肝性腦病hepaticencephalopathy肝臟的功能（1）物質(zhì)代謝糖：脂蛋白質(zhì)水、電解質(zhì)激素低血糖血漿蛋白醛固酮滅活↓——低鉀血癥（2）凝血：（3）分泌和排泄：（4）屏障和生物轉(zhuǎn)化合成凝血因子、清除活化了的凝血因子、合成纖溶酶原、抗纖溶酶清除纖溶酶原激活物臨床表現(xiàn)：一期（前驅(qū)期）：輕度性格、行為異常（欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺），可有撲翼樣震顫二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒肝性腦病的原因與分型肝性腦病的原發(fā)病門脈性肝硬化重型病毒性肝炎原發(fā)性肝癌嚴(yán)重膽道感染晚期血吸蟲病分型根據(jù)病程急緩：肝性腦病急性肝性腦病慢性肝性腦病暴發(fā)性肝炎或肝毒性藥物門脈性肝硬化或晚期血吸蟲病肝性腦病的發(fā)病機(jī)制多數(shù)肝性腦病病人腦組織沒有明顯的特異性形態(tài)學(xué)改變。氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說Υ-氨基丁酸學(xué)說其它神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病中的作用氨中毒學(xué)說1、肝性腦病發(fā)作時(shí)，血、腦脊液中NH3↑2、慢性肝病或門體分流病人，高蛋白飲食或口服較多的含氮物后病情加重，而限制蛋白飲食后好轉(zhuǎn)。3、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：給予大量銨鹽，可誘發(fā)肝腦4、Reye綜合癥：鳥氨酸循環(huán)中必需的某些酶缺乏，既有血NH3升高，又并發(fā)昏迷證據(jù)肝衰時(shí)，血氨升高的機(jī)理產(chǎn)NH3增加：1、腸道淤血（1）食物不易消化、吸收（2）細(xì)菌繁殖——氨基酸氧化酶、尿素酶分泌增加清除不足鳥氨酸循環(huán)障礙側(cè)支循環(huán)血氨增多引起肝性腦病的機(jī)制干擾腦的能量代謝對神經(jīng)細(xì)胞膜的作用對神經(jīng)遞質(zhì)的影響：興奮性遞質(zhì)：ACH和谷氨酸↓，抑制性遞質(zhì)：谷氨酰胺↑氨對腦細(xì)胞代謝可能干擾的環(huán)節(jié)設(shè)想圖葡萄糖6-磷酸葡萄糖乳酸丙酮酸膽堿乙酰化酶檸檬酸ADP+Pi假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說1970年P(guān)arkes首先報(bào)道L-多巴治療肝昏迷獲得成功其后，F(xiàn)ischer等對肝昏迷的發(fā)生提出了假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說1、正常覺醒的維持2、假性神經(jīng)遞質(zhì)的來源及引起腦病的機(jī)理腸道中的氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）——細(xì)菌作用——胺（酪胺、苯乙胺）——入肝——代謝清除肝衰時(shí)，血胺入腦——在腦羥化酶作用下—苯乙醇胺、羥苯乙醇胺。CH2CHCOOHNH2苯丙氨酸CH2CH2NH2C—CH2-NH2OHH脫羧酶苯乙胺?-羥化酶苯乙醇胺酪氨酸脫羧酶CH2CH2NH2HOC—CH2-NH2OHHHOCH2CHCOOHNH2?-羥化酶羥苯乙醇胺酪酸HO酪氨酸脫羧酶CH2CH2NH2HOC—CH2-NH2OHHHOCH2CHCOOHNH2?-羥化酶羥苯乙醇胺酪酸HOCH2CHCOOHNH2HO多巴HOCH2CH-NH2HO多巴胺HOCHCH-NH2HOOH去甲腎上腺素苯丙氨酸↑抑制C02血漿芳香族氨基酸（AAA）與支鏈氨基酸（BCAA）失衡正常:BCAA/AAA=3-4肝性腦病:BCAA/AAA<1.0提示：血漿支鏈氨基酸↓芳香族氨基酸↑氨基酸失衡學(xué)說

BCAA↓、AAA↑原因和機(jī)制1、BCAA↓:

肝功能障礙→胰島素滅活↓→促進(jìn)肌肉和脂肪組織對BCAA的攝取和利用，血中BCAA減少2、AAA↑:(1)肝功能障礙→肝將AAA轉(zhuǎn)化為糖的能力↓(2)胰高血糖素→肝、肌肉蛋白分解↑→釋放大量AAA入血HO酪氨酸脫羧酶CH2CH2NH2HOC—CH2-NH2OHHHOCH2CHCOOHNH2?-羥化酶羥苯乙醇胺酪酸HOCH2CHCOOHNH2HO多巴HOCH2CH-NH2HO多巴胺HOCHCH-NH2HOOH去甲腎上腺素苯丙氨酸↑抑制C02色氨酸代謝成5-HT，是抑制性遞質(zhì)，可被NE神經(jīng)元攝取、儲(chǔ)存，代替其NE，故5-HT也是假性神經(jīng)遞質(zhì)。假性神經(jīng)遞質(zhì)：苯乙醇胺、羥苯乙醇胺、5-HT氨基酸失衡學(xué)說的不足1、BCAA/AAA與腦病病情不平行2、增加BCAA不一定逆轉(zhuǎn)肝性腦病3、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。盡管如此，該學(xué)說仍是用BCAA治療肝性腦病的理論基礎(chǔ)Υ-氨基丁酸學(xué)說GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)正常時(shí)血中GABA由腸道菌合成，被肝清除。肝衰時(shí)，GABA↑＋血腦屏障通透性↑，入腦↑不足：以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，臨床報(bào)道少，有待驗(yàn)證。中樞神經(jīng)功能抑制的機(jī)制GABA進(jìn)入腦內(nèi)，與突觸后膜的受體結(jié)合，引起細(xì)胞膜外CL-內(nèi)流，使神經(jīng)元呈超級化阻滯狀態(tài)，造成中樞神經(jīng)功能抑制。當(dāng)前的觀點(diǎn)氨在肝性腦病的發(fā)生過程中起關(guān)鍵作用單純氨中毒學(xué)說不能完滿解釋肝性腦病的發(fā)生目前研究氨對腦氨基酸代謝的影響。1、血NH3↑——胰高血糖素↑氨基酸糖異生↑產(chǎn)NH3↑分解代謝↑——AAA↑為維持血糖，胰島素↑—BCAA攝取↑氨基酸失衡2、在腦，NH3＋谷氨酸——谷氨酰胺。谷氨酰胺自腦外溢＋血氨基酸失衡——促進(jìn)色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸入腦——假性遞質(zhì)生成↑——誘發(fā)腦病。對假性神經(jīng)遞質(zhì)和氨基酸失衡學(xué)說進(jìn)行了修正。3、血NH3↑——增強(qiáng)GABA能神經(jīng)元傳導(dǎo)。故NH3與GABA是協(xié)同作用。不同類型的肝性腦病機(jī)制不同：慢性：高血氨是主要的因素爆發(fā)性：氨基酸失衡可能更重要其它因素硫醇、酚及短鏈脂肪酸對腦神經(jīng)細(xì)胞的毒性毒性物質(zhì)甲基吲哚與吲哚的毒性作用毒物的協(xié)同作用肝性腦病的誘發(fā)因素消化道出血和不適當(dāng)?shù)牡鞍罪嬍掣腥颈忝蒯t(yī)源性因素止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉劑使用不當(dāng)輸入大量庫存血利尿劑使用不當(dāng)肝功減退時(shí)易引起藥物在體內(nèi)蓄積毒性物質(zhì)使腦對中樞抑制藥的敏感性增大肝功障礙時(shí)血漿白蛋白減少，藥物易通過血腦屏障肝性腦病的治療原則防治誘因降低血氨口服乳果糖等糾正