神經內科吞咽障礙患者腸內營養支持的護理第一頁，共六十四頁，2022年，8月28日目錄一、營養支持二、營養風險篩查三、能量與基本底物供給四、營養途徑選擇五、腸內營養配方選擇六、腸內營養輸注管道的選擇七、腸內營養輸注方式選擇八、腸內營養支持監測九、腸內營養并發癥的護理十、腸內營養輸注停止第二頁，共六十四頁，2022年，8月28日神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識中華神經科雜志宿英英黃旭升彭斌潘速躍張運周第三頁，共六十四頁，2022年，8月28日神經內科危重患者營養代謝特點

神經內科危重癥患者由于進食困難，消化吸收障礙，機體處于應急性高分解代謝狀態，能量消耗增加，蛋白質分解加速合成受限，機體處于負氮平衡，容易出現低蛋白血癥第四頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養支持的意義營養支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第五頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養的優點刺激胃腸激素分泌預防應激性潰瘍刺激腸蠕動改善腸道血液灌注易于消化吸收保護胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細菌易位營養全面，提高免疫功能預防感染方法簡便，實施安全，價格較低腸內營養第六頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統的血液循環促進胃腸道激素的分泌營養物質中的營養因子直接進入肝臟第七頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養(EN)通過喂養管經胃腸道途徑營養支持腸外營養(PN)通過外周或中心靜脈途徑第八頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養途徑選擇原則短期（＜4周）首選鼻胃管喂養（A級推薦）不耐受鼻胃管喂養或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養（B級推薦）長期（＞4周）有條件情況下選擇經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）喂養。（A級推薦）對重度顱腦創傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養。（C級推薦）2006版危重病人營養支持指導意見第九頁，共六十四頁，2022年，8月28日營養支持的選擇腸外營養(Parenteralnutrition,PN)腸內營養(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養管經胃腸道途徑第十頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養的概念腸內營養——將鼻飼管經一側鼻腔，口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸道內，從管內滴入要素飲食或流質飲食,以保證患者能攝入足夠蛋白質與熱量的臨床治療方法。第十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養適應癥經口攝食不足或不能經口攝食者口咽部腫瘤手術后；營養素需要量增加而攝食不足；昏迷病人；多發性創傷與骨折及重度燒傷患者；腸道檢查準備及手術前后營養補充；第十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養禁忌癥小腸廣泛切除后早期和空腸瘺；麻痹性腸梗阻、急性完全性腸梗阻；上消化道出血；頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；第十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日各種腸內營養管復爾凱螺旋型鼻腸管鼻胃(腸)管普通胃管第十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日管道材質聚氯乙烯(PVC)硅膠聚氨酯(PUR)彈性差一般

好，柔軟特性感覺差，易有壓迫至疼痛尚可感覺好，很快適應使用周期每周更換，不適合腸內營養3-5周更換6-8周更換，可以用于腸內營養毒性有，且有致癌物小無對胃酸的抵抗能力極差差好管徑大小第十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日營養輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優點缺點一次投給每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受————易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護士工作量間斷輸注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正常或病情不嚴重時可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間可能發生胃排空延緩連續輸注12-24h泵輔助小腸內輸注危重病人空腸造口管耐受性好大大降低副反應，容易接受活動時間少第十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日腦卒中患者應用營養泵

降低反流、腹瀉、吸入性肺炎發生率

實驗組30例營養泵持續腦出血 10例腦梗塞 20例男 21女 9年齡：72.5±5.7歲對照組30例注射器灌注腦出血 11例腦梗塞 19例男 20女 10年齡：69.5±6.2歲第十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日反流、腹瀉、吸入性肺炎發生率

第十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養泵輸注的優勢可以精確控制腸內營養液的輸注可提供適當的壓力以克服阻力保證輸入的速度可減少胃腸道不良反應，提高患者對EN的耐受性，同時有利于血糖的控制第十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養輸注原則容量由少到多：首日500ml，盡早（2-5日內）達到全量（D級推薦）500ml→1000ml→1500ml→2000ml濃度由低到高：溫開水→1/2溫開水+1/2營養液→全營養液速度由慢到快：首日腸內營養輸注20-50ml/h，次日80-100ml/h，約12-24小時內輸注完畢。（D級推薦）有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度。（A級推薦）溫度：37-40OC（春秋冬季時應用加溫器）第二十頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養泵營養泵輸注器第二十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養制劑的種類及特點分類名稱特點要素膳氨基酸為氮源：愛倫多，維沃短肽為氮源：百普素、百普力無需消化，易吸收，無渣用于胃腸功能低下（如胰腺炎、短腸綜合癥，炎性腸道疾病）非要素膳勻漿膳整蛋白為氮源：含牛奶配方，無乳糖配方，含膳食纖維配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃腸功能較好，優選膳食纖維制劑組件膳蛋白質組件：康全力脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質組件以彌補完全膳食對個體差異的不足特殊膳創傷用膳食肝功能障礙用膳食（肝性腦病的氨基酸選擇—支鏈氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（過量葡萄糖與能量供給，增加脫機難度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增強型膳食：瑞能（腫瘤病人）高能量整蛋白：瑞高，使用于液體受限病人第二十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日常用的腸內營養制劑能全力腸內營養混懸液百普力第二十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養制劑的選擇消化吸收功能正常或接近正常的病人，可選擇整蛋白的制劑、含膳食纖維類制劑如能全力，避免滲透性腹瀉，使用方便，特別適用于直腸手術患者。

炎性腸病、胰腺炎等病人由于消化吸收功能差，可選用短肽類制劑，含有較多纖維素，如百普力等。第二十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養途徑口服鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管胃造口空腸造瘺第二十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日有/無內鏡輔助長期>4w內鏡輔助外科手術胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養胃造口十二指腸/空腸喂養空腸造口喂養短期<4w鼻飼管經皮導管腸內營養途徑選擇第二十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日營養狀況評估方法：營養風險評價法

（nutritionalriskscreening,NRS2002）

第二十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日營養篩查表營養狀態受損評分營養狀態疾病嚴重程度評分相應疾病患者的營養需求無（0分）正常營養狀態無（0）正常營養需要量

輕度（1分）3個月內體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低25%~50%

輕度（1分）髖關節骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發生急性并發癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質需要量略增加，但可通過口服和補充滿足

中度（2分）一般情況差，或2個月內體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低50~75%

中度（2分）腹部大手術*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質需要量增加，但多數通過人工喂養得到滿足

重度（3分）BMI＜18.5且一般情況差，或1個月內體重丟失＞5%（或3個月內體重丟失＞15%），或前1周食物攝入比正常需要量低75%~100%

重度（3分）顱腦損傷*、骨髓移植、APACHE＞10、重癥監護病房靠機械通氣支持患者，蛋白質需要量增加，不能通過人工喂養滿足（但通過人工喂養，蛋白質分解和氮丟失明顯減少）。年齡≥70歲者加1分營養狀態受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分相加=總分。總分≥3分，提示患者存在營養風險，應立即開始營養支持；總分＜3分，應每周用此法復查其營養風險第三十頁，共六十四頁，2022年，8月28日第三十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養途徑鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>4周?管飼喂養第三十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養治療的途徑最科學的方法是24h持續泵入營養液

最新指南推薦：使用營養泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替

BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations[J].JPEN,2009,33(2):122-167.

第三十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日美國臨床營養治療護理流程第三十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養無腸外營養經口進食(能攝入80%以上的營養)是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預消化配方特殊疾病配方危重患者腸內營養決策流程圖第三十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養，護理是關鍵并發癥的預防調“三度”濃度、速度和溫度體位腸內營養并發癥觀察

胃腸道并發癥返流、誤吸機械性并發癥患者營養評估營養途徑選擇第三十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日正確留置并妥善固定鼻飼管妥善固定，防止滑脫移動，盤繞扭曲，保持鼻飼管放置深度不變；保持鼻飼管通暢，每次輸注完營養液后要用足量溫開水沖洗管道，保持通暢；保證營養液合適溫度，應用加溫器；放置導管后對躁動不配合病人

應適當約束，以防拔管。查對制度落實重視安全標識

第三十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日調整好“三度”三度即速度、濃度、溫度起始濃度6%，40~60mL/h，30min后按10~15mL/h遞增，直到預期的液量；最終濃度可達25%,速度可達100mL/h(60-100ml/h);如使用泵，要按計劃調節設置各項參數；一般溫度為38~40°C，過熱致黏膜損傷，過冷致腹正確輸注營養液——沖管→藥物→沖管→夾管第三十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日輸注管和口腔的護理在連接營養液和輸注管時，要注意無菌操作，避免污染營養液；輸注管和營養液容器應每日更換。應注意口腔護理第三十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日體位進行腸內營養時把床頭抬高30°~45°或取半臥位可以避免嗆咳，嘔吐等情況的發生。灌注完畢后維持體位30~60min，防止因體位過低食物返流發生誤吸。第四十頁，共六十四頁，2022年，8月28日消化道癥狀的護理腸內營養液輸入速度的控制：使用腸內營養液的量，濃度需由小到大，速度由慢到快。腸內營養液的溫度：用恒溫增溫儀將溫度控制在38~40°C。營養液的量：量的增加應循序漸進泛酸：適當增加胃酸分泌抑制藥物胃潴留：每次輸注前抽吸，以了解胃是否排空。胃潴留的診斷——喂養管喂養2h，胃殘留量>200ml若有胃潴留行胃腸減壓。第四十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日誤吸的護理為防止誤吸應抬高床頭30°，病情允許時可采取半臥位。注意鼻飼管位置及速度。輸注完畢維持體位30min，密切監測胃潴留。若發生誤吸，應立即停止鼻飼，取右側臥位，頭部放低，吸出氣道內吸入物，并抽吸胃內容物。防止進一步反流第四十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日代謝并發癥的護理高血糖癥：可以給胰島素或改用低糖飲食，同時加強血糖監測。高鈉血癥性脫水：逐漸增加膳食的濃度和量，并經常監測血清電解質變化及尿素氮的水平，嚴格記錄患者出入量。第四十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日第四十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日第四十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日能量目標第四十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養常見并發癥及護理措施

誤吸管路堵塞污染腹瀉機械并發癥機械并發癥感染并發癥胃腸道并發癥第四十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日機械并發癥誤吸誤吸反流原因床頭未抬高喂養管位置不當高危病人的反流（體弱，昏迷，神經肌肉疾患）喂養管太粗胃排空延遲或胃儲留國內外統計11.5%第四十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日誤吸的處理輸注中床頭始終需抬高30-45度選擇合適的導管，盡量尖端超過幽門。注意鼻飼管的位置及速度如>100ml,停止輸入2-8h,然后在減慢速度或稀釋下恢復發生誤吸，停止鼻飼，取右側臥位，頭部放低，吸出氣道內吸入物，并抽吸胃內容物對策第四十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日機械并發癥-鼻飼管堵塞原因1.喂養管口徑過小2.未按要求沖洗管道

3.營養液濃度高、滴速慢3.藥物未仔細碾磨鼻飼管堵塞第五十頁，共六十四頁，2022年，8月28日鼻飼管堵塞處理原則1、晚上也應堅持脈沖式沖管2、沖洗后鼻飼管內還應有水3、不混和藥物，每給1種藥后都要沖洗對策每次輸注后或每輸注4-6h

用20-50ml清水沖洗選擇濃度適宜的營養液，使用營養泵持續勻速輸注,定期更換喂養管。盡可能應用液體藥物，經管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時應暫停腸內營養。必要時NaHCO3、尿激酶沖管溶解蛋白及纖維凝塊。注意第五十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日感染性并發癥-污染污染營養液溫度過高營養液在室溫中時間過長細菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔原因第五十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日污染的處理原則污染營養液溫度過高營養液在室溫中時間過長細菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔原因第五十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日胃腸道并發癥—腹瀉營養液滴入過快微生物污染營養液溫度過低腹瀉抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂低蛋白血癥引起腸粘膜萎縮胃腸道功能障礙或其它疾病不耐受乳糖、脂肪吸收不良國內外統計10%~40%第五十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日腹瀉的處理原則對策停用可能會引起腹瀉的藥物應從小劑量及低濃度的腸內營養液開始實施，滴速由低到高。必要時補充胰酶，改用要素配方任何儲存的營養液必需加蓋打開的營養液在冰箱內儲存不能超24小時(2℃～８℃)

控制營養液的溫度，一般為38℃～40℃左右，寒冷季節應加溫輸注反應嚴重:解痙、止瀉、暫停鼻飼第五十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日腸內營養不良事件紫色—安全的承諾

紫色是國際公認的腸內營養的顏色---避免“誤接”風險第五十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日第五十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日第五十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日5床頭抬高30-45°，維持上胸部呈半臥位,可以減少吸入性肺炎的發生。（ASPEN,C級推薦）30°45°第五十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日第六十