臨床護理安全事故警示教育

2017.2.22為了加強全體護理人員對法律法規、護理程序、護理責任和職業風險相關知識的理解，提升工作責任心和職業道德修養，強化護理安全防范意識。對護理工作中易發生差錯及事故的重點環節進行講解和個案分析，進行警示教育，以增強護理人員防范差錯事故的能力。病例1：一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發現女孩的靜點沒扎上，負責任的為女孩扎上了靜點。輸液結束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。病例2：一位護士，拎著止血帶，那著“吊瓶”，夾著棉簽，來到病室給病人打“吊瓶”。排氣，選血管，扎止血帶，消毒，穿刺，好！一針見血。松開止血帶，粘膠布。不好！針柄和針梗斷開。護士下意識的用手捏針頭，沒捏住，又一邊急忙扎止血帶，一邊用變調的聲音讓旁邊的病人和家屬找醫生和推治療車。醫生來了，幫忙松開了止血帶，治療車來了，針頭已經不見了蹤影。又一場官司產生了。

原因分析：1、沒有規范操作的理念，不按規范準備用物，不按規范處理操作后的用物。2、違反護理技術操作常規和《醫療廢物管理條例》從中應該吸取的經驗和教訓：作各種注射記得帶上治療盤或治療車，一則可以規范操作，二則可以應急處理意外事件，千萬不要圖方便。病例3：一位中年晚期胃癌術后回到病房已經中午，手術醫生吃飯去了，病人家屬也吃飯去了。值班護士在護理站坐著，實習護士主動去給病人量血壓，回來和護士老師說：病人血壓有點低。值班護士“唔”了一聲，沒動地方。當時值班醫生也在護理站坐著，值班護士沒有向醫生反映病情。沒有人再去看病人。不久，病人死了。判定護士有責任，結果護士做了經濟賠償。

有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位護士交流：醫生，求你治好我的病吧。護士說：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我就得餓著嗎，護士說，那可不，吃多了就不行?。?！那時是80年代中期，還沒有整體護理和健康教育的說法。結果，病人自殺了。

原因分析：1、不認真履行護士職責。2、護患溝通問題嚴重缺失，高度不負責任，讓病人從醫務人員的言語中感到了絕望。從中應該吸取的經驗和教訓：1、因該耐心安慰并指導糖尿病飲食。2、進行健康指導，鼓勵病人增強戰勝疾病的信心。護患溝通應體現人文關懷，并了解患者的理解和接受能力。在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。兩位女性病人同時需要輸血，分別是O型血和B型血。

護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護士按印象中的病人應該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害?。?！結果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發生了溶血反應。

病例6：有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質”狀態。一日，病人煩躁，進修醫生醫囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點的護士值班。護士說：醫生，請你寫上劑量。醫生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫生還是我是醫生！??！護士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結果病人血壓下降，再也沒升上來。

原因分析：1、未嚴格執行醫囑核對與處理制度。2、執行了口頭模糊醫囑。從中應該吸取的經驗和教訓：1、絕對不執行口頭醫囑。2、對不熟悉的藥物應向醫生核對劑量，對有疑問的醫囑，及時與醫生溝通確認準確無誤后方可執行。病例7：有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護士給他馬上用50%的硫酸鎂持續濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒導致壞死。

病例8：有報紙消息記載一家醫院為病人做眼手術，應該做右眼，卻錯做了左眼。原因分析：未嚴格執行手術確認制度和手術安全核查制度。從中應該吸取的經驗和教訓：

病人安全第一，我們必須嚴格執行各項核查制度。病例9：有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫院看病，醫生醫囑：青霉素試敏。護士嚴格按操作規程配置了試敏液并做了試敏。結果“陰性”。按醫囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫生，醫生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫療鑒定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為，護士操作無誤，但醫生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。

原因分析：1、在青霉素過敏試驗結果陰性的人群當中，仍然有7%的人有發生過敏性休克的可能。2、護士對病人出現的癥狀缺乏準確判斷。

從中應該吸取的經驗和教訓：1、藥物過敏試驗陰性者輸液過程也應加強觀察，首次輸液速度應先調慢，觀察一段時間無反應再調整速度。2、如護士對醫生的診斷治療存疑慮及時報告科主任護士長。護士報告隱形病情的及時性案例病例11：護士為一位“高熱待查”的病人測體溫，T：39度，護士又查脈搏，P：80次/分。護士警覺了：為什么體溫那么高，脈搏卻那么慢呢？有問題！?。。∫驗樵谡Ｇ闆r下，體溫升高1度，脈搏應該增加10次左右呀。護士趕緊對病人說：撩開你的衣服看看——胸部有疹子。

護士找到醫生：病人可能得了“傷寒”了吧，查查吧。醫生采納了護士的意見，做了相關檢查，確診為“傷寒”，轉入傳染病醫院治療。

從中應該吸取的經驗：病情觀察是護士最富挑戰性的一項工作，它需要豐富的學識、敏銳的觀察力和對患者高度負責的精神。病例12：在一個衛生院，在一個晚上，只有一個腹痛病人在急診室。不忙。醫生和另外三個人在玩撲克。護士來到醫生等玩撲克的人旁邊說：病人肚子疼的厲害，怎么辦？值班醫生邊出牌邊說：打一針度冷丁吧。護士按醫生說的給病人打了一支度冷丁。

結果大家應該知道了。病人肚子不疼了。過了一會兒也不知聲了。再過了一會兒，死了。

家屬著急了，揪住護士：就是你打了一針就死了。

上級查原因，問護士打了什么針，護士說：度冷丁，是醫生讓打的。

上級問醫生：是你讓打的嗎？

開始醫生回答：是呀，怎么的?。。×硗馊齻€人也證實是醫生讓打的度冷丁。

不久，醫生矢口否認是他讓打的度冷丁，說是護士自己做主打的，并以沒有下醫囑為依據。護士不能舉出證據證明是醫生讓打的針，因為沒有處方和醫囑。

判定：護士有錯并承擔責任。

原因分析：護士未嚴格執行醫囑核對與處理制度從中應該吸取的經驗和教訓：除搶救過程外不執行口頭醫囑！執行口頭醫囑后及時請醫生補醫囑！原因分析：1、護士未執行各項操作前告知制度從中應該吸取的經驗和教訓：操作前必要的解釋很必要病例14：一女性病人，發熱待查，體溫最高可達39度以上，病人一般狀況較好。查遍了相關項目，就是找不到發熱的原因，醫生很撓頭，反復會診。1日，一位護士休假結束上班，聽說了這樣的病人，心里起疑，試體溫時在旁邊守著，結果體溫39.3度。過了一會兒，護士換了一個體溫計再次試體溫，體溫變成了38.5度。護士要求病人換個腋窩再試一下，病人大怒：為什么？？？醫生也來了。病人無奈，只好服從，結果——體溫正常。原來病人在試體溫前先用熱水袋加熱腋窩后再試體溫，使體溫一直居高不下。為什么這樣做？？？不知道。

提示：護士有職業護士證是合法的，但是，當不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護自己是最重要的。

護士切記：非本院購買的外來藥物使用時一定要經過醫生同意簽字不要為任何人注射來源不明的藥物保護自己最重要！病例16：還是和臨時醫囑有關系的話題。

據說，有一位病人，在外科住院，接受手術治療。在住院期間進行了輸血治療。出院后，檢查出了“丙肝”，就來追究醫院的責任。結果，臨時醫囑單又出了問題：血庫記載，病人輸血6次，而醫囑單醫囑8次。據回憶，病人確實只輸了6次血，另外2次因為沒有血而沒輸成。醫生有沒有及時標上“DC”。但是，8次醫囑都簽字了，是怎么回事呢？本來，血沒輸成，護士并沒簽字。后來，護士在整理出院病歷時，發現有兩處醫囑沒簽字，護士手一勤，把簽字補上了，結果認定：輸血8次——丙肝是另外兩次不規范輸血所致。

原因分析1、護士對明確不執行的醫囑未及時提醒醫生取消。2、護士對未執行簽字的醫囑（特別是輸血醫囑）未經核實，盲目完善病歷。從中應該吸取的經驗和教訓：1、明確不執行的醫囑及時請醫生取消。2、對未執行簽字的醫囑必須核實準確按具體情況處理，不能一律盲目補簽字。病例18：吸血紗墊遺留病人體內三個月后被取出，責任如何劃分？

今天，我們科室出了一件大事：2月16日做的一臺剖宮產手術由于產婦一直出腹痛，今天再次剖腹探查，發現三個月前的剖宮產遺留了一塊吸血紗墊在腹腔。當時關腹前器械護士與巡回護士點了數，各種物品都是對數的，關腹的時候有一塊血墊醫生習慣用于墊在腹膜下，但那次卻忘了取出，護士也不記得提醒，縫完切口沒有再點數就沒有發現少了塊血墊，直至今日。我們就這個問題集中討論以下，器械、巡回護士、手術醫生各應承擔什么樣的責任呢？

原因分析：未嚴格執行手術三方核查制度，手術患者離開手術室前核查的其中一項就有手術用物必須準確無誤方可離開，雖然所有參加手術的人員都有責任，但我們護士是手術結束的最后把關者，就這一點我們必須不打折扣嚴格執行。從中應該吸取的經驗和教訓：在此也提醒各位手術室的姐妹們，千萬要謹慎，關腹前和關完腹、縫合切口完畢都要仔細清點各數，出了這種事情后悔已晚矣病例19醫生為正輸糖水的病人補開一支kcl10ml液，護士抽吸鉀液后來到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補液的吊瓶內，轉身離去。幾分種后家屬急呼病人不行了，速去病房發現病人面色蒼白、心慌胸悶、胸痛，很快昏迷。經過搶救病人好轉。當時不知什么原因，事后分析系護士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖晃吊瓶，致瓶頸部高濃度鉀液輸入病人體內所致臨床工作經驗：《靜脈用藥調配與使用操作規范》中對粉針劑溶解均勻后注入輸液袋（瓶）內，輕輕搖勻的要求，我們臨床工作中遇到刺激性強的或高濃度的藥品也應該搖勻再給病人滴注比較安全。病例20：一個高血壓腦出血的病人，住院已近一月，基本情況穩定，住在單間病房，但家屬要求上特護，一天晚上，家屬要求測量一下血壓，護士小姐說，血壓是按醫囑測量的，現在不需要測。家屬很不滿意，但也沒說什么。過了一會，護士接到了一個液體輸完的電話，護士就去換液體，回來時病人家屬再次找護士說病人情況不好了，護士去病房時看到病人昏迷了，再次出血，盡管經過全力搶救，病人的生命算是保住了，但一場醫療糾紛在所難免。原因分析：護士執行醫囑和病情觀察的制度執行的太死板。從中應該吸取的經驗和教訓：病人的病情隨時都可能發生變化，有家屬叫時，一定要到床前看看病人，發現異常及時處理。病例21：有個鼻中隔術后患者，主班護士處理術后長期醫囑時只抄寫了一張輸液卡，而未按醫囑更改治療單，而當天全科總醫囑已核對過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規核對醫囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執行的仍然是術前的長期醫囑！好在患者并未出現切口出血的情況。分析原因:1、執行醫囑不認真2、查對制度不落實教訓：1.處理醫囑時要養成好習慣，先轉抄各種執行單，核對后再簽字。2.任何時候不要有僥幸心理，查對制度不能走過場。病例22：2010年6月29日上午，常州一家醫院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經醫院積極救治，但病人還是不治而亡。分析原因:1、護士查對不到位，工作不專心。2、管理標識不明確（可能）病例23：一病人請假到回家后意外死亡，埋怨護士沒有及時催返院。教訓：1、患者住院不準假回家，志愿非回不可簽字同意書2、即使簽注同意書也和護士無關切記：護士不可代替醫生簽署同意書?。?！病例24：事發在2014年2月28日上午，廣東省深圳市龍崗坂田雪象醫院。新生兒父母稱兒子剛出生不到一天，被護士抱去洗澡時不慎燙傷嚴重。燙傷面積為7%

小嬰兒的屁股兩側均被嚴重燙傷

分析原因：護士違反操作規程，“走快捷方式”，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯。整改措施：

1、購入洗澡用的溫度計2、檢討護理程序

3、培訓及監督年資較淺護理人員。病例25：半個月前的一天晚上，一所三級醫院的神經內科夜班護士在22點為一個病人測量生命體征后，告訴其關燈睡覺后離開病房。大約臨晨2點，120急救中心將此病人從一座橋下拉回醫院（自殺），因傷勢過重搶救無效死亡。分析原因：

1、護士沒有及時發現病人心里變化

2、巡視病房不到位事件26：患者常規輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸