如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!PAGEPAGE2/29姚梅齡：治愈疑難病的幕后細節走過路過，不要錯過這個公眾號哦！I3應用的幾個重要問題進行探討。的基本原理及應用規律。一、臨床病例1、皮肌炎32但患者自覺并不是十分怕冷，沒有頭痛項強及惡心嘔吐等，飲食、大便正常，小便清，稍有頭暈，無心悸，平時月經量偏少，色略暗，偶有血塊，月經前后無明顯不適。檢查時發現她腳上有一個一個的結節，結節有點輕度壓痛，同時發現她的陽性癥狀及體征就是四肢相當冷，清冷，脈沉細，其他癥狀很少。身體較矮，面色萎黃，性格沉靜。病理切片顯示是皮肌炎，這是一個疑難病。當時診斷為厥陰風寒表證，但是她是不是血痹呢？第一，她結節比較硬，而且還有壓痛，壓痛和疼痛是持續性的，脈象有些不流利。那么這就不僅僅是血滯，她就跟《傷寒論》所講的當歸四逆湯證有點區別，區別就在于她在血滯的基礎上，發展成了血瘀。張仲景原文并沒有講有結節的存在，但是我們根據辨證的通則發現她經脈的血也瘀結了。無論血滯也好，血瘀也好，與張仲景所述病例產生的原因一樣，是寒痹經脈之氣血而導致血滯、血瘀。既然是由寒所導致的，就必須用當歸四逆湯，用桂枝、細辛這些辛溫通經的藥，解除疾病的前提原因，才能解決血瘀這個后果。因為張仲景的當如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!3/3/29直到現在還沒有復發。為什么要講表證呢？在這種初期的時候，如果光抓住活血化從理論上講，效果不會好。柯韻伯把當歸四逆湯列為桂枝湯的加減方，從解表、發表這個角度來講，柯韻伯是對的，解表在臨床治療中十分重要，之所以中醫的急性病很多都去看西醫，之所以很多病從輕治到重，其中一個重要的原因就是中醫表證的理論以及證候分類的闡述不夠詳細和系統，臨床2、精神分裂癥4419685如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!PAGEPAGE4/29所以說單純的厥陰病如果要好了，在一天當中的什么時候旺時而愈，實際上還有一層理解，便是“得旺時而劇”。為什么早晨四五點鐘叫我出診，因為她到了丑時就不得了350如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!5/5/29脈細得很，接近欲絕，這兩個主證對上了。當然她還有其他一些癥侯，有四五天沒解大便，但是腹無所苦，也沒有想要大便的感覺，并不像大承氣湯證那樣腹部痞滿硬痛拒按，那要不要考慮陽明腑實證呢？當時沒有電燈，因為手電筒的燈泡也有一點點黃光啊，黃光譜的特點是如果有點淡黃色看起來它反而顯白色，并不能把白色染黃，但光線較暗，還是看不太清楚。另外她還有一個癥狀，就是站在黑暗里頭，眼睛熠熠生光，這是厥陰之火上炎的癥狀。1717腑氣就可能不降，就會大便不解。正因為她是因為肝氣郁結引起的腑氣不降，所以這不是燥結的大便，不是脾胃本身的問題，所以她脾胃主的大腹可以不痛，而當郁火一解，大便5如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!PAGEPAGE7/29那么這個病到底是厥陰寒證還是厥陰火證呢？明擺著她有來源于厥陰之表，由厥陰經脈向里面發展。精神分裂癥不好治，但是我們抓住病機根本所在，從厥陰之表入手。所以在治病的時候，要注意表證，要注意解表。像這樣的病，通過解表，治療的效果極好。我們假設，初期就用大黃、黃連這些泄火的藥，用牛黃清心丸，其結果會怎樣呢？至少在理論上我們可以分析，有很多癡呆的，本來是狂躁的，越醫越沉靜，越醫越呆，病人的情緒極度的低落，這檢查還可能發現腦皮質萎縮。如果你初期就知道用辛溫發表，稍加苦寒瀉火的藥，可能就是另一種情況了。這樣的病我還是治療過幾例的，當然也不都是這么簡單，有的合并痰濕，那就要復雜一點。那么這第二個病跟第一個有所不同，第一個病是很單純的厥陰表證，第二個病就是表證兼里，表3皮病，2006818夏、秋，這個紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空調就如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!8/8/29得溫則減嘛，一到冬天或者到空調房間就手足寒冷，而且冷她手上的皺紋就逐漸消失，以后就慢慢變成蠟樣光澤，嚴重的地方光澤如玻璃。這是什么原因呢？這是因為寒主收引，皮膚緊急，而且你去摸她的手背，她就疼得要命。這顯然是當然主要是關尺的脈沉，這也是寒象。所以我們找到了寒的依據，這是第一，寒邪較重。第二，她有“風”的依據，“厥陰之上，風氣治之”，實際上當歸四逆湯的標準診斷應該是風寒痹表。而這個病人不但有在表經脈的風證，還有在里的風證，她眩暈特別厲害，有時候覺得周圍的東西都會旋轉，“諸風掉眩，皆屬于肝”，這是內風。她表風的表現是什么？食指尖相當麻木，麻都屬于風或者血痹，虛風或者實風，她嘴唇也有麻木的感覺，麻得象蠟樣，那也是風，當然嘴唇的風主要是脾經的風，屬脾就是指關節的第一二節腫，像類風濕一樣腫、脹、硬，按到就痛，屈伸不利，像風濕痹經的風濕性關節炎。其實西醫講得很清楚，在發展期的硬皮病，久則關節受損，也會心臟受損，腎臟受損，但是并沒講到肝臟受損，這是個理論問題。何況她還有舊傷，她的左膝關節碰傷了以后，碰到下雨天就疼痛。她腎經還有風濕，腰痛如刀割，難以俯仰，這是厥陰和腎經之表證，又有風濕加上瘀血的痹阻。因此，她有風，有寒，脈有弦象，弦可以主寒，可以主風。如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!PAGEPAGE9/29第三，她還有濕，何以見得有濕呢？她有這樣一些癥狀，她的指頭腫脹，且很硬很脹，持續了多年，濕性纏綿，所以很可能有濕，何況她的腰痛、膝痛與陰雨天有關系。另外她舌苔比較細，臨床上舌苔細膩或者厚濁有裂紋往往是濕的極限，她舌苔細而有裂紋，這個要注意，這非但不是陰虛，而像洗米的水一樣。何況她脈象澀，這也是濕阻經脈的表現。關于澀脈大家要注意，脈象澀，尤其是細澀脈，從概率來講第一位應是濕阻經脈，而不是瘀血，第二位的是飲，停飲或但是臨床上的澀脈并不都是瘀血，比它發生的幾率高得多的是濕和飲。所以她脈象細澀也提示她可能有濕，她存在濕邪的依據也是比較充分的，尤其是小便混濁。到了血分當然也可能是瘀血，何況她的指頭腫的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且她還有一個瘀血的依據，這是我的看法，不一定對，就是她的皮膚厚得很，厚到你想捏皺它都不容易，很厚很厚，這個也是我作為醫學診斷參考之一，他的十指尖，兩個食指，拇指，厚到產生了纖維結締組如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!10/10/29織萎縮、塌陷，這應該也是瘀血。有什么呢？有郁熱，郁熱有哪些癥狀？她經常覺得口干口苦，這還是小問題，她長期以來，所謂長期就是半年以上，出血，就說明這個病涉及到了陽明。口干口苦不是用厥陰表是熱毒。如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!PAGEPAGE11/29很明顯的有六個，一個也不能丟。這都說明是氣虛。厥陰傷寒表證的當歸四逆湯證是以脈細為特點，張仲景并沒有講“脈微欲絕”，而是講“脈細欲絕”，是以細為特點。但是這個病人不是，這個病人以虛弱為特點，脈搏無力，有氣虛的機理。當時就有點出乎我的意料，她尺脈這么沉，而有點像四環素牙，說明腎氣、腎陽也不足，當時我就暗暗吃如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!12/12/29驚。還有她左脈偏細，右脈略細，眩暈，手腳發麻，四個血她有血虛有氣虛，有這個機理，而且尺脈沉弱，牙齒開始發黑了，脾腎氣虛也有。這就是兩個機理。有風、寒、濕、瘀，這是毫無疑問的，而且瘀得還有熱，瘀得有熱毒，這毫無疑問。那么有沒有厥陰之里呢？厥陰之里也有，她肚子痛，痛得要命，痛得吐冷水，痛得拒按，所以肝內有寒飲內郁。這又牽涉到陽明胃，剛才我們講，牙齒熱腫、發炎也是陽明胃經。她的牙齒變黑，腰痛如刀割，那可少陰之里也都有虛寒。這里不但有厥陰，還有胃，還有脾氣肝腎之陽同源，挨得很緊密，肝陽受到了寒痹，腎陽也可能痹了。那么病所，第一，既有表又有里；第二，有肝、胃、脾、腎。就是這樣復雜。那么這樣千頭萬緒怎么辦呢？擒賊先擒王。她這個濕突出嗎？不太突出，她這個濕完全可以因為受了寒，里濕凝聚所如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!PAGEPAGE14/29那選方當然是當歸四逆加吳茱萸生姜湯，張仲景講“手足厥宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯”，后面這句話有兩種讀法，一種是“內有久寒”加吳茱萸生姜湯，第二是“內有寒”加吳茱萸生姜。有久寒也好，有暴寒也好，都可以加吳萸生姜，這個“久”字并不是他所要強調的，而“內有久寒”的“內”字更重要。那么還要加什么藥？大家可以看一下處方，合的是左金丸。所以大家明白了第二例，第三例就不難理解，她有郁熱，里面有郁火，口苦，經脈有郁熱毒，所以我們加黃連。她有脾30g10g她腎經之表，經脈里面有寒濕瘀阻，腰痛如刀割，就用點千斤拔祛風濕。這里面主要是祛寒濕瘀阻，那么祛濕的藥實際上只有兩種，而且作用不強，一個川木通，一個千斤拔，實是挾一點濕，而不是風寒濕。經過治療，她明顯緩解，應該說治到最后，基本上好了，她家住在粵北，現在這么冷，早晨起來食指和中指有點紫暗，到了上午就沒了，洗了熱水就沒了，就這點癥狀，沒有任何癥狀了，好得還是比較理想的，但是我還要求她冬天來，一個月來一次。但是這里還有一個半問題，第一，我們初診的藥方開得不好，我有差錯。為什么這樣講？我當時這樣想，寒為主，桂枝、細辛，不但可以通暢表經，也可以化里飲，10g8g10g，8g10g而且一直沒發。所以說，“必伏其所主”，寒為主，就不能用苦寒藥為主，這是一大問題，這是我們忙中出錯，說明我們水平還不夠，說明中醫的定量問題不像西醫那么準確，后一句話不是我推托責任，但我水平肯定有問題。還有半個問題，就是對于肝腎陽虛的處理問題，我們總感覺到很困難，你看后面的病歷就看得出，她吃了第二個處方，牙齒雖然好點，但食指的膿頭一直很難消，一碰到就痛，逼產生了瘀毒。過一會她的手指頭有一點寒、有一點痛，就又翻過來用當歸四逆湯，有時候就當歸四逆湯合陽和湯，這樣用來用去，治療了一個多月，指頭的膿點才消失。我們治得如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!15/15/29快？至少有可能吧。必須解除它的前提機理原因、病變，才能解決后果。二、幾點啟迪1、當歸四逆湯主要是用以治療厥陰傷寒表證的方劑如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!PAGEPAGE16/29那么厥陰表證如何確立呢？既然講厥陰表證，那為什么不講是太陽表證？或者講它是手太陰肺的表證？注意，太陽表證“脈浮，頭項強痛”，她一個都沒有，主證不具備，雖然有但絕不是像第四例那樣一感冒就額角痛，它不是循太陽經脈所出現的癥狀。她也不會像太陽經以及手太陰肺經的表證，初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打噴嚏，完全不一樣。也不像少陽篇的第二條“少陽中風，兩耳無所聞，目赤、胸中滿而煩”，少陽經脈循耳前后，入耳中，所以少陽中風就耳鳴耳那么它也沒有厥陰里證，從《傷寒論》350如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!17/17/29301下利的話那就是合病了，那就是厥陰里寒了，就要加吳萸、生姜了，要加附子、干姜了。它也沒有厥陰之里的陰陽錯雜這個特征，陰陽錯雜最常見的一個癥狀就是煩躁，我不知道大家有沒有注意過這個問題？“煩躁欲死”（308）如何解釋？“躁不得臥”（243如何解釋？“躁無暫安時”（337）又怎么解釋？其實煩和躁是不同的。陽就煩，如張仲景講烏梅丸證的蛔厥，厥陰爭的煩躁證，所以就跟厥陰里證鑒別出來了。如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!PAGEPAGE20/29而無明顯的里癥。①寒痹厥陰經脈營血之癥：有受寒史；肢厥（冷、肢厥、手足清冷、指頭冷等；手足皮膚色暗（包括手足皮膚暗紅或紫暗，指趾暗紅、手足或指趾暗黑等；手足痛溫則癥減。②風犯厥陰經脈營血之癥：多有汗出當風史，或平時常臥寐吹風；肢麻（甚至微痹而木；竄痛（包括膚、肢、體竄痛，或掣痛，或閃痛③厥陰經脈血痹之癥：脈沉細（重者脈細欲絕，次者脈沉細如絲，輕者脈略沉細；面色及手足膚色欠華（少數面色微黃，或面暗滯；爪甲欠華不堅（包括爪甲薄、起棱、厚如石灰、爪甲易折、爪甲難長；或皮下赤絡隱隱而色暗，或青絡較暴露突起；常有肢痛或循經脈痛；或手足皮下腫，其色或白或紅；素略眩暈；或素月經量少色暗。④病屬厥陰之表：血痹的現癥（肝藏血、主疏泄；寒風之象（“厥陰之上，風氣治之”，且肝多實證；兼證多合并厥陰里證（如第二、第三例；治療多兼以養肝血及活血，善后多以養肝血及活血為主；現癥基本上均屬體表組織、器2的加減運用變化，來加減運用。（如硬皮病）——赤芍，且加川芎，片姜黃等。寒邪凝結營氣——凍瘡而腫——加皂刺、乳香、沒藥。或局部變暗——加乳沒、甲珠、田七。減芍藥。芎、羌獨活