煤礦重特大事故第一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日20032004200520062007死亡人數(shù)64346027593847463786百萬(wàn)噸死亡率3.7243.0172.762.041.4852007年不同煤炭企業(yè)百萬(wàn)噸死亡率煤礦安全狀況逐年好轉(zhuǎn)全國(guó)國(guó)有重點(diǎn)國(guó)有地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦百萬(wàn)噸死亡率1.4850.3831.2693.024第二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日近年來(lái)，國(guó)有重點(diǎn)煤礦安全生產(chǎn)形勢(shì)有較大的好轉(zhuǎn)，今年是“隱患治理年”，今后，煤礦安全生產(chǎn)應(yīng)如何進(jìn)一步提高安全技術(shù)管理水平？事故總在安全技術(shù)管理最薄弱環(huán)節(jié)上發(fā)生國(guó)有重點(diǎn)煤礦安全技術(shù)管理一般較好，但仍有可能存在安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)或盲區(qū)。根據(jù)反映安全生產(chǎn)狀況的“木桶”理論，一個(gè)礦井的安全狀況不是由安全管理最好的區(qū)域或環(huán)節(jié)來(lái)決定的，往往是由安全管理最差的區(qū)域或環(huán)節(jié)來(lái)決定的。第三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日近年來(lái)煤礦重大事故的新特點(diǎn)：

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，安全技術(shù)裝備水平提高，政府、人們、企業(yè)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)更重視安全，法律法規(guī)的約束、監(jiān)察監(jiān)管力度加強(qiáng)的情況下，然而，從1980年到2005年，煤礦死亡百人以上的重大事故發(fā)生頻率卻加快，從10年（1起）－5年（1起）－4年（1起）－2年（1起）－1年（2起）－1年（4起）。第四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

2000-2007重大和特別重大瓦斯爆炸事故(按礦井瓦斯等級(jí))

重大瓦斯爆炸事故

特別重大瓦斯爆炸事故

低瓦斯區(qū)域占到了66.7％低瓦斯區(qū)域占到了92.3％第五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日2000-2007重大和特別重大瓦斯爆炸事故(按事故原因)重大瓦斯爆炸事故

特別重大瓦斯爆炸事故第六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

“禍兮福之所伏，福兮禍之所依”

摘自《老子.第五十八章》形象的描述了安全與危險(xiǎn)的辨證轉(zhuǎn)換關(guān)系第七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日2004－2007，是1960年以來(lái)我國(guó)死亡百人煤礦特別重大事故的高發(fā)期1、2004.10.226鄭州大平礦難死亡148人（突出引起進(jìn)風(fēng)區(qū)瓦斯爆炸）；2、2004.11.274

銅川陳家山礦難死亡166人（下隅角強(qiáng)制放頂瓦斯爆炸）；3、2005.2.141阜新孫家灣礦難死亡214人（沖擊地壓引起原低瓦斯風(fēng)道瓦斯爆炸）；4、2005.7.4梅州大興水災(zāi)死亡123人第八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日5、2005.11.273

七臺(tái)河?xùn)|風(fēng)礦瓦斯爆炸死亡171人（煤倉(cāng)放炮引起煤塵爆炸）；6、2005.12.7唐山劉官屯礦瓦斯爆炸死亡108人。（低瓦斯鄉(xiāng)鎮(zhèn)礦井）；

7、2007.8.17山東新汶華源礦水災(zāi)

2

死亡181人(定性為自然災(zāi)害)。

8、2007.12.5山西洪洞瑞之源煤礦瓦斯爆炸瓦斯爆炸死亡108人。（低瓦斯鄉(xiāng)鎮(zhèn)礦井）第九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第一部分特大瓦斯爆炸、火災(zāi)事故回顧及教訓(xùn)第十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日一、鄭州煤業(yè)集團(tuán)大平煤礦

“10.20”特大型煤與瓦斯突出引發(fā)

特別重大瓦斯爆炸事故2004年10月20日，鄭煤集團(tuán)公司大平煤礦發(fā)生一起特大型煤與瓦斯突出引發(fā)的特別重大瓦斯爆炸事故，造成148人死亡，32人受傷（其中重傷5人），直接經(jīng)濟(jì)損失3935.7萬(wàn)元。第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日22時(shí)09分12秒～22時(shí)12分26秒瓦斯?jié)舛葟?.12%升到40%以上.大平煤礦“10.20”事故瓦斯突出及擴(kuò)散過(guò)程演示22時(shí)31分31秒~22時(shí)35分15秒,瓦斯?jié)舛葟?.17%升到4.0%.21軌道下山巖石掘進(jìn)工作面,突出煤巖量約1894t,瓦斯量25萬(wàn)m322時(shí)32分16秒~22時(shí)39分45秒,瓦斯?jié)舛葟?.5%升到6.3%.第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日大平煤礦“10.20”瓦斯爆炸傳播過(guò)程演示第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)注意：“安全”區(qū)域的安全性的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換；1、巖石掘進(jìn)工作面的突出威脅性；2、礦井由非突出危險(xiǎn)過(guò)渡到突出危險(xiǎn)的過(guò)渡階段時(shí)存在的易忽視的重大隱患；3、原發(fā)性突出災(zāi)害誘發(fā)繼發(fā)性爆炸災(zāi)害的防治；4、監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)的可靠性；5、突發(fā)性災(zāi)害信息的發(fā)現(xiàn)、分析和決策的及時(shí)性第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日二、陳家山礦瓦斯爆炸事故

2004年11月28日07時(shí)10分井下匯報(bào)聽(tīng)到爆炸聲、巷道煙霧大，隨之安子溝抽放泵站電話匯報(bào)，安子溝風(fēng)井防爆門(mén)被摧毀，有黑煙冒出。四采區(qū)發(fā)生爆炸事故，波及四采區(qū)下山至回風(fēng)井所有區(qū)域，涉及415回采工作面系統(tǒng)、416掘進(jìn)工作面系統(tǒng)、417掘進(jìn)工作面、采區(qū)下山系統(tǒng)、安子溝回風(fēng)系統(tǒng)等，死亡166人，受傷45人。

2004年12月2日3:25、6:15、7:45、10:53又發(fā)生4次爆炸，沒(méi)有再造成人員傷亡。

第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日415面爆源點(diǎn)415運(yùn)順415回風(fēng)巷415高位巷1號(hào)聯(lián)絡(luò)巷四總回四皮下四軌下415灌漿巷415工作面注水、注漿、注凝膠

24日16時(shí)起加快工作面的推進(jìn)度,事故發(fā)生前推進(jìn)27m。28日7時(shí)06分,下隅角尾梁后部強(qiáng)制放頂放炮引起瓦斯爆炸.24日12時(shí)10分,上隅角再次爆燃。23日10時(shí)40分,上隅角放炮引起爆燃23日10時(shí)50分,85架附近發(fā)現(xiàn)明火。

24日12時(shí)14分53號(hào)尾梁著火,經(jīng)灑水火滅。

工作面推進(jìn)第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)需借助專用軟件顯示三維動(dòng)態(tài)災(zāi)變過(guò)程，因展示條件所限，本圖僅以二維靜態(tài)圖形顯示虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，雖然顯示效果差，但也較清楚地顯示出下隅角瓦斯爆炸的原因。所開(kāi)發(fā)的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)能真實(shí)顯示三維動(dòng)態(tài)災(zāi)變過(guò)程，為事故調(diào)查和分析提供了有力的分析工具。

爆炸性氣體混合帶采空區(qū)冒落帶1號(hào)聯(lián)絡(luò)巷交叉口瓦斯流煤層炮眼新鮮風(fēng)下工隅作角面陳家山煤礦特別重大瓦斯爆炸事故原因分析圖第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日三、孫家灣煤礦瓦斯爆炸事故2005年2月14日孫家灣煤礦海州立井發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，死亡214人,受傷30人，其中重傷8人。該事故為40年來(lái)最大的煤礦事故第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日孫家灣煤礦瓦斯異常涌出與瓦斯爆炸時(shí)間序列示意圖14時(shí)55分盲斜下山瓦斯?jié)舛冗_(dá)4%。2%的積聚瓦斯于14時(shí)49分排出。配電點(diǎn)處14時(shí)53分瓦斯?jié)舛冗_(dá)8%。15時(shí)01分發(fā)生瓦斯爆炸。爆炸前,瓦斯?jié)舛?.2%。爆炸前，瓦斯?jié)舛?.2%。瓦斯?jié)舛冗_(dá)2.7%。14時(shí)49分38秒沖擊地壓發(fā)生；14時(shí)50分至14時(shí)52分瓦斯?jié)舛扔?.29%升至4%以上。第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日四、貴州水城木沖溝礦瓦斯爆炸事故2000年9月27日20時(shí)38分，貴州省水城礦務(wù)局木沖溝煤礦發(fā)生瓦斯爆炸事故。事故波及除+1800水平大巷以外的所有井下地點(diǎn)。井下作業(yè)的224名礦工中，160人遇難，11人重傷，83人生還。水城礦務(wù)局木沖溝煤礦位于貴州省六盤(pán)水市境內(nèi)。井田走向長(zhǎng)8km，傾斜寬為0.9-1.9km，面積約12.65km2。礦井可采儲(chǔ)量9946萬(wàn)噸，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸，服務(wù)年限為79年。1974年投入生產(chǎn)。該礦為高瓦斯突出礦井，相對(duì)瓦斯涌出量為19.9m3/t。木沖溝礦事故（循環(huán)風(fēng)＋違規(guī)排瓦斯＋打開(kāi)礦燈）第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日局部風(fēng)機(jī)停風(fēng)積存大量瓦斯巷道，正排放瓦斯

循環(huán)風(fēng)新鮮風(fēng)不夠四臺(tái)局部風(fēng)機(jī)用，產(chǎn)生循環(huán)風(fēng),高濃度瓦斯回流，遇拆卸礦燈的火源引起爆炸。木沖溝礦因循環(huán)風(fēng)引起瓦斯爆炸示意圖第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日五、技術(shù)層面的事故反思為什么當(dāng)前現(xiàn)代化國(guó)有重點(diǎn)礦會(huì)發(fā)生這樣大的災(zāi)害？集約化生產(chǎn)＋開(kāi)采強(qiáng)度增大與未實(shí)現(xiàn)高可靠性安全保障的矛盾高可靠性安全保障1）傳統(tǒng)意義上的安全防范（正常狀態(tài)的重大隱患）2）異常狀況對(duì)“安全狀態(tài)”的改變3）應(yīng)急救援能力弱，未能斬?cái)嘣l(fā)性災(zāi)害向繼發(fā)性災(zāi)害轉(zhuǎn)化的致災(zāi)鏈沖擊地壓特大瓦斯爆炸，與大平礦事故類似。

第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日總結(jié)瓦斯爆炸事故的致因瓦斯源火源沖擊地壓通風(fēng)不良突出采空區(qū)瓦斯火災(zāi)生成氣體排出盲巷瓦斯與瓦斯積聚小窯相通高濃度瓦斯的發(fā)現(xiàn)和控制監(jiān)測(cè)系統(tǒng)瓦檢員井下八種人斷電（傳感器位置）摩擦撞擊、電氣設(shè)備失爆放炮、火災(zāi)帶電檢修第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第二部分、對(duì)煤礦重大災(zāi)害防治的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日特別關(guān)注礦井突發(fā)事件誘發(fā)重大災(zāi)害事故

上述特別重大事故，顯示一個(gè)共同規(guī)律：大部分事故并非發(fā)生在傳統(tǒng)意義上的高瓦斯區(qū)域，而往往發(fā)生在正常狀況下是“安全的”，但是由于突發(fā)事件的出現(xiàn)，如瓦斯異常涌出，使得原來(lái)的“安全”區(qū)域轉(zhuǎn)變?yōu)榇嬖谥卮箅[患的危險(xiǎn)區(qū)域，然而這種動(dòng)態(tài)變化未能為職工所發(fā)現(xiàn)，基于僥幸心理，違章作業(yè)，導(dǎo)致特別重大事故的發(fā)生。第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日二、高低瓦斯區(qū)發(fā)生瓦斯爆炸概率分析思考：1、高、低瓦斯礦井（區(qū)域），誰(shuí)最容易發(fā)生瓦斯爆炸？2、為什么瓦斯突發(fā)事件最容易引起瓦斯爆炸？3、高、低瓦斯礦井（區(qū)域），誰(shuí)最容易發(fā)生瓦斯突發(fā)事件？4、一旦瓦斯突發(fā)事件發(fā)生，對(duì)高、低瓦斯礦井（區(qū)域）中那一個(gè)致災(zāi)影響最大？第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

結(jié)論：1、高、低瓦斯區(qū)域發(fā)生瓦斯爆炸概率相近；而且，由于人們?cè)诎踩珬l件下更容易違章，實(shí)際低瓦斯區(qū)域發(fā)生瓦斯爆炸概率更高；2、突發(fā)事件（正常生產(chǎn)程序打斷）一旦發(fā)生，致災(zāi)概率遠(yuǎn)大于正常狀況；3、高瓦斯礦井比低瓦斯礦井更容易發(fā)生轉(zhuǎn)變其“安全”區(qū)域安全性的瓦斯突發(fā)事件；4、發(fā)生瓦斯突發(fā)事件后，低瓦斯區(qū)域致災(zāi)概率更大第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日大部分煤礦重大事故未發(fā)生在高危險(xiǎn)區(qū)域，說(shuō)明多年來(lái)的煤礦安全工作發(fā)揮了重要的效果。但特別重大事故的多次發(fā)生，說(shuō)明在新生產(chǎn)形勢(shì)下出現(xiàn)了亟待解決的新的矛盾，即高度集中化、高強(qiáng)度生產(chǎn)與高可靠性安全保障的矛盾。現(xiàn)在，安全技術(shù)管理，重點(diǎn)放在高瓦斯區(qū)域、存在重大危險(xiǎn)源的區(qū)域，這無(wú)疑是正確的；但忽視了異常條件下“安全”區(qū)域會(huì)變?yōu)椤拔ｋU(xiǎn)”區(qū)域的動(dòng)態(tài)變化，而且因?yàn)槿藗兺楸裕菀走`章，容易忽視如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取應(yīng)對(duì)措施，其致災(zāi)可能性更大。第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日因此，需要適應(yīng)煤礦高度集中化生產(chǎn)的發(fā)展趨勢(shì)，為其提供高可靠性安全保障，高可靠性安全保障：

1.熟知的原發(fā)性災(zāi)害的防治，含高瓦斯區(qū)域的重點(diǎn)防治；

2.容易忽視的“安全”區(qū)域轉(zhuǎn)化為“危險(xiǎn)”區(qū)域的動(dòng)態(tài)致災(zāi)可能性的預(yù)警和防治；

3.原發(fā)性災(zāi)害轉(zhuǎn)變?yōu)楦蟮睦^發(fā)性災(zāi)害的預(yù)防和防治。第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日三、低瓦斯不易自燃礦井安全性：（一）大家認(rèn)為“安全”的地方往往是安全管理的盲點(diǎn)

1、瓦斯爆炸仍可能發(fā)生在低瓦斯礦井

大雁、唐山礦瓦斯爆炸低瓦斯礦井仍存在瓦斯積聚隱患，低瓦斯礦井存在高瓦斯區(qū)、或瓦斯異常涌出隱患低瓦斯礦井存在與瓦斯積聚的小窯相通的隱患

第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日低瓦斯火區(qū)存在瓦斯爆炸危險(xiǎn)（自燃，煤干餾生成的可燃?xì)怏w引爆；富燃料類外因火災(zāi)，富余揮發(fā)性氣體引爆）2、低瓦斯礦井不易自燃礦井存在相同的外因火災(zāi)威脅；3、不易自燃煤層仍存在自燃的可能；4、低瓦斯礦井易應(yīng)用非正規(guī)采煤方法；5、低瓦斯礦井通風(fēng)管理力度較高瓦斯礦小。往往因安全管理較高瓦斯礦差，大家容易產(chǎn)生麻痹僥幸心理而易發(fā)生事故。第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

3、唐山市開(kāi)平區(qū)劉官屯煤礦“12.7”瓦斯煤塵爆炸事故（死亡108人）

該礦系低瓦斯礦井事故發(fā)生于2005年12月7日15時(shí)14分；其爆源位于1193（下）工作面切眼。回風(fēng)下山風(fēng)門(mén)打開(kāi)風(fēng)流短路，工作面瓦斯積聚，回柱火花引爆瓦斯，煤塵參與爆炸。第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日1193（下）工作面切眼示意圖第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日4、山西省臨汾市洪洞瑞之源煤礦“12.5”特別重大瓦斯爆炸事故

該礦系低瓦斯礦井

2007年12月5日23時(shí)07分，山西洪洞瑞之源煤業(yè)有限公司（原洪洞縣新窯煤礦）系低瓦斯礦井，井下發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成105人死亡，受傷18人，直接經(jīng)濟(jì)損失4275.08萬(wàn)元。瓦斯爆炸爆源位于9#煤40m掘采面。事故發(fā)生的直接原因是：40m掘采面無(wú)風(fēng)作業(yè)，造成瓦斯積聚，達(dá)到爆炸濃度界限；40m掘采面放炮產(chǎn)生火焰，引爆瓦斯，煤塵參與爆炸。

第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日特別關(guān)注礦井突發(fā)事件誘發(fā)重大災(zāi)害事故

上述事故顯示一個(gè)共同規(guī)律：大部分事故并非發(fā)生在傳統(tǒng)意義上的高瓦斯區(qū)域，而往往發(fā)生在正常狀況下是“安全的”，但是由于突發(fā)事件的出現(xiàn)，使得原來(lái)的“安全”區(qū)域轉(zhuǎn)變?yōu)榇嬖谥卮箅[患的危險(xiǎn)區(qū)域，然而這種動(dòng)態(tài)變化未能為職工所發(fā)現(xiàn)，基于僥幸心理，違章作業(yè)，導(dǎo)致特別重大事故的發(fā)生。煤礦低瓦斯“安全“區(qū)域存在重大隱患的危險(xiǎn)區(qū)域特別重大事故突發(fā)事件原發(fā)性災(zāi)害安全區(qū)域人們更容易違章應(yīng)對(duì)煤礦突發(fā)事件存在薄弱環(huán)節(jié)（未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確分析及及時(shí)應(yīng)對(duì)）（狀態(tài)動(dòng)態(tài)變化）第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日四、瓦斯突發(fā)事件致災(zāi)的防治是當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)技術(shù)管理的薄弱環(huán)節(jié)往往是瓦斯突發(fā)事件（如突出或瓦斯突然涌出，違章處理盲巷集聚瓦斯，大小礦連通集聚瓦斯涌入大礦，放頂煤采煤法頂煤塌落瓦斯大量涌出、突然停電停風(fēng)或風(fēng)門(mén)打開(kāi)瓦斯集聚等）使得原來(lái)的低瓦斯區(qū)域轉(zhuǎn)變?yōu)榇嬖谥卮箅[患的高瓦斯區(qū)域所致。第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日傳統(tǒng)的煤礦安全技術(shù)管理認(rèn)為，原發(fā)性災(zāi)害誘發(fā)更大的繼發(fā)性災(zāi)害或者防治突發(fā)事件的致災(zāi)影響，因其發(fā)生概率小，為此采取安全技術(shù)管理措施，加大成本，“得不償失”；

高可靠性安全保障的安全技術(shù)管理認(rèn)為，這是建立煤礦集中化生產(chǎn)的高可靠性安全保障機(jī)制所必須付出的生產(chǎn)成本。這往往是傳統(tǒng)安全生產(chǎn)觀與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家安全生產(chǎn)觀的重要差別。改變傳統(tǒng)煤礦安全生產(chǎn)觀，建立高可靠性安全保障機(jī)制是進(jìn)一步提高煤礦生產(chǎn)本質(zhì)安全度、提高煤礦安全生產(chǎn)水平的必由之路。第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日高可靠性安全保障安全技術(shù)管理的建設(shè)（1）以瓦斯爆炸防治技術(shù)管理為例，即使在安全技術(shù)管理較好的礦區(qū)，傳統(tǒng)意義上的安全防范僅注意防止高瓦斯區(qū)域的瓦斯管理工作，往往忽視低瓦斯區(qū)域受到突發(fā)事件影響致使“安全”區(qū)域的狀態(tài)發(fā)生動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換這一重大隱患的防治，。實(shí)現(xiàn)高可靠性安全保障，就應(yīng)該考慮本礦各“安全”區(qū)域受各類突發(fā)事件（瓦斯突然涌出或突出，違章處理盲巷集聚瓦斯，大小礦連通集聚瓦斯涌入大礦，放頂煤采煤法頂塌落瓦斯大量涌出等）影響下，轉(zhuǎn)變?yōu)橹卮箅[患的可能性及其防治；第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日災(zāi)害預(yù)防處理計(jì)劃必須對(duì)于本礦不同易發(fā)災(zāi)害區(qū)域，制定針對(duì)性、可靠性和可操作性強(qiáng)的不同的人員撤退、風(fēng)流控制和災(zāi)害處理的優(yōu)化方案并防止或減少誘發(fā)繼發(fā)性災(zāi)害的可能；要做到高可靠性安全保障，采區(qū)、工作面應(yīng)有有效的隔爆、抑爆設(shè)施和措施，應(yīng)設(shè)置避災(zāi)峒室。第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日（2）以瓦斯突出礦井安全管理為例，即使在安全技術(shù)管理較好的礦區(qū)，傳統(tǒng)意義上的安全防范僅注意防止瓦斯突出的發(fā)生，對(duì)于突出的發(fā)生后的致災(zāi)影響，僅僅考慮安裝防突風(fēng)門(mén)；而建立異常狀況改變“安全狀態(tài)”重大隱患的防治，斬?cái)嘣l(fā)性災(zāi)害向繼發(fā)性災(zāi)害轉(zhuǎn)化的致災(zāi)鏈等高可靠性安全保障，就應(yīng)該考慮瓦斯突出后，監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)的管理及其響應(yīng)的及時(shí)性，高壓瓦斯流可能造成的瓦斯逆流入侵區(qū)域的判定及其致災(zāi)隱患的防治，第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)加強(qiáng)可能出現(xiàn)的瓦斯逆流入侵區(qū)域的信息偵知、分析和防災(zāi)能力并加強(qiáng)對(duì)可能入侵區(qū)域的電器設(shè)備的防爆管理；應(yīng)注意設(shè)置防突風(fēng)門(mén)并不一定能擋住高壓瓦斯流，事故案例顯示，高壓瓦斯流即使不會(huì)破壞防突風(fēng)門(mén)，也可能穿過(guò)防突風(fēng)門(mén)與巷壁、水溝等間隙，逆流一段距離；還應(yīng)注意傳感器的相關(guān)參數(shù)（位置、數(shù)量、種類、響應(yīng)時(shí)間）的合理選擇如何有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并綜合分析瓦斯突出的相關(guān)信息，發(fā)出預(yù)警并及時(shí)采取防治措施。第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日（3）以火災(zāi)防治技術(shù)管理為例，即使在安全技術(shù)管理較好的礦區(qū)，傳統(tǒng)意義上的安全防范僅注意應(yīng)用CO濃度了解、預(yù)警自燃，在膠帶輸送機(jī)巷安設(shè)CO或煙霧傳感器，設(shè)置沙箱、滅火器；而建立異常狀況改變“安全狀態(tài)”的重大隱患的防治，斬?cái)嘣l(fā)性災(zāi)害向繼發(fā)性災(zāi)害轉(zhuǎn)化的致災(zāi)鏈等高可靠性安全保障，就應(yīng)該分析各處火災(zāi)的可能影響范圍，并針對(duì)性的采取控風(fēng)措施為救災(zāi)、人員撤退提供安全保障；甚至在采區(qū)、工作面設(shè)計(jì)時(shí)考慮風(fēng)流控制的可能性；就應(yīng)該了解CO濃度作為火災(zāi)預(yù)警標(biāo)志性氣體指標(biāo)所存在的問(wèn)題；傳感器的種類、數(shù)量和位置的合理選擇等。

第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日（4）正確分析突發(fā)事件即災(zāi)變信息①.注意氣樣濃度反映災(zāi)情的局限性在分析災(zāi)區(qū)狀態(tài)變化時(shí)，必須注意有害氣體濃度是一種受風(fēng)量影響十分大的參數(shù)。注意較普遍存在的災(zāi)害預(yù)警誤區(qū)：瓦斯?jié)舛取苤苯优袛酁?zāi)區(qū)的瓦斯爆炸危險(xiǎn)性，因?yàn)橥咚贡ㄎｋU(xiǎn)性直接與瓦斯?jié)舛认嚓P(guān)；一氧化碳濃度——不能直接判斷火區(qū)的燃燒狀態(tài)，必須加上風(fēng)量，才能了解火區(qū)生成量，因?yàn)闈舛葧?huì)被風(fēng)流稀釋第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日以上隅角為例，上隅角采空區(qū)的瓦斯?jié)舛扰c上隅角附近回風(fēng)風(fēng)流中瓦斯，一氧化碳濃度相差可達(dá)100倍以上。風(fēng)量為2000M3/Min回風(fēng)流中的20ppm的一氧化碳濃度往往使人容易忽視，實(shí)際上，它與采空區(qū)漏風(fēng)量為20M3/Min的漏風(fēng)風(fēng)流中的2000ppm的一氧化碳濃度同樣嚴(yán)重。第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

20M3/Min2000ppm2000M3/Min20ppm第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日②火災(zāi)的預(yù)警和火區(qū)狀態(tài)的分析

－－－礦井火災(zāi)標(biāo)志性氣體的選擇：CO、H2、C2H4(乙烯)、C3H6(丙烯)、C2H2(乙炔)、CH4C2H6(乙烷）C3H8（丙烷）等；各具有優(yōu)缺點(diǎn)，CO產(chǎn)生：燃燒＋環(huán)境，但產(chǎn)生早，便于預(yù)警。第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日煤類火災(zāi)氣體產(chǎn)生順序：烯烴和炔烴類氣體tCO→H2→C2H4(乙烯)→C3H6(丙烯)→C2H2(乙炔)

60.00050000120.0265.001000

190.65.012.004.00302501.95.008.01.0040第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

不同溫度烷烴類氣體濃度和相對(duì)比例的關(guān)系第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日減少單一co濃度值判斷火區(qū)狀態(tài)的誤差濃度差值法—排除環(huán)境因素影響

CO200ppm↑220ppm220-200=20 ↓ ↓ 150+50150+7070-50=20濃度比值法—減少風(fēng)量因素影響。CO200ppm↑風(fēng)量增10倍20ppmΔO210%風(fēng)量增10倍1% 第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日③氧氣濃度低對(duì)氣體濃度測(cè)定準(zhǔn)確性的影響：氧氣濃度太低，便攜式電子(光學(xué)）檢測(cè)儀表誤差大，氧氣濃度需大于17％。第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日救災(zāi)失誤案例貝勒煤礦“8.21”火災(zāi)（瓦斯爆炸）事故處理經(jīng)過(guò)

2006年8月21日2時(shí)27分，貴州貝勒煤礦1501首采面發(fā)生火災(zāi)。

23日救護(hù)隊(duì)在準(zhǔn)備建擋水墻待料時(shí)，突然發(fā)生爆炸，造成8名救護(hù)隊(duì)員犧牲，2名指戰(zhàn)員受重傷和1名指揮員受輕傷的事故。

(1)、事故礦井概況該礦設(shè)計(jì)能力15萬(wàn)噸/年。礦井采用斜井開(kāi)拓，分區(qū)通風(fēng)。西風(fēng)井安設(shè)BDK54-6-NO19軸流風(fēng)機(jī)2臺(tái)；東風(fēng)井安設(shè)BDK54-6-NO17風(fēng)機(jī)2臺(tái)，礦井安設(shè)安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)一套，設(shè)有高低負(fù)壓瓦斯抽放系統(tǒng)一套。第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

1501回風(fēng)巷與西風(fēng)井下山口交岔點(diǎn)以西2m處瓦斯?jié)舛葹?5％、一氧化碳濃度為0.012％、溫度為32℃、氧氣濃度為18.5％、二氧化碳濃度為0.26％；往西100m處瓦斯?jié)舛葹?0％、一氧化碳濃度為0.21％、溫度為48℃、氧氣濃度為13.1％、二氧化碳濃度為0.3％；往西180m處瓦斯?jié)舛葹?1％、一氧化碳濃度為0.32％、溫度為62℃、氧氣濃度為4.9％、二氧化碳濃度為1.2％；由于溫度太高無(wú)法繼續(xù)往前偵查；

1501機(jī)巷低洼處瓦斯?jié)舛葹?3.2％、二氧化碳濃度為0.2％，水已開(kāi)始往外流。

第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

搶險(xiǎn)指揮部根據(jù)井下情況決定：⑴在1501材料上山以西機(jī)巷3～5m處打一道密閉；⑵打開(kāi)材料上山上段老巷密閉通風(fēng)；

⑶采用防塵管路由1501材料上山上口往西沿風(fēng)巷逐步灑水降溫。（4）決定由救護(hù)大隊(duì)隊(duì)員負(fù)責(zé)實(shí)施打閉方案，礦上組織人員運(yùn)送材料,該礦救護(hù)隊(duì)待機(jī)。第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日改進(jìn)措施教訓(xùn)深刻，值得深思和汲取。在今后的救護(hù)工作中做到：

1、接到召請(qǐng)，向省應(yīng)急救援中心匯報(bào)，得到批準(zhǔn)后，方可出動(dòng)救援。

2、在搶險(xiǎn)救護(hù)中，嚴(yán)格按照《煤礦救護(hù)規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定制定救災(zāi)方案，堅(jiān)持以人為本，確保安全救護(hù)。

3、加強(qiáng)指揮員的培訓(xùn)造，不斷提高指揮員的救災(zāi)能力和水平。

4、在無(wú)須救人（無(wú)人員被困和遇難）的情況下，在處理火災(zāi)事故時(shí)應(yīng)該先遠(yuǎn)距離封閉，在安全情況下再逐步鎖風(fēng)縮封。堅(jiān)持以人為本，安全救援。第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日點(diǎn)評(píng)：從后果判斷決策的正確性或從決策時(shí)了解的信息判斷決策的正確性？1、在改進(jìn)措施4、在無(wú)須救人（無(wú)人員被困和遇難）的情況下，在處理火災(zāi)事故時(shí)應(yīng)該先遠(yuǎn)距離封閉，在安全情況下再逐步鎖風(fēng)縮封。堅(jiān)持以人為本，安全救援；（水封、瓦斯超上限，鎖風(fēng)縮封不安全）2、搶險(xiǎn)指揮部決定：

⑵打開(kāi)材料上山上段老巷密閉通風(fēng)；（供氧，與瓦斯超爆炸限矛盾）第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日④正負(fù)壓通風(fēng)對(duì)自燃嚴(yán)重（或漏風(fēng)大）礦井的影響負(fù)壓通風(fēng)→回風(fēng)道CO濃度高、易發(fā)現(xiàn)正壓通風(fēng)→不易發(fā)現(xiàn)、易造成突發(fā)性火災(zāi)均壓通風(fēng)、進(jìn)風(fēng)區(qū)安全性、上隅角回風(fēng)巷co濃度、取樣位置第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日五、應(yīng)急救援預(yù)案和事故預(yù)防和處理計(jì)劃我國(guó)煤礦重大事故頻發(fā)，在事故應(yīng)急決策和救援中，面對(duì)比西方發(fā)達(dá)國(guó)家更為復(fù)雜、危險(xiǎn)和嚴(yán)重的局面。

煤礦重大事故應(yīng)急救援具有時(shí)間緊迫性、決策依據(jù)信息模糊性、災(zāi)變狀態(tài)動(dòng)態(tài)復(fù)雜性的特點(diǎn)，因此，應(yīng)急救援決策與救災(zāi)比面對(duì)正常生產(chǎn)狀態(tài)的事故防治更為復(fù)雜而艱巨，需要更強(qiáng)的技術(shù)裝備支持。第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日災(zāi)害應(yīng)急救援預(yù)案和事故預(yù)防處理計(jì)劃的三大作用：（1）提高事故防治水平；（2）減少原發(fā)性災(zāi)害的損失；（3）減少或避免繼發(fā)性災(zāi)害的損失。重大事故的應(yīng)急響應(yīng)的三階段：（1）事故發(fā)生的第一時(shí)間（幾十分鐘）（2）事故發(fā)生后的1～2天（3）領(lǐng)導(dǎo)和專家到達(dá)