每項扣物資使用說明書、設備維護人員工作記錄施否及時或查看報修維修記錄體現響應及時關培訓考核資料，體現培訓系統化3、現場提問相關人員操作規范4.無違規操作事件、介入治療規范整改措施并落實5考核要點不合格每項扣一分10考核要點不合格每項扣分提問不合格每人次扣一分(至少提問4、上崗人員評價資料(包括評價標10考核要點不合格每項扣合格每人次.理5．有對相關人員培訓后上崗能力的評價，并有相關資料。6持續改進有成效，所有介入診療人員資質與能力符合上崗要求。1．有對實施介入診療醫師資質授權管理制度與流程，相關人員知曉，并執行。。3.授權管理落實到每一位醫師，能力評價有記錄。介入診療方案確定與實施按照授權規定執4.持續改進有成效，授權管理落實到位，根據評價結果動態管理，相關資料完整。保障1．各級醫師掌握介入診療技術的適應證與禁忌證，并嚴格執行，簽署知情同意書，保存在病案中。上述要求知曉率100%。5．由手術者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權委托人進行知情同意告知。介入診療病例的適應證進行回顧總結，保障介入診療質量。7．對介入診療技術適應證有監管與評價，有改進措施。有介入診療病例適應證符合率100%。8.對術后患者進行隨訪。診治效果隨訪率≥90%。健康1．有職業病危害控制效果放射防護評價報告。防護2．有放射診療和放射防護管理制度，并落實。管3．放射診療工作人員按照有關規定佩戴個人劑量計。5．定期對相關人員防護進行培訓，組織應急演練，并有考核。場所、設備和人員進行放射防護檢測、監測和檢查。7．定期對相關人員進行健康檢查，有健康檔案。準、評價組織、運行、評價相關資料，總結改進資料)有相關制度流程并現場提問為副高以上醫師態管理資料，無越級操作查閱病歷體現適應癥明確，并體現術者術前查看病人情況.知情同意資料完整2、主要并發癥及預防措施資料4、定期適應癥回顧總結、有評價.符實隨訪情況5、健康檔案(到醫務科復印并分析)扣一分(至少10考核要點不合格每項扣分提問不合格每人次扣一問20考核要點不合格每項扣分提問不合格每人次扣一問15考核要點不合格每項扣分.8持續改進有成效，環境保護及工作人員職業健康防護符合規定，無職業危害事件發生。質量1．由科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量控制小組負責科室醫療質量和安全管理，與安并有工作記錄。全管2．有保證醫療服務質量與安全的相關制度。理3．對相關人員有培訓與教育計劃，并落實。4．有質量與安全管理計劃并組織實施。5．科室相關人員熟悉相關制度和計劃。6．科室定期召開質量與安全專題會議，對存在的質量與安全隱患進行分析、總結、反饋，提8．根據管理要求，對相應制度應及時更新和完善。9．科室有完整的質量管理資料，體現質量與安全持續改進。指標1．有質量與安全指標。管理2．科室定期開展評價活動，有記錄。3．相關人員知曉本科/室/組的質量與安全指標要求。4本科/室/組能夠開展全面質量管理活動，定期統計與分析質量與安全指標，評價有記錄。5．科室能運用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續改進有成效。(1)無手術事故，無導管相關性感染暴發。(2)血管造影嚴重并發癥低于0．5%。(3)介入診療技術相關死亡率低于0．5%。件發生1、質控小組組成、工作記錄、工作計劃現指標資料，根據數據變化評價并整改措施)2、現場提問醫護人員指標要求指標合格15考核要點不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分(至少提問10考核要點不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分(至少提問輸輸血質量管理考核標準(100分)考核標準考核方法1、檢查科室質量與安全管理質量小組分值扣分標準1、考核要點一項不達標扣1考核項目二、科室質量管理工作.二、依法執業三、為臨床提供服務能力四、建立質量控制和信息反饋制五、醫院用血管理制度落實情況3、質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。感染管理辦法》等法律法規。2、嚴格執行人員準入制度。、嚴格執行技術準入制度。4、無非法自采、自供血液行為。1、輸血科為臨床提供的服務項目滿足臨床需要。3、具備提供成分輸血服務的能力。有臨床用血的管理制度與規范。2、有血液入庫、核對、交叉配血與發出庫的技術操3、血液在專用冰箱貯存符合規定。4、定期向臨床反饋輸血質量信息，指導臨床規范、1、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢查和核對制度。2、完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。否未開展質控活動扣5分1、檢查診療工作中國家相關法律法規及診療規范、操作規程執行落實情有關資料和記錄。5分考核要點一項達不到要求扣有關資料和記錄。資料。檢查血液入庫、核對、交叉配血操作規程及冰箱溫度交接登記。查閱有關資料，檢查醫院用血管理制度的落實情況。醫務科檢查督導臨床輸血法律法規，用血審批、標本采集流程、輸血前核對。.六、掌握輸血適應癥，規范、科學、合理用血七、醫療安全3、制定、實施控制輸血感染方案，嚴格執行輸血技4、血庫對發生輸血不良反應與輸血感染的血液，有范的再核對檢查流程。1、嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。2、根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血。3、開展成分輸血，成分輸血使用率≥95%。4、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規范，均同意書。5、嚴格執行輸血技術操作規程。6、開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，指導臨床合理科學用血，對科室及醫師用血評價公示。7、積極開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、1、開展輸血質量安全監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。2、有差錯事故登記整改記錄。3、血液安全有專人管理，有記錄。4、輸血相容性檢測、緊急搶救用血。5、積極開展非處罰性不良事件報告工作。3、檢查輸血前檢查項目、審批、核對15分考核要點一項達不到要求扣14、醫務科檢查督導輸血記錄、臨床醫2、實地檢查科室安全管理工作，醫務第十三部分第十三部分醫療安全與持續改進考核標準(100分)考核標準考核方法考核項目扣分標準值.一、制度健全二、安全教育與實三、不良事件報告與處理有以下制度，科室組織學習，醫務人員熟知：1.醫療技術風險預警機制及處置程序2.投訴管理辦法3.關于加強醫療糾紛處罰管理的通知4.醫療糾紛病歷封存與標本封存制度5.投訴處理規程6.醫療技術損害處置預案7.醫療糾紛處置預案科室以多種形式對相關人員進行醫療安全教育，每月一次。有醫患糾紛登記，有分析及整改措施。有醫療安全(不良)事件的報告制度與流程。醫護人員對不通過多種途徑主動報告醫療安全(不良)事件。對醫療安全(不良)事件有登記、有分析、有措施。對重大不安全事件進行根本原因分析。查看科室文件員查看教育培訓登記查看科室文件查看糾紛預警登記科室有糾紛登記，有分析及整改措施。查看科室文件員查看不良事件情況分析記錄555臨床科室未主動報告醫療安全(不良)4、一次重大不安全事件無根本原因分.查看不良事件查詢系統5第一部分護理管理考核標準(100分)檢檢查方法及扣分標準檢查標準得分扣分.執行力病區護士長冊查記錄周計劃六查房服從組織領導，積極完成醫院、護理部下達的各項任務，起實行規范化管理，病房、護士站、治療室、處置室、倉庫、污洗間等設施齊全，各種物品定點、規范放置，帳物相符，定期清點；各種資料統一、規范。管理制度、操作規范健全，能夠根據病區特點制定適合病區的制度、管理辦法，及時更新且落實到位。了解患者動態，熟知科內疑難、危重患者的病情及護理人員崗位職責明確，工作流程合理，護理人力資源有效利用，無超范圍執業，實行責任制整體護理，按實際情況做好彈性排班，落實能級對應，有相應工作流程及工作職責。計劃完成帶教任務。護士長按時參加護士長例會及夜查崗，護理人員遵守勞動紀律，按要求出勤，按時上下班。；提問護士對醫院、護理部近期工作安排的相關內容是否了解，了解不全扣實地查看，及檢查資料查看資料，及落實情況。實地查看，及抽查護士知曉查看資料及提問者病情不了查看排班本是否根據工作情況合理安排人力資源；崗位職責與實際未實施責任制整體護理本項不得分；排班、流程及職責不合理每項查看教學培訓計劃；查看帶教記錄，提問帶教老師、學生。實地查看，及檢查夜查崗材料。.護理人員服務主動、熱情、周到，工作期間護理人員服務主動、熱情、周到，工作期間不佩戴手機，護士儀表、語言等符合《護理服務規范》要求，具有團結協作護理10分服務項工作需要，陪人管理有序。人，熱情幫助解決問題；及查看護士是否按規范要求著裝，佩戴服務卡，工作期間不佩戴手機⑶病人有投訴(經調查情況屬實)每人次扣5分實地查看檢查標準檢查標準對患者身份。檢查方法及扣分標準身份值得分.識別用藥查對環節查對6分護士熟知查對制度內容，執行醫囑時能夠嚴格落實。6分清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，查對有效。如不符合要求不得使用。6分使用毒麻局限藥時要經過反復核對，給予多種藥品時注意配伍禁忌，要求。2分有重點環節應急管理制度，有意外情況的應急預案及演練輸血嚴格按規定程序執行1.輸血記錄單填寫齊全、無漏項(2分)簽字(2分)3.輸血環節規范、安全(2分)4.血液輸注完畢，用完的血袋應及時送回輸血科，并記錄和簽名 類不符合要求全扣提問護士查對制度內容，并實地察看落實。②不符合要求使用全扣。實地察看，并檢查使用登記。實地察看實地察看，并檢查登記本及護理記錄。現場查看護士執行輸血治療操作是否遵守規定流程或提問護士輸血操作流程。③輸血環節執行不規范全扣2分。實地查看.型及特殊要求；采集完畢后，再次核對上述信息。嚴格落實交接班制度1.晨會及床頭交接班符合要求(3分)2.嚴格落實手術患者交接班制度(3分)3.病人轉科嚴格按護理交接工作制度(2分)①危重、大手術后病人無床邊交接班全扣②特殊治療無交班全扣。6分分格落實醫囑查對制度。嚴格落實護理不良事件報告制度1.上報及時，無遲報、漏報現象(2分)規范、內容充實(2分).原因分析及整改措施準確，落實到位(2分)及上報處理情況置管有明顯標志，并注明留置日期、時間，有效期內使用。采取有效措施評估記錄；及措施是否到位。④發生壓瘡、跌倒、墜床全扣.第三部分病房管理考核標準(100分)項目項目分值檢查標準檢查方法及扣分標準扣分得分.病區環境管理室換藥室室更衣室值班室濕法掃床，四角打開，每床床底、窗臺、暖氣、櫥子、設備帶上無雜病室門窗玻璃明亮，陽臺、走廊地面清潔，無患者自帶物品，不晾衣清潔區與污染區界限分明，有標牌;人走燈滅，及時上鎖。物品放置整齊、合理，按要求消毒。各類物品擺放區標識清楚，物品按標識規范放置。毒、麻、劇、限藥品管理規范，嚴格交接，賬務相符；看似相似藥品櫥上、窗臺上禁放雜物，治療室、換藥室內禁放垃圾桶。齊有序。食品。量原則上不超過一月，無安全隱患。一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣一處不符合要求扣.病區安全管理開水間：整齊、整潔、不放雜物，地面干爽。污洗間：物品擺放整齊有序，拖把、掃帚、抹布有標記，擺放整齊，按要求浸泡、消毒、晾干。廁所：清潔，無臭味、無尿液、地面干爽。9.出院、轉科、死亡患者，立即完成床單位的終末處理。1.對小兒、老年、危重、昏迷患者等有跌倒墜床高危因素的患者能夠及時評估，有落實防跌倒、防墜床的措施，如床檔、約束帶等。者病情及時進行用藥滴速調整。高危藥品雙簽字，輸液巡視單每瓶有3．病區內禁止吸煙，禁止私帶電器；醫務人員生活區禁用電器，無5.開水間、污洗間、廁所地面無積水，有防滑標志。查看病房存在跌倒、墜床危險的病人，有無危險評估記錄；及措施是否到位。②預防跌倒墜床護理措施無落實扣2分，落實不到③發生跌倒、墜床全扣一處.(40分)護理骨干的培科室有健全的護理工作規章準(3分)制定護士的分現能級對應(11分)。建立護士崗位施護士的崗位管理(10分)。建立并完善科學的績效考核工作積極性(10病房管理有序(8分)2.有具體的培訓安排、培訓內容及相關規定；3.有培訓的實施及考核記錄。2.常用臨床護理技術服務規范、操作規程和標準；1.根據工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷等要素，對護士分層管理；2.護士分層管理，每一個護士均對工作負責，依法執業；3.對每一層級均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責；4.對護士的培養培訓也按照層級要求進行。1.制定各級各類護士的崗位職責、工作標準和工作流程；2.制定各級各類護士的護理質量考核標準；1.根據責任制整體護理要求，制(修)訂護士績效考核制度；3.將績效考核結果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優等結合；4.充分體現多勞多得、優績優酬。1.醫院或科室有病房管理制度和探視管理制度；2.病房環境安全、整潔；2、護理管理人員、新護士、?？茘徫蛔o1、隨機抽查科室的規章制度和規范、標2、是否體現責任制整體護理和《指南》1、查閱績效考核制度或方案、責任制整滿意程度1、實地查看病房環境，一項不合要求扣理服務(60分)3.不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者3.不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。1.根據《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》，結合科室?？茖嶋H，細化分級2.細化后的內容能夠充分體現本科室疾病特色；3.將細化后的內容在病房的醒目位置公示。1.病房實行責任制分工方式，根據患者病情、護理難度和技術要求，對護士合理2.責任護士職責清晰(1分)，分工實現扁平化，使有資質的護士獨立分管患者；3.每名責任護士平均負責一定數量的患者患者；4.護理量大或一級護理患者較多的病房，護士人數適當增加；5.護士排班體現根據患者需要和尊重護士意愿，減少交接班次數；保證夜班、節假日的護理人力。療(0.5分)、康復(0.5分)和健康指導(0.5分)等；1、實地查看病房的有關情況，少一項扣1、抽查病房的排班，一項不合要求扣12、未體現責任制整體護理模式的，扣23、每個病房詢問護士長、不同年限護士公示并落實服改革護理分工制整體護理模式(10分)全面落實責任制整體護理工作職責(22分)分分.不斷提高患者滿意度(5分)規范護理文件3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、(1)一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫師(1分)；(2)主要診斷、第一診斷及合并癥(1分)；(3)主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等(2分)；(4)治療措施：主要用藥和目的、手術名稱和日期(2分)；(5)主要輔助檢查的陽性結果(2分)；(6)主要護理問題及護理措施(3分)；(7)病情變化的觀察重點(2分)。者的護理級別和病情、自理能力相符，基礎護理服務項目落實到位；5.護士長每天評估科室重點患者(1分)，有調整護士的原則(1分)，有指導護士的規定(1分)。1.患者知曉自己的責任護士，對責任護士服務滿意；3.根據患者反饋意見，采取可持續改進的措施；4.對患者的投訴進行調查處理。1.科室有護理文件書寫規范、質量控制和考核標準；2.完善各專科護理記錄，突出專科特點；3.護理文件書寫客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清晰，使用醫學術語；4.采用表格式護理文書，體現專科特點；6、護理文書定期進行質量檢查、分析評價、指導改進的記錄。2、查閱滿意度調查資料和改進措施的記3、查閱投訴的調查處理記錄，一項不合.第五部分責任制整體護理考核標準(100分)級合理性情估業技務值檢查標準特級護理一級護理二級護理三級護理危重，隨時可能發生病情變化1．病情趨向穩定的重癥1．病情穩定，仍需臥床1．生活完全自理2．重癥監護患者；(2分)2．手術后或者治療期間2．生活部分自理的患者；(5分)(1分)分)且處于康復期的4．嚴重創傷或者大面積燒傷的患者；3．生活完全不能處理且患者。(5分)(1分)病情不穩定的患者；(25．使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密分)6．實施連續性腎臟替代治療(CRRT)，隨時可能發生變化的患(2分)7．其他有生命危險，需要嚴密監護生分)治檢查方法及扣分標準扣分得分2．護理級別標識調整不查看患者相關記錄，評1.詢問責任護士對患者檢查化驗、營狀況與飲.礎4.根據患者病情，正確實施?？谱o理， 6.協助患者進食進水(禁飲食患者除4.根據患者病情，正確實施?？谱o理，如氣道護理5.提供護理相關的健康2.協助或落實“皮膚清潔入院后、手術前、出院前洗頭及擦浴2-3次、修剪指(趾)甲3.協助患者進食進水(禁時協助患者進行翻身叩5.協助患者使用便器及3.根據醫囑，正確實施4.根據患者病情，正確實施?？谱o理，如氣道護理及管路護理等，實5.提供護理相關的健康1.每日整理床單位2協助梳頭、足部清潔各2.協助落實“皮膚清潔前、出院前每周洗澡1次、修剪指(趾)甲； 3.協助患者使用便器及3.根據醫囑，正確實施治療，給4.提供護理相關(8分)每日整理床單位未掌握每項扣2分，掌2.查看護士對患者各項護理措施的落實情況，護理措施未落實每項扣3.詢問患者或家屬對疾查看患者，確保每位患5分/項；落實不到位扣項不得分。.6.為留置尿管患者每日(5分)根據患者的數量、護理難度等，對責任護士合理分工，科學排班，必要時實施彈性排班。責任護士固定至少一分；2.落實不到位扣1.第六部分護理文書考核標準(100分)護理記錄30分溫分檢查標準1.用藍黑、碳素墨水筆書寫，用規范醫學術語，文字公整，表達準確，語句通順，標點正確，不得涂改，不得有刮痕。如需修改用雙橫線劃掉，并保持原紀錄清晰可辨，并注明修改日期、時間，修改人簽名。護士每次記錄后需簽全名，記錄格式符合要求，開頭空兩格。完整、清晰、規范。果，及時根據時間順序記錄下來。手術病人應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室情況、傷口情況、引流情況等。詳細記錄患者出入量，各班小結及24小時總結的出入量(必要時由分量記錄)需用紅雙線標識。1.眉欄要用黑碳素筆填寫完整、清晰、規范。2.體溫、脈搏的符號及曲線繪制用紅藍色水筆，線條粗細適中，繪制美觀。3．正確填寫入院、出院、轉入、手術、分娩、死亡及日期等。除手術不寫具體4.按時測量并繪制體溫，正確使用降溫、復試等符號。體溫單與體溫記錄本相5.正確繪制呼吸次數。6.正確填寫術后天數。7.病人因特殊情況外出，可不測量和繪制體溫、脈搏、呼吸，回院后的體溫、脈搏與外出前不相連。檢查方法及扣分標準扣分得分用醫學術語扣1分；字跡不清扣名、簽名不清楚一處扣1分；未按要求格式書.8.正確繪制大便次數，三天無大便者結合臨床情況處理，處理后大便次數記錄于體溫單內，并于護理記錄中作相應記錄。9.按時測量血壓、體重，記錄規范。10.出入量記錄按醫囑及病情需要如實填寫24小時總量?？崭駲诳勺鳛樾栌^察1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。眉欄項目，填寫正確、手術2．術中植入物條形碼黏貼整齊。記錄3.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。手術開始前、結束前，器械護單201.醫囑處理后，用藍黑或碳素筆在護士簽字欄內及時簽全名、字跡清晰易于辨認，簽名不得涂改，不得有漏項。分2.執行臨時醫囑后及時填寫執行時間、并簽全名，執行時間與簽名不得涂改，執行時間與事實相符。相同時間執行的化驗或檢查可上下簽名，中間點點，其他臨時醫囑每組均要有執行時間及簽名。1-2分(執行時間、執行者簽字與護理項目執行單核對)3.空白處無刮痕。不得模仿或代替他人簽字。取消的醫囑后面不得有執行護士4.醫囑執行時間與護理記錄時間相符。他2.醫囑按要求進行核對，核對后簽名。3.轉科、手術交接等記錄單做到填寫項目齊全，簽字清晰易辯。護理項目執行單保留至患者出院一周。5.護理日夜交接班報告按要求用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清晰，不得空項、.第七部分護理健康教育管理考核標準(100分)項目教育教育術前教育分值檢查標準士負責患者入院宣教。2.采取至少兩種宣教方式(書面、口頭、播放宣教片等)。3.宣教內容：①病區環境②醫護人員：責任護士、分管醫生、護士長③病房設置④房間內物品擺放要求⑤醫院陪護、探視、作息制度⑥疾病指導⑦安全教育⑧優質護理服務等1.責任護士負責患者健康教育，夜班護士協助相關教育。2.采取至少兩種宣教方式(書面、口頭、播放宣教片等)3.宣教內容：①講解診療活動的一般常識及配合要點②講解疾病的的查詢與告知⑤特殊檢查治療前的教育⑥安全教育⑦功能鍛煉⑧評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當的教育方式。1.責任護士負責患者健康教育，夜班護士協助相關教育2.采取至少兩種宣教方式(書面、口頭、播放宣教片等)3．宣教