盆底重建圍手術(shù)期護(hù)理第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日目前國外多用盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）。此分期系統(tǒng)是分別利用陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁上的2個(gè)解剖指示點(diǎn)與處女膜的關(guān)系來界定盆腔器官的脫垂程度。與處女膜平行以0表示，位于處女膜以上用負(fù)數(shù)表示，處女膜以下則用正數(shù)表示。陰道前壁上的2個(gè)點(diǎn)分別為Aa、Bp兩點(diǎn)與陰道前壁Aa、Ba點(diǎn)是對應(yīng)的。另外包括陰裂（gh）的長度，會(huì)陰體（pb）的長度，以及陰道的總長度（TVL）。測量值均為厘米表示。陰裂的長度（gh）為尿道外口中線到處女膜后緣的中線距離。會(huì)陰體的長度（pb）為陰裂的后端邊緣到肛門中點(diǎn)的距離。陰道總長度（TVL）為總陰道長度。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日POP-Q通過3*3格表記錄以上各測量值，客觀地反映盆腔器官脫垂變化的各個(gè)部位的具體數(shù)值盆腔器官脫垂評估指示點(diǎn)（POP-Q）指示點(diǎn)內(nèi)容描述范圍Aa陰道前壁中線距處女膜3cm處，相當(dāng)于尿道膀胱溝處-3至+3cm之間Ba陰道頂端或前穹窿到Aa點(diǎn)之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)在無陰道脫垂時(shí)此點(diǎn)位于-3cm，在子宮切除后陰道完全外翻時(shí)，此點(diǎn)將為+TVLC宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端-TVL至+TVL之間D有宮頸時(shí)的后穹窿的位置，它提示了子宮骶骨韌帶附著到近端宮頸后壁的水平-TVL至+TVL之間或空缺（子宮切除后）Ap陰道后壁中線距處女膜3cm處，Ap與Aa點(diǎn)相對應(yīng)-3至+3cm之間Bp陰道頂端或后穹窿到Ap點(diǎn)之間陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)，Bp與Ap點(diǎn)相對應(yīng)在無陰道脫垂時(shí)，此點(diǎn)位于-3cm，在子宮切除術(shù)后陰道完全外翻時(shí)此點(diǎn)將為+TVL第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日盆腔器官脫垂分度（POP-Q分類法）分度內(nèi)容0無脫垂Aa、Ap、Ba、Bp、均在-3cm處，C、D兩點(diǎn)在陰道總長度和陰道總長度-2cm之間，即C或D點(diǎn)量化值<【TVL-2】cmⅠ脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上>1cm，即量化值<-1cmⅡ脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上>1cm，即量化值>-1cm，但<+1cmⅢ脫垂最遠(yuǎn)端超過處女膜平面>1cm，但<陰道總長度-2cm，即量化值>+1cm，但<【TVL-2】cmⅣ下生殖道呈全長外翻，脫垂最遠(yuǎn)端即宮頸或陰道殘端脫垂超過或陰道總長-2cm，即量化值>【TVL-2】cm第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日盆底重建依據(jù)盆底重建術(shù)就是通過對于松弛的組織進(jìn)行懸吊、修補(bǔ)，并采用對人體無傷害的材料代替原有的病損組織，重建盆底組織架構(gòu)，并且具有彈性效果，無排斥反應(yīng)，是病人體內(nèi)長久有效的“柔性支架”。術(shù)后控尿效果好，不易復(fù)發(fā)，并且保留了子宮等無病變組織，對患有內(nèi)科疾病、體質(zhì)虛弱、不能耐受大手術(shù)的患者更加適宜。第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日新概念:一.1994年Delancey將盆底比作是承托盆腔器官的“吊床”樣結(jié)構(gòu)，首次提出盆底三個(gè)支持層面（threelevels）的新概念。第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日Leve-1（第一水平）頂端懸吊支持（suspension），側(cè)方子宮骶韌帶向中間與宮頸周圍環(huán)連接，即由骶韌帶-子宮主韌帶復(fù)合體垂直懸吊支持子宮、陰道上1/3，是盆底最為主要的支持力量；上層支持結(jié)構(gòu)，包括盆內(nèi)筋膜系膜和韌帶，它們呈輻射狀將盆底中線器官分別固定于盆腔四周的骨壁，從垂直方向提供“吊床”的懸吊力量吊床理論尿道床墊：盆內(nèi)筋膜、陰道前壁床架床腳：盆筋膜弓腱、肛提?、窦壷С郑褐鳌Ⅶ卷g帶Ⅱ級支持：盆筋膜弓腱及陰道直腸旁筋膜Ⅲ級支持：盆膈及上下筋膜宮骶韌帶宮骶韌帶盆筋膜弓腱恥骨宮頸韌帶恥骨宮頸韌帶第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日Leve-2（第二水平）直腸陰道筋膜、恥骨宮頸筋膜向兩側(cè)與盆筋膜腱弓相連，由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成的白線和直腸陰道筋膜及肛提肌水平支持膀胱陰道上2/3和直腸；中層支持結(jié)構(gòu)，包括肛提肌群，這些肌群有的呈U形，有的呈水平“∞”字形，包繞直腸和尿生殖道，前后分別固定于恥骨和尾骨。它們從水平方向提供“吊床”的支撐力量。第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日Leve-3（第三水平）遠(yuǎn)端融合支持（distalfusion），恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠(yuǎn)端延伸融合于會(huì)陰體，在會(huì)陰中心腱與會(huì)陰體近端融合，支持尿道遠(yuǎn)端。遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)，包括會(huì)陰體與括約肌，它們居骨盆下口的中央，來自盆壁四周的纖維或肌束從不同角度集中融入會(huì)陰體，此處外括約肌纖維也呈水平“∞”字形予以加固。此層是“吊床”抗盆腔器官脫垂的最后一道防線。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日新概念：二.盆底解剖結(jié)構(gòu)的三腔室概念：現(xiàn)代盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的描述日趨細(xì)致，腔室理論是代表，它從垂直方向?qū)⑴璧捉Y(jié)構(gòu)分為前盆腔、中盆腔、后盆腔。前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道；中盆腔包括陰道頂部、子宮；后盆腔包括陰道后壁、直腸。由此將脫垂量化到各個(gè)腔室。第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日盆筋膜腱弓恥骨尿道韌帶子宮膀胱宮骶韌帶后肛板主韌帶外韌帶盆底第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日前盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙主要是指陰道前壁的膨出，同時(shí)合并或不合并尿道及膀胱膨出。陰道前壁松弛可發(fā)生在陰道下段，即膀胱輸尿管間嵴的遠(yuǎn)端，稱前膀胱膨出，也可發(fā)生在陰道上段，即輸尿管間嵴的近端，也稱后膀胱膨出。臨床上兩種類型的膨出常同時(shí)存在。前膀胱膨出與壓力性尿失禁密切相關(guān)，后膀胱膨出為真性膀胱膨出，與壓力性尿失禁無關(guān)。第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日重度膀胱膨出可出現(xiàn)排尿困難，需將膨出的膀胱復(fù)位來促進(jìn)膀胱排空。重度膀胱膨出患者可掩蓋壓力性尿失禁的癥狀，需膨出組織復(fù)位后明確診斷。選擇手術(shù)時(shí)一定要明確解剖缺陷的具體部位。故前盆腔功能障礙表現(xiàn)為下尿道功能障礙性疾病。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日膀胱膨出第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日膀胱膨出+尿道膨出第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日中盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙表現(xiàn)為盆腔器官膨出性疾病，主要以子宮或陰道穹窿脫垂以及腸膨出、子宮直腸陷窩疝形成為特征。第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日子宮脫垂III度膀胱膨出IV度第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日子宮脫垂IV度前后壁膨出IV度第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日

直腸膨出后盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙主要表現(xiàn)為直腸膨出和會(huì)陰體組織的缺陷。第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日宮頸延長第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日會(huì)陰體損傷會(huì)陰體的肌肉直腸旁柱直腸陰道筋膜第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日不同腔室和水平的脫垂之間相對獨(dú)立，例如陰道支持軸的DeLancey第一水平缺陷可導(dǎo)致子宮脫垂和陰道頂部脫垂，DeLancey第二、第三水平缺陷常導(dǎo)致陰道前壁和后壁膨出。不同腔室和水平的脫垂之間又相互影響，例如壓力性尿失禁在行恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)（Burch術(shù)）后常有陰道后壁膨出發(fā)生，陰道頂部脫垂在行骶棘韌帶固定術(shù)后可發(fā)生陰道前壁膨出。第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日盆底重建三原則（1）重建術(shù)治療的基本點(diǎn)應(yīng)該是：恢復(fù)解剖，恢復(fù)功能，微創(chuàng)。（2）根據(jù)DeLancey理論，應(yīng)注意盆底3個(gè)層面的修補(bǔ)或重建。（3）重建手術(shù)方法很多，大體可歸納為“3-R”即修補(bǔ)缺陷（Repair）重建結(jié)構(gòu)（Reconstruction）替代組織（Replace)。第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療方法:1.1非手術(shù)治療多基于基礎(chǔ)研究如膠原、肛提肌、陰道壁形態(tài)學(xué)改變等方面，但主要集中在膠原轉(zhuǎn)化方面。治療方法包括局部注射，藥物治療，針灸電刺激法，盆底鍛煉物+生物反饋治療，藥物治療等，但多適用于輕度FSUI.若為中重度，應(yīng)首選手術(shù)治療。第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日盆底重建手術(shù)是SUI直接有效的治療方案，通過提高膀胱頸和尿道中段，降低尿道高移動(dòng)性而發(fā)揮作用?？v觀女性壓力性尿失禁手術(shù)治療史，分為4大類：陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，陰道懸吊術(shù)，針刺懸吊術(shù)和吊帶術(shù)。多種手術(shù)方法都存在近期療效較高，而遠(yuǎn)期效果迅速下降的特點(diǎn)。其主要原因一般認(rèn)為與懸吊帶移位及失效有關(guān)。第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.2手術(shù)治療無張力性尿道中段懸吊術(shù)等術(shù)式已被越來越多婦產(chǎn)科和泌尿外科醫(yī)生共同接受。實(shí)驗(yàn)表明：SUI可能與解剖學(xué)上的異常如盆底脫垂、功能性尿道長度縮短及膀胱頸位置改變有關(guān)。第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日手術(shù)基本原則：解剖的維持或缺損修補(bǔ)、結(jié)構(gòu)重建以及補(bǔ)片的應(yīng)用，其手術(shù)策略為恢復(fù)解剖、恢復(fù)功能、并要微創(chuàng)。所采用的方法基于解剖的維持和缺陷修補(bǔ)，結(jié)構(gòu)重構(gòu)和用替代物等原則;并可通過開腹、腹腔鏡及會(huì)陰陰道等多種途徑。而不同材料、不同途徑進(jìn)行的手術(shù)有不同名稱，故術(shù)式繁多。第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日TVT-O第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日陰道壁修補(bǔ)術(shù)--國內(nèi)最傳統(tǒng)術(shù)式+網(wǎng)片應(yīng)用網(wǎng)片應(yīng)用：陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，骶骨陰道穹窿懸吊術(shù)，陰道穹窿骶骨懸吊術(shù)第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日目前的重建材料有以下3種：（1）自體或異體移植物：（2）合成的不可吸收網(wǎng)片：（3）合成的可吸收網(wǎng)片：第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日網(wǎng)片的性能及種類：盆底重建手術(shù)的最終目標(biāo)不僅是修復(fù)受損的組織，而是通過提供各種形式的重建材料，替代受損的組織或使組織再生。因此理想的重建材料應(yīng)具有最小的異物反應(yīng)，較好的組織相容性；良好的彈性及張力；容易縫合；及并發(fā)癥少等特性。第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日常見并發(fā)癥1、吊帶經(jīng)過途徑的血管、神經(jīng)損傷、直腸損傷2、網(wǎng)片侵蝕3、性生活異常4、術(shù)后新發(fā)的急迫性尿失禁5、其他：一過性腿痛，瘺形成、瘢痕形成等第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日總之,網(wǎng)片在外科損傷、疝修補(bǔ)中的應(yīng)用已被公認(rèn)，在婦科損傷領(lǐng)域的應(yīng)用起步較晚，國外的大量文獻(xiàn)提示網(wǎng)片在陰道前后壁修補(bǔ)、盆底重建手術(shù)中應(yīng)用取得較好的效果，優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。第四十頁，共四十四頁，2022年，8月28日1、心理護(hù)理

2、陰道準(zhǔn)備3、腸道準(zhǔn)備4、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備

5、術(shù)前訪視：做好心理護(hù)理，手