甲狀腺功能亢進Hyperthyroidism

疾病概述與病因

甲亢的臨床表現

甲亢的診斷與治療

甲亢的護理要點4123內容提要定義甲狀腺功能亢進簡稱甲亢，是由于各種原因導致甲狀腺素分泌反饋控制失調，引起循環中甲狀腺激素異常增多，出現以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱

甲狀腺毒癥：甲狀腺激素過量的狀態，可以由甲狀腺本身病變引起，也可由甲狀腺以外的因素引起。

彌漫性甲狀腺腫（Graves病）、毒性多結節性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等引起的甲亢是甲狀腺毒癥的重要原因。疾病概述分類

按引起甲亢的原因可分為三類。

1.原發性甲亢最常見，約占甲亢85%～90%，病人多見于20～40歲，男女之比1:4～7。腺體呈彌漫性腫大、兩側對稱，常伴眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”（exophthalmicgoiter）。

2.繼發性甲亢較少見，年齡多在40歲以上，病人先有多年結節性甲狀腺腫史，腺體呈結節狀腫大，兩側多不對稱；繼之出現功能亢進癥狀，易發生心肌損害。3.高功能腺瘤少見，甲狀腺內有單發的自主性高功能結節，結節周圍甲狀腺組織呈萎縮改變。放射性碘掃描顯示結節碘聚量增加，呈現“熱結節”。

病因遺傳因素家族因素、性別等免疫因素淋巴細胞產生的兩類G類免疫球蛋白抑制腺垂體分泌促甲狀腺激素，并與甲狀腺濾泡壁細胞膜上的促甲狀腺激素受體結合，導致甲狀腺素大量分泌環境因素細菌感染、性激素、應激和碘藥物、輻射等是疾病發生和惡化的重要誘因輕重不一，典型表現有高代謝癥候群、甲狀腺腫及眼征三大主要癥狀。甲狀腺激素分泌過多癥候群主要表現為;1）性情急躁、易激惹、怕熱多汗、易疲勞

2）食欲亢進卻體重減輕、腸蠕動亢進和腹瀉

3）脈搏快而有力（常>100次/分，休息和睡眠仍快）和脈壓（收縮壓-舒張壓，正常為30～40mmHg）增大,常可作為判斷病情程度和治療效果的重要標志

4）基礎代謝率（BMR）增高

基礎代謝：人體維持生命的所有器官所需要的最低能量需要基礎代謝率%=（脈率+脈壓差）-111，以±10%為正常，+20%～+30%為輕度甲亢，+30%～+60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢，人體在清醒而極度安靜下，不受肌肉活動、環境溫度、食物及精神緊張等影響時的能量代謝率，測定必須在清晨、空腹和靜臥時進行，室溫20℃上下甲狀腺腫大多數病人有不同程度的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，腫大程度與甲亢輕重無明顯關系；聽診時，因腺體內血管擴張、血流加速，左右葉上下極聞及血管雜音，可捫及震顫感，為主要的有意義的體征。臨床表現診斷1.基礎代謝率測定2.甲狀腺攝131碘率測定（正常甲狀腺24h內攝碘量為總入量的30-40%，若2h內超過25%或24h內超過50%，且吸碘高峰提前出現，都表示有甲亢，但不反應甲亢的嚴重程度）3.血清T3、T4含量測定4.超聲檢查5.CT、MRI診斷與治療原則

甲狀腺大部分切除仍是治療甲亢的一種常用而有效的方法，能使90%～95%的病人獲得痊愈。手術適應癥①繼發性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢；④抗甲狀腺藥物或131I治療后復發或堅持長時間用藥困難者。鑒于甲亢對妊娠可造成不良影響（流產和早產等），而妊娠又可能加重甲亢，因此妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍應考慮手術治療。手術禁忌證：①青少年病人；②癥狀較輕者；③老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術治療者。治療原則術前注意評估病人的身體狀況和相關因素，注意有無自身免疫性疾病，是否有甲亢家族史，評估病人聲音及發音狀態。了解病人的心理狀態，保證病人情緒穩定，防止因疾病原因造成病人情緒波動。術后注意觀察并發癥；尤其是呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷或手足抽搐及甲狀腺危象等。

護理要點（3）突眼護理眼瞼閉合不全者注意保護角膜和結膜，經常點眼藥水，防止干燥、外傷及感染，外出戴墨鏡或使用眼罩以避免強光、風沙等的刺激。睡眠時頭部抬高，減輕眼部腫脹。若病人無法閉合，可涂抗生素眼膏，并覆蓋紗布，或使用油紗。眼瞼閉合嚴重障礙者可行眼瞼縫合術。（4）完善術前各項檢查：1）頸部X線檢查，了解氣管有無受壓；2）喉鏡檢查，確定聲帶功能；3）頸部B超檢查，判斷手術范圍4）遵醫囑測量基礎代謝率，了解甲狀腺功能狀況，選擇手術時機；5）一般血液檢查及甲功檢查T3、T4數值（5）手術體位的練習（6）藥物準備是術前用于降低基礎代謝率的重要環節。服用碘劑每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依次逐日每日增加1滴至每次16滴為止，然后維持此劑量。由于碘劑刺激口腔和胃黏膜，引起惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應，可在飯后冷開水稀釋后服用或用餐時將碘劑滴在饅頭、餅干、面包等固體食物上一同服用。術前禁用阿司匹林等軟化血管的藥物，防止術中出血。（7）術前準備：1）皮膚準備：清潔切口處皮膚，剪指甲2）術前禁飲食，常規禁食10h，禁飲4h。3）手術日晨準備2.術后健康教育

（1）體位：全麻清醒后，告知采取半臥位，利于呼吸及手術切口的引流。（2）病情觀察：術后遵醫囑給予低流量2L/min鼻導管吸氧或面罩吸氧，給予心電監護，觀察生命體征變化，床邊常備氣管切開包1）觀察有無呼吸困難和窒息2）了解病人發音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞，聲調降低，誤咽及飲水嗆咳等并發癥的發生；3）觀察有無頭暈、惡心等頸過伸綜合征的發生；4）觀察有無手足抽搐的發生；＊甲狀腺危象：甲亢術后嚴重并發癥之一，臨床表現為術后12～36小時內病人出現高熱（>39℃）、脈快而弱（>120次/分鐘）、大汗、煩躁不安、譫妄甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。死亡原因多為：高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、嚴重水、電解質紊亂等。甲狀腺危象用藥：①復方碘化鉀3～5ml，緊急時將10%碘化鈉5～10ml加入10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，保證循環血液中甲狀腺素水平；②氫化可的松：每日200～400mg，分次靜脈滴注，拮抗應激反應；③腎上腺素能阻滯劑：利舍平1～2mg，肌肉注射；或普萘洛爾5mg加入葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，降低周圍組織對兒茶酚胺的反應。④鎮靜劑：常用苯巴比妥100mg，或冬眠靈II號半量肌肉注射，6～8小時1次；⑤降溫：常用物理降溫、藥物降溫和冬眠治療等綜合措施，使病人體溫維持在37℃左右；⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液；⑦心力衰竭者，加用洋地黃制劑.冬眠：Ⅰ號：氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、哌替啶100mg加入5%GS250ml靜滴，用于一般冬眠療法適應癥：高熱、煩躁患者禁忌癥：呼吸衰竭患者Ⅱ號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氫化麥角堿0.3~0.9mg（適用于心動過速的煩躁患者）（3）觀察有無甲狀腺毒癥性心臟病的發生

甲亢心是嚴重的并發癥之一，甲亢可引起心肌損害，導致心率失常、心臟擴大、心功能減退等表現診斷標準：伴房顫、期前收縮或心臟擴大

高輸出量頑固性心衰

甲亢控制后上述癥狀好轉或改善3.出院指導（1）休息與運動：注意休息，適當鍛煉，增強體質，勞逸結合，3個月內避免重體力勞動，保持身心愉快，建立良好的人際關系，避免情緒激動。（2）飲食指導：普通飲食，手足抽搐的病人囑咐限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等，注意鈣劑的補充。（3）用藥指導：對于甲狀腺切除的病人，應按時足量口服左旋甲狀腺素片（具體劑量見出院醫囑