彌散性血管內凝血DICdisseminatedintravascularcoagulation

概念原因和發病機制影響DIC發生發展的因素分期及分型功能代謝變化與臨床表現防治原則概念：凝血酶↑微血栓形成致病因子激活凝血因子血小板低凝消耗凝血因子、血小板激活纖溶系統出血微循環障礙休克器官功能障礙貧血高凝彌散性——DIC的變化發生于全身多個部位，一般不局限于局部組織或某個器官血管內——DIC的凝血部位是血管內，與一般創傷引起的凝血反應不同。凝血——DIC以凝血系統功能障礙為主要特征，但若不治療，則以凝血始，以出血終，臨床表現主要為出血、休克、微血管病性溶血性貧血和器官功能障礙。

概念

原因和發病機制影響DIC發生發展的因素分期及分型功能代謝變化與臨床表現防治原則DIC的原因一、感染性疾病

二、惡性腫瘤四、創傷及手術見于富含組織因子器官的大手術、大面積燒傷等三、婦產科疾病見于妊高癥，羊水栓塞、胎盤早期剝離等五、其他毒蛇或動物咬傷、某些昆蟲叮咬等最常見，最重要的病因見于各種微生物的感染第二位病因見于造血，呼吸，消化，生殖，泌尿系統腫瘤第三位病因凝血系統

內源性凝血系統（Ⅻ因子激活開始）外源性凝血系統（Ⅲ因子激活開始）DIC機制凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成凝血酶原Ⅱ凝血酶Ⅱa纖維蛋白原Ⅰ

纖維蛋白ⅠaⅩⅩa(Ⅴa+Ca2++PL)ⅢⅤ、Ⅶ、Ca2+內源性凝血系統外源性凝血系統DIC機制ⅫⅫaⅫf膠原酶Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅫⅫaⅫf膠原酶凝血系統外源性凝血系統：

組織因子(tissuefactor,TF)

為跨膜糖蛋白,活性部位為磷脂,是Ⅶ因子的輔因子腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內皮細胞在病理情況下才表達TF。組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放血液中存在組織因子途徑抑制物（TFPI）

DIC機制凝血系統血小板在凝血中作用①GPⅡb/Ⅲa磷酸化血小板聚集

(纖維蛋白原受體)纖維蛋白原Ca2+②釋放：ADP、5-HT、TXA2、纖維蛋白原等③血小板表面：負電荷磷脂

Ca2+

Gla(Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅱetc)DIC機制抗凝系統細胞抗凝系統體液抗凝系統DIC機制抗凝系統細胞抗凝系統1、單核吞噬細胞系統:

吞噬清除凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物等

2、血管內皮細胞:平滑、合成某些抗凝或纖溶物質

1、抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII)

為單鏈糖蛋白,由肝細胞和血管內皮細胞分泌與內皮細胞表面的肝素樣物質形成復合物，滅活凝血酶，肝素可加強這種結合,使滅活速度加大1000倍。抗凝系統DIC機制體液抗凝系統2、血栓調節蛋白(TM)-蛋白質C(PC)系統蛋白質C(ProteinC，PC)：肝合成抗凝作用：(1)滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)抑制凝血酶原激活物形成(3)促進纖溶；使纖溶酶原激活物釋放，滅活纖溶酶原激活物抑制物激活劑：凝血酶﹢血栓調節蛋白抗凝系統DIC機制體液抗凝系統DIC機制纖溶系統纖溶酶原激活物形成纖溶酶形成纖維蛋白降解產物（FDP）形成纖維蛋白（原）纖維蛋白（原）碎片（FDP）纖溶酶原纖溶酶

纖溶酶原激活物(PA)激肽釋放酶Ⅻa、Ⅺa凝血酶組織型纖溶酶原激活物(tPA)尿激酶纖溶酶原激活物(uPA)

內源性激活途徑

外源性激活途徑DIC機制纖溶系統凝血抗凝血1.內源性凝血系統（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統（Ⅲ因子激活開始）3.血小板作用1.血中抗凝物質2.完整的血管壁3.正常血流速度4.健全的單核吞噬系統5.纖溶系統DIC機制DIC的發生是由于凝血力量超過抗凝血力量血管內凝血酶生成↑

肺、腦、胎盤、內皮細胞及前列腺等組織含有豐富組織因子大手術、嚴重創傷、產科意外、白血病放化療等情況，釋放大量組織因子：組織因子入血

DIC發病機制一、組織因子釋放，啟動外凝系統DIC機制組織損傷TFⅦaCa2+釋放Ⅶ,Ca2+組織凝血活酶磷脂

Ⅸ,ⅩⅨa,ⅩaⅡaFⅨ,FⅩ,FⅪ,FⅫ血管內皮細胞損傷

嚴重感染、內毒素、抗原抗體復合物、持續缺血缺氧、酸中毒、創傷等→刺激或損傷血管內皮細胞DIC機制

二、血管內皮損傷，凝血抗凝失調

RBC破壞：異型輸血、惡性瘧疾等引起的溶血

RBC破壞釋放ADP；暴露出膜磷脂，促進DIC發展。

中性粒細胞、單核細胞破壞能釋放組織因子或組織因子樣物質，促進DIC發展。①②三、血細胞大量破壞

WBC受損：急性早幼粒細胞性白血病晚期或化療時、嚴重感染等DIC機制③

血小板激活（多為繼發作用）

（1）血小板粘附：血管內皮損傷、膠原暴露→與血小板膜糖蛋白GPⅠb結合→血小板粘附

（2）血小板激活：膠原、凝血酶、ADP、TXA2、腎上腺素等激活劑與血小板表面受體結合，通過G蛋白介導信號途徑→激活血小板

（3）血小板聚集和血栓形成：通過信號轉導，使血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物既纖維蛋白原受體激活→“搭橋”→血小板聚集→表面帶負電荷磷脂→濃縮大量凝血因子→凝血塊、血栓形成DIC機制四、促凝物質入血

1、細菌、病毒、轉移的癌細胞、抗原抗體復合物、羊水中的脫落上皮和胎糞、脂肪顆粒等帶負電的異物顆粒---表面接觸---激活？

2、急性胰腺炎---炎癥、壞死→釋放組織因子或胰蛋白酶，激活Ⅹ、Ⅻ、Ⅱ3、蛇毒---如蝰蛇毒，激活Ⅹ、Ⅱ最終直接或間接激活凝血酶，促進DIC發生、發展。DIC機制

概念原因和發病機制

影響DIC發生發展的因素分期及分型功能代謝變化與臨床表現防治原則DIC的誘因—促進DIC發生發展的因素單核吞噬細胞功能受損嚴重肝功能疾病肝素、凝血因子合成減少血液高凝狀態妊娠期生理性高凝狀態和酸中毒微循環障礙機體纖溶系統功能降低促凝物質堆積

影響DIC發生發展的因素（誘發因素）一、單核吞噬細胞系統功能受損

吞噬功能被“封閉”——全身性Shwartzman反應

巨噬細胞吞噬DIC誘因12第一天第二天癥狀內毒素內毒素

休克、出血、腎小球微血栓、雙側腎皮質壞死

二氧化釷內毒素

同上Why？

被吞噬物（細菌、內毒素、促凝物質等）過多→單核吞噬細胞系統功能“封閉”

大量應用糖皮質激素、脾切除等→單核吞噬細胞系統功能受抑DIC誘因二、肝功能嚴重障礙（凝血抗凝失調）1.枯否細胞滅活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa等↓--凝血↑2.肝臟合成抗凝血酶Ⅲ、蛋白C等抗凝物↓3.肝細胞壞死—釋放組織因子4.損傷肝細胞的病毒、某些藥物—激活凝血系統DIC誘因三、血液高凝狀態妊娠：

促凝物質，抗凝物質，PAI

四、微循環障礙

血流緩慢、濃縮、血小板黏附、聚集；血液淤滯→缺氧、酸中毒DIC誘因其他，不恰當應用纖溶抑制劑6-氨基己酸等

酸中毒：pH

凝血因子活性肝素抗凝活性血小板聚集性高凝損傷血管內皮細胞

概念原因和發病機制影響DIC發生發展的因素

分期及分型功能代謝變化與臨床表現防治原則典型DIC的3個時期

高凝期消耗性低凝期繼發性纖溶亢進期凝血纖溶系統凝血>抗凝凝血酶微血栓形成凝血因子和pt消耗纖溶活性漸纖溶活性明顯纖溶酶大量生成FDP產生實驗室檢查血液凝固性高，形成血栓低、出血纖溶酶↑出血更顯凝血時間Pt、粘附性血小板，Fg凝血酶原時間出、凝血時間血小板，Fg,FDP，3P試驗(+)D-二聚體↑治療肝素抗凝為主，關鍵、效好補充消耗抗纖溶DIC的分型根據發病速度快慢急性型：嚴重感染等，多在數小時或1-2天內發生，表現以休克和出血為主

亞急性型：腫瘤轉移等，臨床表現介于急性與慢性之間，多在數天內逐漸形成慢性型：自身免疫病等，多在數月-數年間發生，常表現為某器官功能障礙為主失代償型：消耗>生成，急性DIC代償型：消耗與生成處于平衡，輕度DIC過度代償型：生成>消耗，慢性DIC根據代償情況（凝血物質消耗與代償生成↑之間的對比）血液高凝→低凝四、發展和分期（一）發展：（二）分期：1.高凝期2.消耗性低凝期3.繼發性纖維蛋白溶解系統亢進期

概念原因和發病機制影響DIC發生發展的因素分期及分型

功能代謝變化與臨床表現防治原則

DIC的臨床表現----出血、休克、器官功能障礙、貧血一、出血

是DIC最重要最突出的表現,亦是重要的診斷依據，最常見特點：皮膚粘膜自發性出血、滲血最常見

突發多部位出血

原發疾病難以解釋出血原因

一般止血藥無效

機制:凝血物質消耗、繼發纖溶系統激

活和FDP形成繼發纖溶：

纖溶酶原組織變性壞死激肽釋放酶血栓Ⅻa、Ⅱa

缺氧纖溶酶→V、Ⅷ、Ⅺ、Ⅱ等分解

纖維蛋白（原）FDP

微血栓溶解tPAuPA

VECFDP抗凝作用

FDP

X、Y、DY、EA、B、C

（—）（—）（—）

纖維蛋白凝血酶作用血小板單體聚合粘附、聚集

致病因素纖溶系統激活纖溶酶溶栓水解凝血因子DIC出血的發生機制出血微血栓形成消耗、肝骨髓代償生成↓凝血物質減少FDP抗凝DIC臨