事故(shìgù)案例分析吳兵教授(jiàoshòu)中國礦業大學（北京）wbelcy@第一頁，共53頁。引言(yǐnyán)事故案例(ànlì)分析的意義班組是作業現場措施、制度的執行者，因此，它既是防止事故發生的最重要關口，也是事故發生的直接誘因。事故是最生動的教材，班組長應當掌握應用事故案例(ànlì)教育人、警示人的方法。第二頁，共53頁。1.什么(shénme)是事故？事故是人們在生產、生活活動中發生的意外事件，這些事件會造成生產活動的暫時中斷或永久中止，并會引起人員傷亡或（和）財產的損失。例如：瓦斯(wǎsī)爆炸，瓦斯(wǎsī)超限。第三頁，共53頁。2.事故(shìgù)發生的原因1）直接原因：引起(yǐnqǐ)事件發生的直接因素。指造成事故發生的人的不安全行為、物的不安全狀態和危險（不良）的環境。煤礦開采中的危險源——監、控措施（技術）——現場實施和效果檢驗（管理）第四頁，共53頁。2.事故發生(fāshēng)的原因2）間接原因：是指導致不安全行為、不安全狀態產生的管理方面的原因。一般包括：（1）對物的管理；（2）對人的管理；（3）對作業程序、工藝過程、操作規程和方法的管理；（4）安全監察、檢查和事故防范措施管理；（5）應急處置管理；（6）避災、救災管理安全生產管理—有組織的活動—90%以上的事故都是由于(yóuyú)管理的原因造成的。如:個人的違章行為。第五頁，共53頁。山東華源煤礦透水(tòushuǐ)事故2007年8月17日，山東華源礦業有限公司發生潰水淹井事故災難，造成172人死亡。經調查認定，這是一起由嚴重(yánzhòng)自然災害引發的事故災難。主要原因是突降暴雨、山洪暴發、河水猛漲、河岸決口、洪水淹井。事故處理：雖然由嚴重(yánzhòng)自然災害引發，但也暴露出有關地方政府、部門和企業在應對極端天氣造成的嚴重(yánzhòng)自然災害、防范生產安全事故等方面存在的突出問題。對26名責任人員追究責任。其中，對華源公司董事長和名公礦礦長等6名責任人追究刑事責任。第六頁，共53頁。2.事故發生(fāshēng)的原因3）基礎原因：造成間接原因的因素，包括經濟、法律、文化、教育、民族習慣、等。如：①企業經營不善，為提高生產利潤，降低安全投入；②沒有健全的法律保證；③只注意嚴懲事故責任人，忽視對違章指揮、違章作業監管；④企業管理人員、職工安全管理素質和能力不高—事故的致災條件認識不清、處理措施不到位；⑤經濟刺激或省能心理影響下，職工違章作業—個人安全意識、企業安全文化。例：違章的原因分析(fēnxī)和處理——大量的違章往往意味著章程本身存在缺陷。第七頁，共53頁。3事故(shìgù)發生的規律大量的事故統計表明，事故的發生(fāshēng)是有規律的—事故防范的基礎。事故發生(fāshēng)的規律—三角形法則。見后圖每一起傷亡事故的發生(fāshēng)都有其獨特的原因。但，它一定是多次輕微傷害事故和大量事故隱患、違章行為的累積。第八頁，共53頁。3事故發生(fāshēng)的規律防范事故必須從排除隱患、杜絕違章、冒險(màoxiǎn)行為開始（風險控制—安全管理的實質）。第九頁，共53頁。4.事故(shìgù)的分類1）按人在事故原因中承擔的責任劃分1．責任事故：是指人們在生產工作中不執行有關安全法規，違反規章制度（包括違章指揮和違章作業）而發生的事故。2.非責任事故：自然災害和因科學技術水平的限制，人的認識不足，技術條件不能達到(dádào)而造成的事故。安全生產事故絕大部分屬于責任事故，非責任事故很少。第十頁，共53頁。4.事故(shìgù)的分類2）按造成的人員傷害情況劃分可分為傷亡事故和非傷亡事故。按傷害程度和傷亡人數，可以(kěyǐ)分為輕傷事故、重傷事故和死亡事故；死亡事故又可劃分為一般事故（1～2人）、較大事故（3～9人）、重大事故（10～29人）和特別重大事故（>=30人）第十一頁，共53頁。4.事故(shìgù)的分類3）按照(ànzhào)引起事故的直接原因劃分。煤炭企業將傷亡事故分為以下八類，是進行事故統計分類的依據。頂板、瓦斯、機電、運輸、火藥放炮、水害、火災和其它。第十二頁，共53頁。5.事故(shìgù)分析方法1）記錄事故相關的發生地點、時間、人員、事故發生的原因、事故性質、類別等信息。2）針對違章行為、安全隱患的統計分析更有實際意義。3）發現規律，為改進班組安全管理(guǎnlǐ)提供依據。第十三頁，共53頁。6.案例(ànlì)分析的前提任何事故的發生都是突然的、難以預料的；事故發生前，事故相關人員沒有意識到將有重大的傷亡事故發生。否則，任何人都會停止工作，撤離現場，處理引起事故的安全隱患或危險源。事故實際上就發生在：我們認為“正常”“沒有問題”“可以對付”的生產過程中。要客觀、科學地分析事故，避免思維的誤區—事后聰明偏見人往往會忽視事后理解的天然優勢(yōushì)，而貶低事前決策的復雜性和難度，從而高估自身能力而低估他人能力。第十四頁，共53頁。7.典型事故(shìgù)案例分析7.1焦家寨“11.5”特大瓦斯爆炸事故2006年11月5日11時38分，山西(shānxī)同煤集團軒崗煤電公司焦家寨煤礦發生一起特別重大瓦斯爆炸事故，47人死亡、2人受傷。焦家寨煤礦屬國有重點煤礦，2005年核定生產能力150萬t/a。2006年瓦斯鑒定全礦瓦斯絕對涌出量28.40m3/min，相對涌出量11.61m3/t，屬高瓦斯礦井。第十五頁，共53頁。4.1焦家寨“11.5”特大瓦斯(wǎsī)爆炸事故事故發生(fāshēng)的直接原因：51108進風掘進面無計劃停電停風造成瓦斯積聚，達到爆炸界限；由于瓦斯—電不閉鎖，在未采取瓦斯排放措施的情況下，違章送電；動力電纜接線盒失爆產生火花，引起瓦斯爆炸。第十六頁，共53頁。9:00,掘二隊停電(tínɡdiàn)，51108進掘停風；9:05送電9:25，掘二隊再停電停風；9:33再次(zàicì)送電11:05掘二隊再次(zàicì)停電停風51108進掘面瓦斯積聚達到爆炸濃度約11:30,51108進掘面再次送電高濃度瓦斯自開切眼運移至四冒處；接線盒失爆11:38,高濃度瓦斯在四冒處因接線盒失爆而爆炸事故發生的過程51108進風設計為814m，已施工完畢，正掘切眼第十七頁，共53頁。相關(xiāngguān)法規規定《規程》129條規定：使用局部通風機通風的掘進工作面，因檢修、停電等原因停風時，必須撤出人員，切斷電源?；謴屯L前，必須檢查局部通風機附近和停風區中的瓦斯，只有在局部通風機及其開關附近10m以內風流(fēngliú)中的瓦斯濃度都不超過0.5%，停風區中最高瓦斯濃度不超過1.0%和最高二氧化碳濃度不超過1.5%時，方可人工開啟局部通風機，恢復正常通風。第十八頁，共53頁。局部(júbù)通風機停風時瓦斯積聚分析條件：斷面積8m2的煤巷掘進工作面，供風量為200m3/min，回風瓦斯濃度0.5%。假設：新揭露的斷面及距該斷面20m范圍(fànwéi)內涌出的瓦斯占總瓦斯涌出量的50%。計算：工作面停風時，該面20m范圍(fànwéi)內平均瓦斯濃度達到爆炸下限5%的時間？解：工作面絕對瓦斯涌出量：200*0.5=1m3/min瓦斯濃度達到爆炸下限的時間：8×20×5%/（1×50%）=16min第十九頁，共53頁。51108進掘迎頭(yíngtóu)瓦斯濃度變化曲線據KJ100監控系統51108進掘迎頭瓦斯(wǎsī)記錄，11：13開始瓦斯(wǎsī)濃度超過1.00%，從11：25開始瓦斯(wǎsī)濃度超過4.00％（最大量程為4.00%）。第二十頁，共53頁。班組(bānzǔ)責任分析1）51108掘進面瓦斯經常超限報警，但一直未采取有效措施治理；屬于冒險作業。2）經事故調查，該面由于瓦斯經常超限，作業班組將作業面瓦斯探頭移走并用泥封堵，屬于故意破環井下瓦斯監測裝置。致使瓦斯—電閉鎖系統(xìtǒng)無法正常工作，屬重大安全隱患。3）該面當班作業班組三次停風停電均未撤出人員，測定瓦斯；屬班組集體違章。4）該面掘進二隊隊長高某在未檢查作業面瓦斯的情況下安排送電，屬于違章指揮；第二十一頁，共53頁。班組(bānzǔ)責任分析5）機電維修工王某在違章指揮下作業，屬于未盡到崗位職責、不作為，對事故負有直接責任。6）作業面的動力電纜接線盒不合格（該區域發現一失爆、破損(pòsǔn)動力電纜兩通接線盒，接線盒腔內有過火痕跡），而班組電工未能及時發現并匯報，屬于安全意識薄弱，未能認真履行崗位職責。第二十二頁，共53頁。事故(shìgù)教訓這是一起典型的現場(xiànchǎng)違章作業引發的特大瓦斯爆炸事故。班組安全責任不落實，違章指揮，冒險作業是造成事故的直接原因。機電設備管理混亂，監測系統未能發揮作用，作業場所存在重大安全隱患，是事故發生的間接原因。第二十三頁，共53頁。責任(zérèn)追究掘進二隊隊長高某因在事故中死亡，不再追究責任；掘進二隊機電維修工王某，因在瓦斯嚴重超限情況下，違章送電，對事故發生負有直接(zhíjiē)責任，被刑事拘留逮捕；礦通風調度員張某，因在多次接到井下停風停電、瓦斯超限報告后，未立即認真處理，未及時向礦調度匯報，事故后更改調度記錄，對事故發生負有主要責任，被刑事拘留逮捕。第二十四頁，共53頁。事故責任的追究(zhuījiū)法律責任：民事責任、行政責任、刑事責任安全生產事故中的責任：直接責任：其行為與事故的發生有直接關聯。主要責任：其行為對事故的發生起主要作用。上述(shàngshù)兩種責任，往往要追究刑事責任。領導責任：其行為雖然并未與事故的發生有直接的關聯，但對發生事故的部門、企業、行政區域負有管理責任。第二十五頁，共53頁。7.典型事故(shìgù)案例分析7.2那讀煤礦“7.21”特大透水事故2008年7月21日15時32分，廣西壯族自治區百色市右江礦務局那讀煤礦發生特別重大透水事故，造成36人死亡，直接經濟損失989.8萬元。那讀煤礦1976年正式投產(tóuchǎn)，2006年核定生產能力19萬噸，為右江礦務局的國有生產礦井。礦井采用雙斜井單水平開拓，當前主采四采區4301工作面。第二十六頁，共53頁。7.2那讀礦“7.21”特大透水(tòushuǐ)事故事故發生的直接原因：四采區(cǎiqū)4304工作面第三切眼掘進導通老空區積水，導致采掘區域被淹，造成人員死亡。技術原因引發的事故：2010年3月28日，山西華晉公司王家嶺礦透水事故，153人被困，115人獲救，38名礦工遇難。第二十七頁，共53頁。事故(shìgù)發生的過程7月1日第一切眼開始掘進，7月2日在探水打鉆時，發現(fāxiàn)鉆孔有水流出，7月3日停掘，共掘13m；7月4日，在距離(jùlí)第一切眼北5m處掘第二切眼，8日掘進頭有水流出，停掘，共掘32m。7月8日，在距離第一切眼北30m開第三切眼，19日13時打鉆發現沿鉆桿出水，水流量與水龍頭一樣，停掘，共掘75m。7月21日中午11：40，掘一隊在第三切眼北拆刮板運輸機等設備處，發現突然有碗口粗的水流出7月21日：出水后，作業地點撤人，安排2人在第一部刮板運輸機處的水窩抽水。未對出水原因進行分析，對水源進行探查。約半小時水窩積水抽干后，恢復生產。下午15：32，4304工作面第三切眼透水，事故發生。第二十八頁，共53頁。法規(fǎguī)2009年12月1日國家局頒布施行了《煤礦防治水規定》。防治水工作應當堅持預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采的原則發現礦井有透水征兆時，應當立即停止受水害威脅區域內的采掘作業，撤出作業人員到安全地點，采取有效安全措施，分析(fēnxī)查找透水原因。第二十九頁，共53頁。班組責任(zérèn)分析1）該礦編制了《4304切眼施工及切眼探放水安全技術措施》，規定(guīdìng)每次探水鉆進為30m，允許巷道掘進10m。實際作業班組，每次探水鉆進只有7m左右，屬違章作業。2）探水作業中違規使用煤電鉆代替專用探水鉆進行探水，設施設備不符合安全要求，存在重大安全隱患，作業班組未及時反應，屬未盡到安全職責。第三十頁，共53頁。班組責任(zérèn)分析3）在作業面出現險情時，副區長黃某立即報告并安排撤人是十分正確的行為，但僅安排抽水，未對出水原因進行分析，對水源進行探查，屬處理措施不當。7月21日中午11：40，掘進一隊在4304工作面的中間巷道與第三切眼的交叉處北面拆刮板運輸機等設備時，發現(fāxiàn)突然有碗口粗的水流出來，掘進工區副區長黃某迅速報告調度室并通知4304工作面及其它作業地點撤人，之后安排2人在4304中間巷第一部刮板運輸機處的水窩抽水。第三十一頁，共53頁。班組責任(zérèn)分析4）副礦長黃某，在簡單查看出水點后，未采取任何進一步的水源探查和處理措施，就錯誤地判斷水情，并經請示后指揮恢復作業，屬違章指揮。副區長黃某隨同副礦長黃某到第三切眼觀測水情，發現水量有所減少，大約5m3/h。從第三切眼出來后，副礦長黃某查看工人抽水，約半小時水窩積水(jīshuǐ)抽干。接著，副礦長黃某通過匯報請示，礦領導李某傳達了可以恢復生產的意見，副礦長黃某即通知休息的工人回作業地點工作。當日下午15：32，4304工作面第三切眼透水，造成了事故發生。5）作業班組，在出水水源未探明，未采取有效治理措施的情況下恢復生產，屬于未能主張自己的安全生產知情權、拒絕違章指揮，拒絕冒險作業權。第三十二頁，共53頁。事故(shìgù)教訓該事故是一起典型的班組未能充分辨識作業場所危險源，未主張自己的安全生產權利和違章指揮、冒險作業引起的特大透水事故。老空積水水量通常不大，但涌出突然，對安全生產的威脅十分嚴重。防治的重點在于探水，在采區接近周邊小窯或有可能積水的區域時必須實施探放水措施(cuòshī)，一旦發現異常，必須探明水源。責任追究：事故發生后，副區長黃某、副礦長黃某都因違章指揮，對事故發生負有直接責任，被刑事逮捕，追究刑事責任。第三十三頁，共53頁。7.典型事故(shìgù)案例分析7.3金源煤礦“9.11”重大火災事故2005年9月11日10時10分，黑龍江省雙鴨山市寶山區金源煤礦二段暗主井絞車(jiǎochē)道-9片盤車場處發生一起重大火災事故，死亡14人。金源煤礦1990年1月建井并生產，設計能力為6萬t/a，批準開采30、36、41三個煤層，片盤斜井開拓，主井斜長390m，現已開拓至三段。礦井通風方式為中央并列抽出式通風。第三十四頁，共53頁。7.3金源(jīnyuán)礦“9.11”重大火災事故事故發生直接原因：二段暗主井敷設使用了不符合煤礦入井要求的電纜，且使用時間較長，橡套絕緣(juéyuán)層老化，又因電纜絕緣(juéyuán)厚度不合格，絕緣(juéyuán)程度降低，電纜對地絕緣(juéyuán)層擊穿產生高溫火花，引燃木棚，導致火災事故發生。第三十五頁，共53頁。事故(shìgù)經過2005年9月11日8點班，金源煤礦正常安排4個掘進工作面生產，當班入井31人。10時10分，瓦檢員李某走到+32二段上部車場時，車場內照明燈突然(tūrán)熄滅，行至-9片盤車場處，發現該處左部棚梁頭有明火；立即打電話向在井上的魏副礦長匯報。魏某指派副礦長王某入井勘察災情；王某查看火情后，與瓦檢員、電工、蹬勾工等人，運來水和沙子實施滅火；救災失敗后向上級報告。11日10時52分寶山區煤炭管理部門接到事故報告，向雙鴨山礦業集團救護機構請求救援。第三十六頁，共53頁。班組責任(zérèn)分析1）礦機電管理混亂，長期使用不合格電纜，管理人員、技術人員未能及時發現和更換，屬重大安全隱患。2）井下供電系統的過流、檢漏等保護裝置不靈敏、不可靠，沒有起到保護作用，屬班組責任不落實，不作為，存在(cúnzài)重大安全生產隱患。3）發現火情后，未及時報告，由非專業人員采取滅火措施，撤人不果斷，延誤了應急撤退時間，造成事故擴大。屬安全意識薄弱，應急指揮、應急行為錯誤。第三十七頁，共53頁。班組(bānzǔ)責任分析4）撤退過程中，部分井下作業人員未佩戴自救(zìjiù)器，導致災害事故擴大。屬應急能力不足，缺乏基本的事故避災培訓和演練。第三十八頁，共53頁。事故(shìgù)教訓這是一起因井下供電系統存在重大安全隱患和應急措施不當導致事故擴大的典型案例。事故的發生雖然沒有具體的作業和班組與其相對應，但是，事故反映出井下安全設施設備的保持完好和事故期間應急能力的重要性。安全管理就是風險控制(kòngzhì)，安全設施和裝備絕大部分都是防患于未然的設施、裝備，如本案例相關的過流、漏電保護裝置，自救器等，只有在日常工作中維護好這些裝備、使用好這些裝備，才能把好事故預防關，避免事故的發生和擴大。第三十九頁，共53頁。責任(zérèn)追究付某：礦電工，負責全礦井下機電硐室及供電安全保護裝置管理、檢修、維護工作，對事故負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，不再追究責任。王某：礦機電工區付區長，負責全礦供電系統的維護、保障工作，對事故負有主要責任，移交司法機關(sīfǎjīɡuān)處理。第四十頁，共53頁。7.4同華煤礦煤與瓦斯(wǎsī)突出事故2009年5月30日10時49分，重慶市能源投資集團公司松藻煤電公司同華煤礦（以下簡稱同華煤礦）三區+100水平安穩皮帶斜井揭煤工作面發生一起特別重大煤與瓦斯突出事故。事故突出煤量3000噸，瓦斯量28.2萬立方米；造成30人死亡，79人受傷（其中(qízhōng)12人重傷），直接經濟損失1219萬元。第四十一頁，共53頁。7.4同華煤礦煤與瓦斯突出(tūchū)事故同華煤礦概況同華煤礦系松藻煤電公司下屬的礦井地處重慶市綦江縣安穩鎮。1958年10月投產，礦井設計能力15萬噸/年，1963年改擴建，能力30萬噸╱年，2007年核定生產能力30萬噸/年。礦井主采的K1和K3煤層均為煤與瓦斯突出煤層，地質條件復雜。礦井為煤與瓦斯突出礦井，絕對瓦斯涌出量49.09立方米/分，相對(xiāngduì)瓦斯涌出量77.51立方米/噸。屬自燃煤層。礦井現有兩個生產采區（一區和二區）；一個準備采區（三區），正在由重慶能源投資公司下屬的川久公司進行建設。第四十二頁，共53頁。7.4同華煤礦煤與瓦斯突出(tūchū)事故計劃于2009年12月投產。主體工程只剩安穩斜井尚未貫通，三區的巷道布置與通風系統如圖1所示。事故發生時，川久公司正在采用自下(+100水平大巷）而上的方式揭K3煤層。揭煤面揭煤防突措施采用“淺掘淺進”遠距離放炮(fàngpào)方式。K3煤層屬嚴重突出危險煤層。煤層堅固性系數f=0.32,煤層瓦斯壓力P=2.4MPa，揭煤前施工預抽鉆孔時實測最大瓦斯解吸指標K1=2.36ml/g.min。防治煤與瓦斯突出規定2009的相關指標第四十三頁，共53頁。圖2安穩(ānwěn)斜井揭煤工作面巷道布置圖第四十四頁，共53頁。圖3突出(tūchū)過程示意圖放炮(fàngpào)器巷道底板堆積(duījī)大量煤粉第四十五頁，共53頁。7.4同華煤礦煤與瓦斯(wǎsī)突出事故安穩斜井石門揭煤發生煤與瓦斯突出的過程（1）安穩斜井石門揭煤工作面自2008年12月24日起至2009年5月3日，在距K3煤層底板不同位置實施了2次預抽瓦斯、2次排放鉆孔和1次金屬骨架(gǔjià)共5次防突技術措施，共抽放瓦斯量73316立方米。（2）5月27日開始揭煤，揭煤過程中先后4次放炮，揭開2平方米K3煤層。（3）經5個鉆孔的措施效果檢驗后，第5次放炮，放炮后隨即發生煤與瓦斯突出事故。第四十六頁，共53頁。7.4同華煤礦煤與瓦斯(wǎsī)突出事故直接原因：安穩斜井(xiéjǐnɡ)揭煤工作面所揭的K3煤層具有嚴重的突出危險性，在“四位一體”綜合防突措施落實不到位的情況下，違章放炮作業誘導了煤與瓦斯突出，未按規定撤人和關閉防突反向風門，造成人員傷亡。第四十七頁，共53頁。7.4事故(shìgù)原因分析1.瓦斯預抽效果未達到《煤礦瓦斯抽采基本指標》要求安穩斜井揭K3煤層前，先后2次采用底板穿層鉆孔對K3煤層進行瓦斯預抽，累計抽放瓦斯量73316立方米，計算出的預抽控制范圍內K3煤層的瓦斯預抽率為31.33%。按照(ànzhào)《煤礦瓦斯抽采基本指標》的要求計算，安穩斜井揭煤地點K3煤層瓦斯壓力降至0.74MPa以下，瓦斯抽放率必須超過37％；K3煤層瓦斯含量