住院病歷書寫質量評估標準中華醫院管理學會病案管理專業委員會2010.2.22病案首頁入院記錄病程記錄缺陷內容醫療信息未填寫(指空白首頁)傳染病漏報血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤主要診斷選擇錯誤無科主任、主(副主)任醫師簽字醫院感染未填藥物過敏未填寫不規范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)無入院記錄(由實習醫師代替住院醫師書寫入院記錄視為無入院記錄)無主訴主訴描述有缺陷無現病史現病史描述有缺陷主訴與現病史不符無既往史/家族史/個人史無體格檢查體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征無輔助檢查記錄無專科檢查專科查體記錄有缺陷無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷缺住院醫師、主治醫師簽字和確診日期不規范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)首次病程未在患者入院后8小時內完成首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者醫師在交接班后24小時內未完成交接班記錄或無交接班記錄24小時內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄對危重癥者不按規定時間記錄病程疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫師查房記錄搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見中等以上手術無術前討論記錄新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫師簽名確認無麻醉記錄24小時內完成無手術記錄植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中無死亡搶救記錄6小時內完成缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄對病情穩定的患者未按規定時間記錄病程無階段小結扣分標準單項否決單項否決單項否決3222單項否決單項否決324324323223單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決單項否決33出院記錄輔助檢查及書寫基本要求缺陷內容治療或檢查不當病情變化時無分析、判斷、處理及結果檢查結果異常無分析，判斷，處理的記錄重要治療未做記錄或記錄有缺陷未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明無上級醫師常規查房記錄上級醫師查房無重點內容或未體現教學意識無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫(空白)自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字操作無記錄無術前小結記錄無手術前、后麻醉醫師查看患者的病程記錄手術記錄內容有明顯缺陷無術后首次病程記錄無手術前術者查看患者的病程記錄術后三天內無上級醫師或術者查房記錄術后三天內無連續病程記錄缺出院前一天記錄缺出院前上級醫師同意出院的記錄不規范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)缺出院(死亡)記錄或未按時完成出院(死亡)記錄無死亡討論記錄產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符出院記錄無主要診療經過的內容無治療效果及病情轉歸內容無出院醫囑死亡記錄中死亡時間不具體或與醫囑、體溫單時間不符死亡記錄中未寫明死亡原因不規范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告醫囑(護理級別)與病情不符檢查報告單與醫囑或病程不吻合者不規范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項及無必要的標記等)病歷中摹仿或替他人簽名缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整算機打印的病歷無書寫者的手工簽名病歷不整潔(嚴重污跡、頁面破損)字跡潦草、不易辨認未按規定使用藍黑墨水書寫不規范書寫扣分標準3322232255553553322單項否決單項否決單項否決42222單項否決22單項否決單項否決單項否決232《住院病歷書寫質量評估標準》說明在中華醫院管理學會病案專業委員會的主持下，邀請了多個學科的專家(包括臨床醫學專家、醫院管理專家、病案信息管理專家、醫學統計專家及計算機管理專家)的共同參與，歷經多年的實踐、交流、溝通和探討，編寫了《住院病案書寫質量評估標準》(以下簡稱《評估標準》)在編寫過程中，廣泛征求了全國各地、不同等級醫院的病歷書寫質量監控醫師的意見，并做了多次的補充和修改，使本《評估標準》具有一定的科學性、代表性和權威性。它將用于醫院評審及各類檢查中病歷書寫質量的評估、病歷環節質量的評審及終末質量檢查等。現將本《評估標準》簡要介紹如下：(1)單項否決將法律、法規及衛生行政管理部門各項規定中對病歷書寫明確提出的項目為單項否決的內容，使業管理力度。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規則之一，不會影響因病歷書寫質量問題而產生的醫療(2)重要項目有些項目的缺陷直接影響了臨床醫學記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發生、發展及診斷、治療的過程。會對病人的醫療或費用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫院的名譽，不利于醫師的培養，甚至對社會帶來不良后果，可能由此承擔法律、法規及衛生行政管理部門規定中所涉及的責任。在出現這些缺陷時，將在處罰中占有相當的權重。以此使各級醫師警覺，約束自己的醫療行為，對重要的評估項目應給以重視。(3)非規范化書寫這一部分是指不規范的書寫或書寫中存在缺陷及空項/漏項等。出現這類問題，雖然在整體上沒有、信息中斷、信息丟失或信息不準確。有損于醫院管理的嚴謹性和科學性。因此，凡是病歷中要求的項目必須認真準確填寫，不得空項、漏項。在項目設計上這一部分沒有細化，主要考慮到這一部分涉及內容較多，而且有些新的內容和問題可能隨時出現。為避免內容過多、過細，而新的問題出現時又難以歸屬而影響評估，因此未規定具體根據病歷的基本書寫順序而進行的內容結構設計，基本符合質量監控醫師的工作習慣，同時便于：(一)住院病歷評估標準設百分制進行評價。(二)用于住院病歷環節質量評估時：格病歷，不再進行病歷質量評分。(三)用于住院病歷終末質量評估時：1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合進行質量評分。(一)單項否決：第一條病案首頁醫療信息未填寫(空白首頁)填寫，出院病歷不應有空白首頁出現。第二條傳染病漏報住院醫師在接收傳染病患者后應按規定上報傳染病報告卡，并在病案首頁中詳細填第四條無入院記錄格檢查、輔助檢查(指患者入院前作的檢查)及初步診斷和書寫醫師簽字等。須在患者第七條首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者應在接班后(即交班后)24小時內完成。患者住院期間需要轉科時，由轉出科室醫師于患者轉出該科室前書寫完成轉科記錄轉第十一條對危重癥者不按規定時間記錄病程第十二條疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫師查房記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主(副主)任醫師的查房記錄，或由科主任或主(副主)任醫師主持的疑難(危重)病例討論記錄。第十三條搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見。本屬簽：第二十一條無死亡搶救記錄第二十三條缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字，應當在患者死亡后48小時內進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系親屬簽字。第二十四條缺出院(死亡)記錄或未按時完成出院(死亡)記錄第二十五條無死亡討論記錄。第二十七條缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告曾第二十八條病歷中摹仿或替他人簽名醫務人員簽名，各項病歷記錄所需醫師、第二十九條缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整第三十條涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現明顯錯誤。【病案首頁】無科主任、主(副主)任醫師簽字病案首頁中科主任、主(副主)任醫師一欄應及時填寫。過敏藥物的具體名稱。門(急)診診斷填寫錯誤或漏填；診斷符合情況未按實際情況填寫；搶救次數、搶救成功次數未按實際情況填寫；【入院記錄】指主訴重點不突出、不準確、含糊其詞，主要癥狀(或體征)的持續時間不準確。述有缺陷2、對患者本次發病的伴隨癥狀、發病后治療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況況；記錄欠條理性、主線不清。/家族史/個人史應當按照系統循序進行書寫。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征般要與主訴、現病史及初步診斷相吻合。他醫療機構所作的檢查應當寫明該醫療機構的名稱。記錄專科特殊情況，不得遺漏及空項。陷矛盾。步診斷或初步診斷書寫有缺陷缺住院醫師、主治醫師簽字和確診日期住院醫師應在書寫完成入院記錄后認真簽寫全名，注意清晰可認。【病程記錄】對病情穩定的患者未按規定時間記錄病情病情變化時無分析、判斷、處理及結果檢查結果異常無分析、判斷、處理的記錄析原因，亦無處理意見。療未做記錄或記錄有缺陷。未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明更改原因，或采取其他治療方式的依據。房記錄醫師查房，按期進行。上級醫師查房無重點內容或未體現教學意識無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫(空白)請會診記錄及會診記錄均應填寫完全，不應有空白部分。。缺出院前一天記錄缺出院前上級醫師同意出院的記錄；【出院(死亡)記錄】及病情轉歸內容中未寫明死亡原因死亡記錄中應簡要分析、記錄患者主要死亡原因。死亡記錄中死亡時間不具體，或與醫囑、體溫單時間不符的死亡時間相吻合。缺入院時主要癥狀；治療經過不詳細(無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等)；；出院帶藥不詳細(無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間)；出院記錄缺醫師簽名；出院(死亡)記錄缺項或內容不全；出院記錄中其他項目書寫欠缺，如：患者一般情況空項或遺漏等以上未提及的某些欠缺等；死亡記錄中搶救及治療經過內容簡單、不具體及其他欠缺；死亡討論記錄內容簡單、缺項或討論無重點及其他欠缺；死亡討論項目不全如缺記錄日期等。【輔助檢查與醫囑】醫囑(護理級別)與病情不符時，醫囑仍是普通護理未下病危及病重。檢查報告單與醫囑