呼吸機相關肺炎的診治進展 醫院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)是中國醫院感染中的第一位，在醫院感染部位構成比中占29.53%~32.7%。

ICU中HAP發病率10~65%，病死率超過25%，重癥醫院獲得性肺炎(SHAP)甚至可達70%。呼吸機相關性肺炎（VAP)，特別是晚發性VAP是SHAP最常見類型美國NNIS(92-98)

肺炎是ICU中最常見的感染,在機械通氣超過48小時者,其發生率為9-20%歐洲EPIC等統計（95和02）在ICU中下呼吸道感染超過50％美國醫院ICU內的獲得性感染RichardsMJ,etal.CritCareMed.1999;27:887-892影響重癥監護室院內感染的因素和重癥監護相關的內在因素基礎疾病嚴重性,受累病變范圍,營養不良,年齡,免疫狀態受損創傷性醫療裝置的應用如氣管插管,血管內導管,導尿管環境因素,接觸來源(如帶定植菌或已有感染的患者)美國NNIS(92-98)

近1000家ICU中,除CCU對使用氣管內插管機械通氣率較低(19%)外,其余ICU中的機械通氣使用率為32%-50%

不同ICU的醫療裝置相關感染率ICU類型呼吸機相關肺炎*中心靜脈插管相關的血流感染導尿管相關尿路感染平均（10%-90%）平均（10%-90%）平均（10%-90%）冠心病10.2(0.0-19.1)5.0(0.0-10.3)7.1(1.1-14.0)內科8.9(1.6-17.6)6.1(1.7-12.1)8.0(2.2-12.7)內科/外科11.8(3.6-18.3)4.5(0.0-8.2)5.4(1.3-10.1)神經外科18.3(2.6-30.2)5.7(0.0-9.9)8.5(1.7-14.9)兒科5.8(0.0-10.7)8.1(1.3-13.6)5.3(1.0-12.1)外科14.5(4.2-23.8)4.9(0.8-9.2)5.3(0.7-9.2)燒傷科24.114.610.5呼吸科6.74.67.1創傷17.27.28.3*VAP的發生率為每1000呼吸機天的發生率呼吸機相關肺炎(VAP)的定義開始機械通氣48小時后產生的肺實質感染。NNIS對VAP進行了嚴格的限定，即病人必須是經過氣管切開或氣管插管，接受部分或全部呼吸支持。發生時間為48小時后，或停止機械通氣或去除人工氣道48小時內出現。呼吸機相關性肺炎的發病機制宿主因素以前用過抗生素侵襲性裝置改變胃排空和胃液pH的藥物呼吸消化道的細菌寄殖吸入細支氣管炎局灶性或多灶性支氣管肺炎融合性支氣管肺炎肺膿腫污染的水,藥液,呼吸治療設備吸入經胸腔感染原發性菌血癥胃腸道細菌移位宿主全身和下呼吸道防御機制繼發性菌血癥全身炎癥反應綜合征肺外器官功能障礙呼吸機相關肺炎*(VAP)診斷指標

A以下指標中符合3個以上1.肛溫>38C或<35.5C2.血白細胞增多(>10×103/mm3)或左移或血細胞減少(<3×103/mm3)3.氣管抽吸物革蘭氏染色淋巴細胞>10個/高倍視野4.氣管抽吸物培養陽性

B胸片顯示新發、持久性或進行性浸潤

C以下指標中符合一個以上1.BAL標本定量培養陽性（判斷：>104細菌集落/ml）2.呼吸道采樣前后48小時內所作的血培養陽性3.胸水培養陽性（未放置胸管）*如果A,B,C三項均符合即診斷為肺炎1999年美國肺炎會議標準（pneumoniasummit)

肯定肺炎1.新發、進展或持續肺部浸潤2.氣道內膿性分泌物+3.影像學肺膿腫和針吸活檢陽性結果4.肺活檢或尸檢證明(膿腫或PMN浸潤實變)，并且組織標本培養細菌>104cfu/g任1條1.同前2.同前+3.BAL或PSB定量培養陽性4.下呼吸道分泌物病原體和48h內血培養均呈陽性且為同一病原體5.胸液與下呼吸道分泌物培養出同一病原體6.肺活檢或尸檢證明(膿腫或PMN浸潤實變)，并且組織標本培養細菌《104cfu/g可能肺炎任1條1999年美國肺炎會議標準（pneumoniasummit)

幾種評估病情和預后的量化評分標準APACHEII(acutephysiologicalandchronichealthevaluation)PORT(pneumoniapatientoutcomeresearchteam)CURB(嚴重度分級系統)PORT評分系統MichaelJFine等人提出(UniversityofPittsburgh)1997年發表在NEnglJMed336(4):243從14,199例住院CAP患者中得出經38,039例住院和2,287例門診CAP患者驗證根據PORT積分不同分級CURB嚴重度評分系統由JTMacfarlane等根據英國胸病學會(BTS)及Neill等提出的嚴重度判斷標準對高危CAP患者進行評分系統發表于Thorax2003;58:377在美國以外進行的大規模臨床研究，共計1068例，包括英國、新西蘭、荷蘭三國資料CURB嚴重度評分系統意識障礙尿素氮>7mmol/L呼吸頻數30次/分低血壓舒張壓(DBP)60mmHg或收縮壓(SBP)<90mmHg0–4分符合其中任一項意識障礙*尿素氮>7mmol/L呼吸頻數30次/分血壓(DBP60mmHg或SBP<90mmHg年齡65歲0或123或以上組1死亡率低(1.5%)(n=324,死亡=5)組2死亡率中等(9.2%)(n=184,死亡=17)組3死亡率高(22%)(n=210,死亡=47)CURB-65Score適合在家治療考慮接受指導下的治療方案包括：短期住院門診治療嚴重肺炎院內治療考慮收住ICU尤其CURB-65評分=4或5治療方案符合其中任一項意識障礙*呼吸頻數30次/分血壓(DBP60mmHg或SBP<90mmHg年齡65歲0或123或4組1死亡率低(1.2%)(n=167,死亡=2)組2死亡率中等(8.15%)(n=455,死亡=37)組3死亡率高(31%)(n=96,死亡=30)CUB-65Score適合在家治療易去醫院檢查和治療立即收住院治療方案*指精神檢查評分為8分或低于8分，或新近發生的對人、地點、時間感覺喪失早期適當治療可以改善預后ICU內的耐藥性NNISSystemreport.AmJInfectControl.2003;31:481-98.耐藥性的控制不合理應用抗生素感染控制不好選擇擴散

細菌耐藥性↑非適當的治療是否源自抗生素耐藥性有抗生素耐藥性存在時，常發生非適當的治療；某些耐藥的細菌也常與非適當的治療相關KollefCID

2000;31:S131-138.診斷考慮從臨床或細菌學著手抗生素治療前做下呼吸道標本培養(氣管抽吸物、非支氣管鏡檢或支氣管鏡檢獲得的LRT標本)，送檢及時臨床：半定量培養細菌學：定量培養(支氣管鏡檢或非支氣管鏡檢獲得的標本)定量培養增加肺炎的診斷特異性要求專業實驗室技術選擇合適的培養方式72小時內沒有改換抗生素，LRT培養陰性則可停用抗生素診斷為化膿性支氣管炎，抗生素治療有益在疑及VAP患者中,如果革蘭涂片陰性,是否需要等到培養結果才開始治療不要等培養結果才開始抗生素治療,而且即便直接涂片陰性也應該廣譜覆蓋VAP初始經驗治療和調整治療中,微生物學檢查的作用VAP診斷主要依據臨床微生物學結果有助于抗生素方案的選擇,但要注意采樣的時間治療選擇的影響因素早發性和晚發性流行病學因素以往抗生素應用呼吸道標本VAP病原體早發性VAP以流感嗜血桿菌常見，晚發性VAP以銅綠假單孢菌，克雷伯菌等耐藥菌多見近年來革蘭氏陽性球菌引起的VAP有增加趨勢，特別是MRSA和肺炎鏈球菌86例病人入院定植和獲得性定值*與相同細菌呼吸道感染b的關系入院時定植獲得性定植入院時定植后感染數/總感染數獲得性定值后感染數/總感染數口咽部鮑曼不動桿菌a3(3.5%)8(9.3%)1/127/12產ESBL肺炎克雷伯菌4(4.6%)15(18%)0/11/1腸桿菌科細菌30(35%)17(20%)3/72/7假單胞菌科細菌3(3.5%)9(10.5%)1/124/12金葡菌13(15%)20(23.2%)0/1611/16腸球菌屬8(9.3%)3(3.5%)00胃鮑曼不動桿菌a2(2.4%)1(1.1%)0/121**/12產ESBL肺炎克雷伯菌6(6.9%)3(3.5%)0/11**/1腸桿菌科細菌15(18%)13(15%)1/71**/7假單胞菌科細菌2(2.4%)3(3.5%)0/121/12金葡菌2(2.4%)3(3.5%)0/163**/16腸球菌屬9(10.5%)2(2.4%)00*病例數（%）；**口咽部也檢出了這種細菌；a對三代頭孢菌素和氨曲南耐藥；b院內肺炎和遠端支氣管炎獲得性細菌定植：44例攜帶者的細菌分離部位定植細菌口咽部n胃定植n口咽和胃合計n鮑曼不動桿菌*7018肺炎克雷伯菌產ESBL120315腸桿菌科細菌95822假單胞菌科細菌82111金葡菌170320腸球菌屬2114各部位定植病例總數22517*對三代頭孢菌素和氨曲南耐藥，ESBL=超廣譜β內酰胺酶單一和多重細菌感染病原菌-1細菌單一病原菌VAP(n=65)多重病原菌VAP（n=142）革蘭陰性桿菌43(66.2)60(42.3)銅綠假單胞菌24(36.9)20(14.1)不動桿菌屬3(4.6)8(5.6)嗜麥芽窄食單胞菌1(1.5)7(4.9)洋蔥假單胞菌1(1.5)0總的非發酵菌29(44.6)35(24.6)克雷伯菌屬2(3.1)0大腸埃希菌2(3.1)6(4.2)變形桿菌屬5(7.7)1(0.7)腸桿菌屬04(2.8)摩根菌屬01(0.7)沙雷菌屬1(1.5)4(2.8)枸櫞酸桿菌屬02(1.4)嗜血桿菌屬1(1.5)7(4.9)木糖氧化產堿桿菌1(1.5)0嚙蝕艾肯桿菌1(1.5)0莫拉菌屬1(1.5)0單一和多重細菌感染病原菌-2細菌單一病原菌VAP(n=65)多重病原菌VAP（n=142）球菌20(30.8)81(57.0)

MRSA10(15.4)18(12.7)

MSSA5(7.7)4(2.8)鏈球菌屬4(6.2)41(28.9)腸球菌屬02(1.4)奈瑟菌屬010(7.0)凝固酶陰性葡萄球菌1(1.5)6(4.2)厭氧菌2(3.1)1(0.7)治療原則適當的抗生素：結合細菌藥敏結果選擇抗生素足夠的劑量：適當+正確的劑量、到達感染灶的濃度、正確的給藥途徑和聯合治療（若有必要）合適的抗生素劑量（腎功能正常）環丙沙星400mgq8h；左氧氟沙星750mgqD亞胺培南1gmq8h或500mgq6h；美羅培南1gmq6-8h哌拉西林/他佐巴坦4.5gmq6h頭孢吡肟2gmq8-12h頭孢他啶2gmq8h慶大霉素或妥布霉素7mg/kg/day或阿米卡星20mg/kg/day利奈唑胺600mgq12h萬古霉素15mg/kgq12h藥物的經驗選擇住院或插管后<5d診斷為肺炎選擇下列一種方案：二代或三代頭孢菌素b-內酰胺類±b-內酰胺酶抑制劑氟喹諾酮類住院或插管后>5d無危險因素有危險因素選擇下列抗生素中的兩類聯合：抗假單胞菌 內酰胺類藥物氟喹諾酮類氨基糖苷類MRSA分離率高的單位考慮聯合萬古霉素臨床類型常見病原體抗生素晚發型、重型銅綠假單胞菌喹諾酮類*/氨基糖苷類＋下列抗假金葡菌(MRSA)單胞菌β-內酰胺類之一:

不動桿菌抗假單胞菌β-內酰胺類**腸桿菌碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)

氨曲南@可疑MRSA時＋糖肽類(萬古、替考)*左氧氟沙星、環丙沙星**抗假單胞菌青霉素類(替卡西林、哌拉西林、美洛西林)或其聯合酶抑制劑的復合制劑(替卡西林+克拉維酸、哌拉西林+三唑巴坦);抗假單胞菌頭孢菌素類（頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟)或其聯合酶抑制劑的復合制劑(頭孢哌酮+舒巴坦)@避免與喹諾酮類聯合VAP的初始經驗性抗菌治療ATS指南的局限性患者使用呼吸機的天數和以前是否使用抗生素是僅有的二個和產生多重耐藥的院內獲得性感染相關的獨立因素單藥治療和聯合治療單藥治療沒有用過激素沒有結構性肺疾病沒有免疫抑制近三月未用過抗生素聯合治療關鍵在于確定從原發內源性到繼發內源性的轉折VAP開始治療的合適時間多數在疑及VAP時約12小時開始經驗治治療VAP抗生素治療療程多數為7-14天,決定的因素為到臨床有反應的時間,而不是病原菌,因而在有反應后至少再用3天VAP的短程治療前瞻性、多中心隨機試驗，比較VAP抗生素治療8-天及15-天療程(n=197)(定量確認)和初始抗生素的合理性28天時死亡率相似,復發率相似,短程治療不用抗生素天數更多(p<0.001).對非發酵GNB的短程治療有細菌學失敗增多的趨勢(40.6%vs.25.4%,p=0.06)感染復發,8-天抗生素治療療程所致的多重耐藥菌更少(42.1%vs.62%,p=0.04)Chastreetal.JAMA2003;290:2588-98.肺部感染復發病人中的多重耐藥菌(n=197)(n=204)42.1%62.3%P=0.038ChastreJ.etal.JAMA2003;290:2588采用CPIS定義VAP的改善63位病人，呼吸機使用>72小時血培養或支氣管肺泡灌洗液培養確診為VAP

CPIS測定：VAP前3天(VAP-3)、VAP發生時(VAP)、VAP發生后3(VAP+3)、5(VAP+5)、7(VAP+7)天該組病人中CPIS從VAP-5到VAP上升，然后進行性下降30位生存的病人中CPIS下降顯著，33位死亡病人中CPIS下降不顯著在CPIS的單個指標中，只有PaO2/FIO2從VAP+3天起在生存與死亡的病人間有區別Lunaetal.CritCareMed2003;31:676-682Overall(n=63)Non-survivors(n=33)Survivors(n=30)CPIS的變化ADEQUATEINADEQUATEINADEQUATEADEQUATECPIS的變化與抗生素的合理性累計60天生存評估VAP停用抗生素原則確認為非感染性病因所致的浸潤如肺膨脹不全、廢水腫感染癥狀/體征消除體溫<38.3