瘧疾

malaria

病原學瘧原蟲間日瘧和卵形瘧隔日發作，常有復發；三日瘧每三日發作一次；惡性瘧發熱不規則，無復發，嚴重者可導致腦型瘧疾。

2023/2/162生活史兩階段無性生殖（人體內）有性生殖（蚊體內）兩宿主中間宿主（人）終宿主（蚊）2023/2/163

肝細胞內的發育---紅外期2023/2/164紅細胞內的發育---紅內期2023/2/165在蚊體內的發育階段

2023/2/1662023/2/167瘧原蟲生活史特點：當瘧原蟲在人體肝細胞和紅細胞內增殖時,臨床上無明顯表現→潛伏期。紅細胞破壞，大量裂殖子、瘧色素及代謝產物釋放入血，引起瘧疾發作。遲發型子孢子在肝細胞內的發育是復發的根源。

2023/2/168瘧原蟲生活史特點：周期性發作:一部分裂殖子再侵入紅細胞內增殖后再釋放入血。

裂殖子經3-6代增殖后發育成雌雄配子體時,具有傳染性。2023/2/169發病機制瘧原蟲的種類、數量決定病情的嚴重程度惡性瘧—任何年齡RBC（>20%RBC）巨量瘧原蟲血癥，最嚴重的瘧疾類型間日瘧—年幼RBC（<25000/mm3）卵形瘧—年幼RBC（<25000/mm3）三日瘧—衰老RBC（<10000/mm3）2023/2/1610發病機制帶瘧原蟲者反復發作或重復感染，部分免疫力，有少量瘧原蟲增殖，無瘧疾發作的臨床癥狀。2023/2/1611病理解剖RBC增大及粘附---微血管堵塞腦組織水腫，充血（腦型瘧）腎損害肺水腫單核—巨噬細胞系統有明顯瘧色素沉著細胞因子的作用：TNF-α、γ-IFN

微血管病變、細胞破壞后釋放的代謝產物、細胞因子有重要病理意義

2023/2/1612發病機制瘧原蟲在宿主體內長期存在，在自然界持續傳播的原因：生活史特點巨大數量的子代抗原多樣性2023/2/16132023/2/1614流行病學傳染源瘧疾患者帶瘧原蟲者（血液含成熟配子體）傳播途徑主要途徑—蚊蟲叮咬個別途徑—輸血、母嬰傳播傳播媒介雌性按蚊2023/2/1615流行病學人群易感性普遍易感免疫力不持久，再感染時癥狀輕各型瘧疾間無交叉免疫性非流行地域外來人員感染時癥狀重2023/2/1616流行病學流行特征地區性：熱帶和亞熱帶>溫帶季節性：夏秋季流行分布：間日瘧>惡性瘧>三日瘧>卵形瘧我國流行區域：云南、海南溫州地區瘧疾來源：輸入性瘧疾2023/2/1617全球瘧疾流行分布圖

瘧疾的兒童傳染率在淺色地區和深色地區分別為10%和50%。2023/2/1618臨床表現潛伏期：取決于紅外期長短間日瘧及卵形瘧為13—15d

三日瘧24—30d

惡性瘧7一12d2023/2/1619典型發作突發寒戰高熱寒戰：持續10min-2h，伴體溫迅速上升高熱：持續2h-6h，體溫可達40oC大汗，體溫驟降，自覺癥狀緩解

0.5-1h酸痛，乏力，無明顯中毒癥狀2023/2/1620典型發作間歇期間日瘧，卵形瘧—48h三日瘧—72h惡性瘧—無規律（36-48h）反復發作多有貧血和脾大2023/2/1621腦型瘧疾惡性瘧嚴重的臨床類型，偶見于間日瘧臨床表現：發熱，頭痛，意識障礙病因：受染紅細胞堵塞腦微血管低血糖：進食不足、瘧原蟲消耗、奎寧刺激胰島素分泌細胞因子，TNF-α病情兇險，死亡率高2023/2/1622溶血尿毒綜合征黑尿熱發生原因大量的紅細胞在血管內溶解破壞瘧原蟲本身及釋放的毒素造成的直接微血管病變抗瘧藥物(如奎寧及伯氨喹)臨床表現：寒戰、腰痛、醬油色尿等急性血管內溶血癥狀，嚴重者出現中度以上貧血、黃疸，甚至發生急性腎功衰竭。2023/2/1623瘧疾重癥癥例：大量紅細胞破壞，血紅蛋白尿，黑尿熱2023/2/1624輸血后瘧疾潛伏期：7-10天主要為間日瘧臨床表現與蚊傳瘧疾相同無肝內繁殖階段，不產生遲發型裂殖體無復發母嬰傳播的瘧疾2023/2/1625再燃與復發再燃血液中殘余的瘧原蟲病愈后1-4周四種瘧疾均有可能復發寄生于肝細胞內的遲發型子孢子病愈后3-6月間日瘧，卵形瘧2023/2/1626瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生原蟲病。瘧原蟲→人血→肝細胞內寄生繁殖→紅細胞內繁殖→紅細胞成批破裂→間歇性寒戰、高熱、大汗后緩解。定義2023/2/1627診斷

流行病學資料

臨床表現：典型發作規律性周期發作貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發作數日后出現神志改變溶血尿毒綜合征2023/2/1628診斷實驗室檢查血常規：貧血，WBC正常或減少，大單核細胞可增高血涂片（薄片及厚片）→吉姆薩染色→油鏡骨髓涂片（陽性率高）熒光染色、DNA探針雜交、PCR血清學方法檢測特異性抗原、抗體確診依賴于厚或薄血涂片，直接鏡檢瘧原蟲，骨髓高于外周血。2023/2/1629惡性瘧ringform間日瘧ringform

血涂片2023/2/1630鑒別診斷與發熱疾病鑒別：病原學的確定腦型瘧疾與神經系統疾病鑒別中毒性菌痢流行性乙型腦炎2023/2/1631預后間日瘧、卵形瘧、三日瘧：一般預后良好惡性瘧：死亡率↑重癥瘧疾↑腦型瘧死亡率↑↑9-31%，中樞后遺癥多2023/2/1632抗瘧原蟲治療---控制發作（一）殺滅RBC內期裂殖體氯喹：口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用輕口服3天，總劑量1.5g，首劑1.0，6h后0.5，第2、3天各服0.5。甲氟喹、磷酸咯萘啶、哌喹、鹽酸氨酚喹啉等。2023/2/1633控制發作青蒿素及衍生物：2023/2/1634控制發作青蒿素及衍生物：作用于原蟲膜系結構控制發作起效迅速、耐藥率低、安全性高適用于重癥患者如孕婦、腦型瘧的治療青蒿琥酯0.6分5日服用2023/2/1635控制復發、防止傳播

（二）磷酸伯安喹：控制復發（殺滅肝細胞內休眠子）防止傳播（殺滅各型配子體）不能單獨控制發作（對RBC內期作用差）先天缺乏G-6PD者可急性血管內溶血13.2mg每日3次連服8天2023/2/1636治療方案病原治療的目的既要殺滅紅內期的瘧原蟲以控制發作又要殺滅紅外期的瘧原蟲以防止復發并要殺滅配子體以防止傳播2023/2/1637治療方案間日瘧的治療以氯喹為一線藥物、青蒿素及衍生物為二線藥物，方案選擇：氯喹+伯安喹八日療法或磷酸哌喹+伯安喹八日療法惡性瘧、重癥瘧疾的治療以青蒿素及衍生物為一線藥物方案選擇：青蒿素及衍生物+伯安喹二日療法重癥瘧疾：靜脈用藥2023/2/1638對癥支持治療腦水腫—脫水超高熱、高熱驚厥—積極退熱低血糖—監測血糖、及時糾正改善微血管堵塞—低分子右旋糖酐黑尿熱—停伯氨喹或奎寧，控制溶血，堿化尿液，少尿或無尿按急性腎衰處理2023/2/1639預防（一）化學預防（預防性服藥）高瘧區的外來人群特點：安全、方便氯喹：0.5每周1次甲氟喹：0.25每周1次202