《婦產科診療》配套課件

任務十九女性生殖器官腫瘤

——卵巢囊腫教學目標能力目標：能夠在婦產科工作崗位上對女性生殖器官腫瘤進行診斷治療。知識目標：明確女性生殖器官腫瘤診斷方法；知道治療方法。態度目標：具有良好的醫德醫風，尊重關心患者，保守醫密，檢查動作輕柔、流暢。卵巢位于盆腔深部，不容易捫及或查得，早期無明顯自覺癥狀，患者就醫時往往已屬晚期，而且卵巢上皮性癌治療后的復發率很高，復發癌灶多局限于腹腔臟器的表面，缺乏有效診斷方法。多年來，五年生存率仍徘徊在30％左右，嚴重威脅婦女健康。一、體腔上皮來源的腫瘤二、性索間質腫瘤三、生殖細胞瘤四、轉移性腫瘤一、體腔上皮來源的腫瘤

（一）

漿液性腫瘤（二）

粘液性腫瘤（三）

子宮內膜樣腫瘤（四）

透明細胞瘤（中腎樣瘤）（五）

纖維上皮瘤（勃勒納瘤）（六）

混合性上皮瘤（七）

未分化癌三、生殖細胞瘤

一）無性細胞瘤（生殖細胞瘤）二）內胚竇瘤（卵黃囊瘤）三）胚胎瘤四）多胚瘤五）絨毛膜癌未成熟型六）畸胎瘤實體性成熟型皮樣囊腫（成熟囊性畸胎瘤）囊性皮樣囊腫惡變七）混合型四、轉移性腫瘤

體腔上皮來源的腫瘤：卵巢生發上皮來源于原始體腔上皮，此類腫瘤占原發卵巢腫瘤的50％～70％，其中惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85％～90％。卵巢生發上皮起源于原始體腔上皮，具有向各種苗勒上皮分化的潛能。如向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向宮頸上皮分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內膜轉化，則形成子宮內膜樣腫瘤。性索間質腫瘤：占卵巢腫瘤的5％，來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。如向上皮分化，形成顆粒細胞瘤或支持細胞瘤；向間質分化，形成卵泡膜細胞瘤或間質細胞瘤，因其具有內分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。發病高危因素

1．遺傳及家族因素有研究表明部分卵巢癌病例呈家族性傳遞現象，已確定幾種遺傳性卵巢綜合癥（HCOS）。流行病學資料也支持這一觀點。2．內分泌因素有研究指出，足月妊娠對卵巢上皮癌發生有明確的保護作用，同妊娠期停止排卵減少了卵巢上皮的損傷有關。乳腺癌或子宮內膜癌合并功能性卵巢癌的機會較一般婦女高2倍，說明三者均為激素依賴性疾病。3．環境因素工業發達國家卵巢癌發病率高，可能與高膽固醇飲食有關。病理1．卵巢上皮性腫瘤最常見，發生于卵巢表面的生發上皮。發病年齡30～60歲，有良性、交界性、惡性之分。交界性為低度惡性，主要是上皮細胞增生活躍及核異形性改變，無間質浸潤。臨床經過及預后均介于良、惡之間。（1）漿液性囊腺瘤：較常見，發病率占卵巢良性腫瘤的25％，高發年齡30～40歲。雙側性較多，腫瘤表面光滑，呈灰白色，切面多見單房，有時也為多房，內含淡黃色清亮液體。鏡下囊壁襯以單層立方柱狀上皮，間質內可見砂粒體，多見乳頭狀增生。漿液性囊腺癌：為最常見的卵巢腫瘤，約占40％～50％，多為雙側，體積較大，半囊半實，結節狀或分葉狀，表面尚光滑，灰白色。切面為多房，充滿乳頭，質脆，囊液混濁。鏡下囊壁細胞增生顯著，復層排列，細胞為立方或柱狀排列，核異型性明顯并向間質浸潤，5年生存率僅為20％～30％。（2）粘液性囊腺瘤：較常見，好發年齡為30～50歲，約占良性腫瘤的20％，多為單側，圓形或卵圓形，表面光滑、灰白色，體積較大或巨大，包膜完整。近半數直徑超過20cm，往往為多房，大者可占整個腹腔，囊內充滿膠凍樣液體。鏡下囊壁為纖維結締組織，內襯單層高柱狀上皮，惡變率為5％～10％，巨大囊腫偶可自行破裂，瘤細胞廣泛種植在腹膜上，形成腫瘤結節，稱腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的2％～5％，瘤細胞分泌旺盛。交界性粘液性囊腺瘤：一般較大，表面光滑，常多房，切面囊壁增厚，實質區有有乳頭形成。鏡下，細胞輕度異型，核大且深染。少量核分裂，增生上皮向腔內突出生長，形成乳頭，但無間質浸潤。粘液性囊腺癌：約占卵巢惡性腫瘤的10％。多單側，體積較大，切面半囊半實，混濁性或血性囊液。鏡下為腺體多，間質少，細胞異型明顯，有間質浸潤，預后較漿液性囊腺癌好，5年存活率為40％～50％。2．卵巢性索間質腫瘤來源于原始性腺的性索間質組織，占卵巢惡性腫瘤的5％～8％，本組腫瘤特點是可產生激素，故患者常表現出女性化或男性化癥狀。常見的腫瘤有顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤、纖維瘤及支持細胞－間質細胞瘤。(1)顆粒細胞瘤：低度惡性，好發年齡為45～55歲，占性索間質腫瘤的80％左右，占卵巢腫瘤的3％～6％。腫瘤大小不一，多為單側，圓形或橢圓形，實性或部分囊性，表面光滑，切面質脆而軟，多見出血與壞死。鏡下可見顆粒細胞圍繞囊腔呈菊花樣排列，稱Call-Exner小體,腫瘤產生雌激素，常合并子宮內膜增生過長甚至子宮內膜癌，表現為性早熟、月經紊亂或晚絕經。預后良好，5年生存率為80％，少數可在治療后多年復發。（2）卵泡膜細胞瘤：多為良性，單側多見，圓形或橢圓形，大小不一，被覆薄而光澤的包膜，切面呈灰白實性。鏡下見漩渦狀交錯排列的梭形細胞，包漿富含脂質，常合并有顆粒細胞成分，也分泌女性激素，惡性較少，預后良好。（3）纖維瘤：屬良性腫瘤，好發于中年婦女，為中等大小、表面光滑、圓或橢圓的實性腫瘤，切面灰白，質地堅硬。鏡下見膠原纖維的梭形細胞，呈編制狀排列，偶見患者伴胸腹水，稱梅格斯綜合癥，腹水經淋巴或橫隔達胸腔，右側橫隔淋巴豐富，故右側胸腔積液多見。腫瘤切除后，胸腔積液和腹水自行消失。（4）支持細胞－間質細胞瘤：又稱睪丸母細胞瘤，罕見。是一種分泌男性激素的腫瘤，多為良性，約10％～30％呈惡性行為。多發生在40歲以下年輕婦女。鏡下可見分化程度不同的支持細胞和間質細胞。5年存活率為70％～90％。成熟畸胎瘤：又稱囊性畸胎瘤或皮樣囊腫，是較常見的卵巢良性腫瘤。占卵巢腫瘤的10％～20％，占生殖細胞瘤的85％～97％，20～40歲婦女多發。多單側中等大小，直徑10cm左右，最大可達30cm或充滿整個腹腔。包膜完整，表面光滑，黃白或灰白色，壁薄質韌，切面大多單房，內含脂質和毛發，有時可見牙齒或骨質，也可見神經組織等。成熟畸胎瘤惡變：多發生在絕經后婦女，惡變率為1％～4％。任何一種成分均可發生惡變，最多見的是磷癌，其次是腺癌和類癌，肉瘤較少見。惡變組織常顯示出血和壞死，大部分病例確診前已有浸潤和轉移。未成熟畸胎瘤：多發生幼女及少女，體積較大，發展較快，腫瘤幾乎為實性，表面呈結節狀，切面糟脆，似腦組織，有出血及壞死區。未成熟畸胎瘤內多含2～3個胚層的成分，腫瘤的全部和部分由分化程度不同未成熟組織構成，惡性組織主要為原始神經組織。在惡性畸胎瘤中也可見部分分化好的成熟組織，腫瘤的惡性程度根據未成熟組織所占的比例、分化程度而定。未成熟畸胎瘤手術治療后易復發及轉移，5年存活率不高，大約20％，但近年來發現復發或轉移后再手術可見其組織分化向成熟性發展的特點，稱為惡性程度逆轉現象，因此對未成熟畸胎瘤應積極治療渴望提高療效。（2）無性細胞瘤

屬中度惡性的實性腫瘤，多發生于青春期及生育期婦女。腫瘤多為單側，圓形或橢圓形，表明光滑或分葉狀，切面呈灰淡紅色，單常有出血呈現淡棕色，可有囊性間隙及出血壞死區。鏡下：癌細胞較大，呈圓形或多邊形，胞膜清楚，胞質豐富，呈顆粒或網狀，胞核大而圓，深染，核分裂多見，間質中多見淋巴細胞浸潤。無性細胞瘤對放療敏感，是其特點，因此手術加放療可使5年存活率提高。（3）內胚竇瘤、又稱卵黃囊瘤是一種胚外結構卵黃囊發生的高度惡性的生殖細胞腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的1％，多見于兒童及年輕女性，平均年齡19歲。內胚竇瘤多為單側，瘤體較大，胞膜光滑圓形或卵圓形，切面呈粉白色或灰白色，質脆且軟，如豆腐腦狀，伴出血與壞死。鏡下瘤細胞為未分化細胞，形態各異。內含AFP及其他蛋白質，AFP是診斷及指導治療的重要標志物。內胚竇瘤生長快，轉移率高，直接蔓延和種植是主要轉移途徑，偶有淋巴轉移，少有血行轉移。內胚竇瘤預后較差，多數在一年內復發，兩年內死亡。4．卵巢轉移性腫瘤

任何部位原發惡性腫瘤均可轉移到卵巢，因此所有其他器官轉移到卵巢的腫瘤都稱為轉移性卵巢瘤。常見有乳腺、胃、腸道、生殖、泌尿道等，占卵巢腫瘤的5％～10％。庫肯勃瘤（Krukenbergtumor）原發部位是胃、腸道。腫瘤為雙側，中等大小，腎形、實質性，多伴腹水，預后極差。

轉移途徑主要以直接蔓延及腹腔種植亦有淋巴轉移1．直接蔓延和腹腔種植最多見2．淋巴轉移僅次于直接蔓延3．血行轉移較晚發生，不多見臨床表現1.良性腫瘤：發展緩慢，囊性，光滑，活動好，邊界清。個別漿液性或黏液性可以長很大，充盈盆腹腔2.惡性腫瘤：早期無癥狀，晚期表現腹漲、惡心，腹部包塊、腹水多為囊實性或實性，活動差，瘤體表面凹凸不平，無明顯邊界。另外與腫瘤大小及組織類型多相關。

診斷癥狀及內診1、B—US：腫瘤大小、部位、形態、質地、有否腹水2、腫瘤標記物：（1）CA125：適合于卵巢漿液性Ca適合于確診并隨訪（2）AFP：適于內胚竇瘤及未成熟畸胎瘤（3）HCG：原發卵巢絨癌及未成熟畸胎瘤（4）性激素：對性索間質類腫瘤（5）乳酸脫氫酶：對無性細胞瘤3、LC檢查：診斷卵巢腫瘤金標準4、細胞學：腹水細胞學檢查5、放射學：CT腫瘤對周圍臨近臟器侵蝕程度及大小鑒別診斷

1、良、惡性鑒別詳見P3092、卵巢良性腫瘤的鑒別3、卵巢惡性腫瘤鑒別

2、卵巢良性腫瘤的鑒別：a、卵巢瘤樣病變：單側、囊性<5cmb、輸卵管、卵巢囊性病變：炎性病史、活動差、邊界不清c、子宮肌瘤：漿膜下肌瘤不易與卵巢實性腫瘤相鑒別d、妊娠子宮：停經史、尿TTe、腹水征：鼓音區隨體位變化、腸管漂浮3、卵巢惡性腫瘤鑒別a、子宮內膜異位癥：痛經、經量增多b、盆腔結締組織炎癥：發熱史、抗炎治療后好轉c、結核性腹膜炎：中毒癥狀、肺結核史d、生殖道以外炎癥：腹膜后、直腸、膀胱e、轉移性：消化道及乳腺病史并發癥

蒂扭轉：好發于蒂長、中等大小、活動好。重心偏向一側者多見于畸胎瘤，見于突然劇烈改變體位或向同一方向連續轉動者。伴有劇烈腹痛、惡心