2022抑郁癥的運動療法（全文）隨著我國社區衛生資源的逐漸完善，包括抑郁癥在內的許多疾病在社區層面得以被及時發現和早期干預。2021年刊出的《抑郁癥基層診療指南（2021年）》，從定義、分類、診斷、藥物治療、轉診、疾病管理等方面進行了重點介紹，以幫助基層醫療衛生工作者更好地開展抑郁癥識別和處理。本文是該指南的延伸內容，介紹抑郁癥的重要補充治療方法——運動療法，該方法特別適合在社區層面開展實施，能夠促進抑郁癥患者康復，并預防復發。一、抑郁癥概述抑郁癥是一類以持續的情緒低落和/或缺乏積極情感為特征的精神障礙，同時伴隨認知、軀體和行為癥狀。其患病率高，根據世界衛生組織（WHO）的數據，全世界有超過3.5億人受到抑郁癥的影響。我國大陸地區18歲以上人群抑郁癥的終身患病率為3.4%［2］。抑郁癥患者罹患心血管疾病、2型糖尿病和代謝綜合征的風險增高［3,4,5,6］，導致預期壽命減少。嚴重的抑郁癥可發生自殺行為，它也是全球全因死亡的主要因素之一［7］。抑郁癥不僅影響患者的生命質量［8,9］，也給整個社會造成沉重的負擔［10,11］。2019年《全球疾病、傷害和風險因素負擔研究》報告顯示，抑郁癥位列10~24歲青少年群體傷殘調整生命年損失原因的第4位（僅次于交通損傷、頭痛障礙和自傷），在25~49歲年齡段人群中位列6位。二、抑郁癥的治療抑郁癥最常用的治療方法為藥物治療和心理治療。對嚴重抑郁癥患者，應首選抗抑郁藥物，其療效確切［12］，被臨床醫生廣泛使用。然而，即使經過充分的藥物治療，有一半的患者仍無法痊愈，存在部分殘留癥狀［13］。此外，抗抑郁藥可能導致胃腸道不適、頭痛、睡眠障礙和性功能障礙等不良反應［14］，影響患者對治療的依從。多個國家的抑郁癥治療指南推薦心理治療作為輕中度抑郁的一線治療方法［15］。心理治療通常沒有不良反應，但有些患者因病恥感而不愿接受；同時心理治療也需要個體持續的治療動機和具有一定程度的心理知識才能有效。因此，尋找一種替代性的治療方案以彌補上述不足很有必要。既往眾多研究表明，運動是一種有效治療抑郁癥的非藥物方法［16,17,18,19,20］。基于抑郁癥高復發率的特點［21］，運動療法還可以作為藥物治療和心理治療的補充，用于康復和預防復發。三、抑郁癥的運動療法運動（exercise）指“有計劃、有組織和重復的身體運動，以改善或保持身體健康的一個或多個組成部分”［22］。運動療法是運動在醫學中的應用，以運動學、生物力學和神經發育學為基礎，以改善軀體、生理、心理和精神的功能障礙為主要目標，以作用力和反作用力為主要治療因子，以提高或維持身體素質為目的。運動療法主要分為兩大類：有氧運動和力量訓練。有氧運動主要包括瑜伽、跳舞、體操、跑步、球類等運動。在眾多有氧運動形式中，跑步可能是研究人員最容易掌控、患者最容易觸及的一項有氧運動，包括借助跑步機或者進行戶外跑步。它形式簡單，易于堅持，因此得到了大多數研究者的關注。研究發現，慢跑、游泳等有氧運動和瑜伽能夠改善患者的抑郁癥狀［23］。此外，還有研究發現，與聯合健康教育組相比，抗抑郁藥聯合太極拳組更加有助于改善老年患者的抑郁癥狀［24］。運動療法發揮抗抑郁作用的可能機制，包括調節神經可塑性、炎癥反應、氧化應激、內分泌系統，改善自尊、社會支持和自我效能等。從分子生物學角度探討，運動改善抑郁癥的機制可能與抗抑郁藥類似［25,26］，包括增加神經營養因子，增加5-羥色胺和去甲腎上腺素能神經元的活性［27］，調節HPA軸活動［28］，以及減少全身性炎癥信號傳導［29］。四、抑郁癥的運動處方要使運動療法更好地發揮治療作用，需要一定的頻率和強度，即運動處方。運動處方是運動療法的核心。完整的運動處方包括：運動形式、運動強度、運動時間和運動頻率。運動處方中的運動強度主要用靶心率估算，即在運動時應達到但不應超過的心率。通常把人在運動的時候，心臟能達到的極限心率稱為最大心率，可用220減去年齡這種簡易方法進行估計預判。中等運動強度指運動時的心率為最大心率的60%~85%。儲備心率是運動時測得的最大心率減去靜息心率所得，也可以借此估算運動強度。此外，也有學者建議根據最大攝氧量來計算運動強度，這種方法更加科學準確，但是不適合普通群眾在日常生活中使用。雖然不同研究的運動強度有所不同，但是眾多研究支持50%~85%最大心率的有氧運動對抑郁更加有效。如Blumenthal等［30］的研究就發現，運動強度為70%~85%最大心率的跑步或者踏車運動，能產生抗抑郁藥舍曲林類似的抗抑郁作用。英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）［31］的指南針對不同年齡段的抑郁癥患者給出了詳細的運動建議和指導：建議患者進行有氧運動和力量訓練。有氧運動可改善心肺功能，力量訓練能增加身體力量和協調性，兩者結合能有效提升治療效果。成人（19~64歲）患者每周活動量至少要中等強度運動150min或高強度運動75min；并合并每周至少2次提高肌肉力量的力量訓練；并盡量減少久坐。中等強度的有氧運動形式如健步走、蛙泳、騎自行車、網球雙打、徒步旅行、滑滑板、滑旱冰、打排球、打籃球等。高強度的有氧運動形式如慢跑或跑步、自由泳、快速騎行或騎車上坡、網球單打、踢足球、跳繩等。力量訓練如健身器械、使用阻力帶訓練、俯臥撐和仰臥起坐、做農活、瑜伽等。NICE指南中還強調，為了使運動療法對抑郁癥有效，需要有監督的有氧運動1周至少3次以上、中等強度、持續至少9周［32］。五、不同特點抑郁癥患者的運動療法目前多數研究認為運動療法對輕中度抑郁更加有效，而對于重度抑郁患者的療效研究相對較少且效果不肯定。2016年的加拿大抑郁癥防治指南明確把運動療法作為輕度抑郁癥的一線治療方法之一、中重度抑郁癥的二線治療方法［33］。抑郁癥存在多種類型，包括內源性抑郁、激越性抑郁、產后抑郁等，運動療法對不同類型的抑郁癥的作用存在差別。總體而言，運動療法對以食欲下降、睡眠障礙、性欲下降等生理癥狀突出的抑郁癥患者更加有效。睡眠障礙作為抑郁癥的一個常見癥狀，不僅增加了患者的痛苦，影響患者的生命質量，而且增加了治療的難度。而運動療法，尤其是高強度運動對抑郁癥患者的睡眠質量也有改善。運動療法可以用于各個年齡段的抑郁癥患者。薈萃分析顯示，不管是兒童、青少年或老年抑郁癥患者，有氧運動訓練均可以顯著改善抑郁癥狀［34,35,36,37］。對于老年抑郁癥患者，雖然抗抑郁藥可以有效改善抑郁癥狀，但相較于青壯年人群，藥物往往會給老年人群帶來更大的不良事件風險，因為老年患者往往服用降壓藥、降糖藥等其他藥物，在多藥聯用的情況下，可能會出現多種醫學合并癥和藥物間相互作用。如果老年患者（包括高齡患者）愿意積極參與運動計劃，抑郁癥狀能得到有效緩解。此外，研究表明，一旦明確懷孕期間沒有產科禁忌，為健康孕婦設計的運動計劃也應及早開始［38］，這將有助于預防圍產期抑郁癥的發生和減少抑郁癥狀的出現。六、國內運動療法用于抑郁癥的循證證據馬素慧等［39］對存在軀體癥狀和抑郁狀態的圍絕經期女性進行運動干預，分為跳繩組和八段錦健身操組，訓練10周后，兩組軀體癥狀評分和抑郁評分均明顯下降；訓練第20周與第10周比較，跳繩組評分差異無統計學意義，而健身操組隨著訓練時間的延長，軀體癥狀評分和抑郁評分均明顯下降。運動干預20周后，兩組軀體癥狀和抑郁評分明顯低于未進行運動干預的抑郁癥對照組。陳倩倩等［40］探討有氧運動對緩解期抑郁癥患者認知功能的改善作用。運動組除常規藥物治療維持外進行系統的有氧運動訓練，每周至少3次，運動形式以患者喜歡的類型為準，主要包括慢跑、球類活動、廣場舞蹈，每次30~60min，并佩戴運動手環監測運動后心率。要求患者運動后達到中等強度的有氧運動標準，運動后目標心率為“最大心率（220次/min）”的64%~76%，對患有高血壓、糖尿病等軀體疾病或體質欠佳者放寬至輕度有氧運動標準，即運動后目標心率為“最大心率（220次/min）”的57%~63%，適應4周后再加至中等程度有氧運動。結果顯示，運動干預組的注意力、短時記憶、執行功能等認知功能明顯改善。七、有監督的運動運動療法在執行過程中需要面臨的一個重要問題是參與者的依從性。抑郁癥患者存在低動力、疲乏等癥狀，比健康人群參與的困難更大。部分患者需要督促、鼓勵才能堅持完成鍛煉，所以要使有氧訓練達到相應的效果，需增強患者對運動治療的依從性以及運動的娛樂性，并加強對患者的督促。國外眾多對運動療法治療抑郁癥的臨床研究和薈萃分析也提到，專業人士對運動的監督和參與者對運動計劃的堅持都是運動療法起效的關鍵因素。這里的參與者不僅僅是青少年和成年抑郁癥群體，也包括老年抑郁癥、產前抑郁癥等特殊患者群體［40,41,42,43,44,45,46］。總之，運動療法作為抑郁癥治療的一項前景廣闊的治療手段之一，其療效已經被越來越多的臨床研究所證實。運動療法要真正起效，需要達到一定的強度和頻率，即