醫院中醫婦科疑難病例討論匯編疑難病例討論記錄入院日期：202*年12月05日09:10記錄日期：202*年12月08日09:00討論地點：婦產科醫辦室主持人：***（科主任）記錄人：***（醫師）參加人員：***（科主任）***（副主任醫師）***（主治醫師）***（主治醫師）**（醫師）病史報告：**（醫師）病例簡要：患者，***，女，46歲。因“下腹痛5天，加重1天”入院。入院查體：T：36.5℃，P：88次/分，R：次23/分，Bp：90/60mmHg，形體消瘦，心肺聽診（-），下腹部壓痛（+），反跳痛（±），雙下肢無水腫，語言清晰，對答如常，舌紫暗，苔白，脈細弦。患者平素月經規則6-7/20—26天，量中，痛經(+)，LMP：202*年11月27日，PMP:202*年10月30日，平素經行腰腹疼痛，月經量多有塊。11.29開始出現下腹疼痛，于診所就診，予以抗炎對癥治療（具體不詳），12.2單位***醫院檢查B超示右附件實液混合性包塊，考慮炎性腫塊可能性大。建議繼續抗感染治療，12.2繼于門診抗感染治療，昨開始腹痛加重。婦科檢查：外陰：已產式；陰道：暢；宮頸：輕糜；宮體：前位，壓痛（—）；附件：右側可觸及一5cm大小的包塊，壓痛（+）；左側壓痛（+）。輔助檢查：202*年12月2日我院B超示：宮體大小，形態正常，包膜光滑，肌層回聲均勻，宮腔線清晰，居中，內膜厚8mm，右附件區見一異常實液混合性包塊，大小約55*41mm，邊界欠清，左卵巢無異常。入院時中醫診斷：盆腔炎性疾病后遺癥（氣滯血瘀證）西醫診斷：慢性盆腔炎急性發作。入院后完善相關檢查，治療上予以西醫予以頭孢西丁聯合甲硝唑抗感染治療，中醫予以中藥離子導入及中藥灌腸以活血化瘀、消癥散結治療，并口服宮炎平膠囊祛瘀止痛，收斂止血帶。患者腹痛癥狀較前好轉，仍肛門墜脹。發言人：***（主治醫師）：患者系中老年女性，患者平素月經規則6-7/20—26天，素有盆腔炎病史多年，經行腰腹疼痛，經血量多有塊，瘀塊排除后痛減，帶下量多，舌紫暗，苔白，脈細弦。查體主要下腹部壓痛（+），反跳痛（±）無其他陽性體征；婦科檢查主要右側附件可觸及一5cm大小的包塊，壓痛（+）；左側附件壓痛（+）；輔助檢查：202*年12月2日我院B超示：右附件區見一異常實液混合性包塊，大小約55*41mm，邊界欠清，左卵巢無異常。經西醫抗感染治療，中醫中藥離子導入及中藥灌腸以活血化瘀、消癥散結治療后，有明顯效果。故中醫診斷：盆腔炎性疾病后遺癥（氣滯血瘀證），西醫診斷：慢性盆腔炎急性發作。***（主治醫師）：回顧患者病史，患者有盆腔炎病史多年，且間斷性治療，導致治療不徹底，從而遺留盆腔炎后遺癥。本病主要改變為組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成。可造成輸卵管阻塞、增粗、積液；輸卵管卵巢粘連、子宮固定等。在盆腔組織中往往找不到病原體。該患者少腹部脹痛，經行腰腹疼痛，經血量多有塊，瘀塊排除后痛減，帶下量多，舌紫暗，苔白，脈細弦。則為氣滯血瘀證。方選膈逐瘀湯，以活血化瘀，理氣止痛。但該婦拒絕口服中藥，改用“盆腔炎外敷方”外敷化瘀散結及中藥離子導入、慢性盆腔炎灌腸方以活血化瘀、消癥散結。西醫予以抗感染治療，中西醫結合，以更快更好更徹底地控制感染。***（副主任醫師）：盆腔炎性疾病后遺癥患者自覺癥狀較多，包括一些精神癥狀，缺乏特異性。應注意與子宮內膜異位癥、盆腔靜脈淤血綜合征、卵巢非贅生性囊腫、卵巢腫瘤等相鑒別。本病主要是邪熱余毒殘留于沖任、胞宮，與氣血相搏結，聚結成瘀，故以血瘀為關鍵，癥候錯綜復雜，治療則以祛瘀為大法，宜內外合治，并須顧忌正氣，注意祛瘀而不傷正，扶正而不留邪。該患者有炎性結塊，應加皂角刺、三棱、莪術活血消癥。患者拒絕中藥內服，則將活血化瘀藥物加入外敷方中，配合中藥灌腸、中藥離子導入等進行綜合治療，應鼓勵患者進行體育鍛煉，增強體質，配合生理調攝，飲食清淡，營養均衡。此患者無生育要求，應注意避孕，減少宮腔術后，避免復感外邪。***（科主任）：綜合患者病史、病程、用藥情況及目前臨床表現，診斷明確：西醫診斷為慢性盆腔炎急性發作，繼予以頭孢西丁聯合甲硝唑抗感染治療，密切關注患者腹痛及肛門墜脹情況，必要時復查血常規、B超，了解血象及盆腔炎癥控制情況。中醫方面診斷為盆腔炎性疾病后遺癥（氣滯血瘀證），主要以活血化瘀止痛為主，考慮患者拒絕內服中藥，則予以中藥外敷、中藥灌腸及中藥離子導入等外治法以活血化瘀，消癥止痛。中西醫結合治療以增強療效。總結意見：診斷目前考慮：中醫診斷：盆腔炎性疾病后遺癥（氣滯血瘀證）西醫診斷：慢性盆腔炎急性發作。處理：1.西醫予以頭孢西丁聯合甲硝唑抗感染、補液治療；2.中醫予以中藥外敷、中藥灌腸及中藥離子導入；3.完善相關檢查，關注盆腔包塊控制情況，再做進一步調整。記錄人：***202*年12月08日09:00醫院手外科疑難病例討論疑難病例討論病例：患者，女，55歲，因右手指食指及中指被機器絞斷入急診，患者及家屬均否認患者有糖尿病、腎病、高血壓、心臟等病史；手術進行大約有10分鐘，患者出現呼吸急促，心跳加快現象，迅速上心電監護，顯示血壓：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血氣分析血糖結果：34.7mmol/L，隨后急請內科專家會診，內科專家建議速滴注胰島素，穩定血糖后心電監護下視情況再繼續手術，此時檢驗科急報血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c）結果7.2％，滴注胰島素10分鐘后患者出現呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖結果為2．3mmol/L，此時患者出現意識障礙，直至昏迷，大小便失禁，隨即出現器官功能下降，終因多器官功能衰竭搶救無效而死亡。討論主持人：李露時間：2016/1/25地點：生化專業組討論人員：李露趙敏黃東李薇問題：該患者出現這種情況的原因？趙*：1.輕信患者及家屬之言，術前沒有重視檢查結果尤其是血糖結果，忽視患者有糖尿病的潛在危險性；2.由于外傷加上手術為誘因導致患者血糖應激性急劇升高，升高的血糖引起機體的負荷加重出現一些并發癥，此時滴注胰島素后血糖急劇下降，使機體內環境發生巨大變化，導致各器官功能下降。李*：此手術為一般性急診手術，一般情況下問診無基礎疾病，僅僅檢查一些常規指標后就進行手術。患者也許平時血糖正常或稍高，而本身無明顯臨床癥狀，對自身病情不得而知，從血糖及糖化結果可推知患者本身就是一位無明顯癥狀型糖尿病患者，由于外傷加上手術麻醉加重患者機體的負荷，引起多器官功能下降進而出現衰竭導致死亡。黃*：臨床送檢為生化，即使急診也必須經過至少1～2個小時才能出結果，而患者又是急診手術，手術又不能等待這么久，如果之前能獲知患者血糖有異常，控制血糖水平穩定的情況下行手術，是可避免此患者死亡的。李*：檢驗科一貫被定位在按照臨床醫生的要求檢驗各種檢驗項目，并保證檢驗結果及時、準確地發放到臨床，為臨床診斷、治療、疾病觀察提供客觀依據。然而隨著檢驗醫學的發展，檢驗人員從檢驗技師到檢驗醫師的轉變，使得檢驗工作不僅僅是做“化驗”，檢驗科越來越多地參與臨床診療，全方位地為臨床提供“服務”。總結：我們需要加強和臨床的相互交流，加強臨床醫生對某些檢驗結果的重視程度，全方位了解病人情況，以避免此類情況再度發生。醫院重癥醫學疑難病例討論記錄時間：202*年8月2日地點：重癥醫學科辦公室主持人：記錄人：特覺日洛參加人員：患者姓名：陳玉芬性別：女病室：重癥醫學科床號：**病案號：**診斷：1、肺部感染2、2型糖尿病3、壓瘡主要病情及護理難點：患者因“咳嗽、咳痰3+天，呼之不應6+小時”入院，呈昏迷狀，營養較差，全身皮膚黏膜無黃染及瘀斑瘀點，淺表淋巴結不大，左眼白內障，右側瞳孔直徑約3mm，對光反射消失。患者骶尾部有一約8cmX10cm三期壓瘡，皮膚已破潰，基底呈粉紅色，右側腰背部有兩根1cmX1.5cm皮膚發紅，壓之不褪色，左側足外踝有一約2cmX2cm皮膚發紅，壓之不褪色，右足外踝及足后跟之間有一約0.5cmX0.5cm的皮膚發紅，壓之不退色，右足有一約1.5cmX1cm皮膚發紅，壓之不退色，生理反射存在，病理征未引出。立即給予吸痰，面罩吸氧，并予頭孢美唑抗炎，溴己新化痰，及補液對癥治療，患者血氧飽和度仍較低，邀請麻醉科于床旁行氣管插管，并繼續給予抗炎、祛痰、補液等對癥治療后好轉。討論：徐*護士：患者壓瘡已發生，應防止壓瘡的進一步加重，應采取相應措施。比如：創面使用生長因子噴涂，使用人工皮敷貼，疼痛骶尾部減壓。王*護師：患者肺部有感染，反復咳嗽、咯痰，在護理過程中，適時協助患者拍背咯痰，觀察痰液的性狀及顏色。鐘*：患者病情危重，食欲差，肺部有感染，入院前體溫最高至40度，做好無菌操作，預防感染，按時翻身，做好皮膚護理，防止口腔感染。阿合伍佳護士：患者有糖尿病病史，需嚴格監測血糖。向患者家屬詳細交代患者需要的飲食。趙*護士：患者病情危重，密切觀察生命體征，瞳孔變化，隨時告知醫生。患者臥床，交接班要做好皮膚情況的交接。廖*護師：隨時觀察患者瞳孔變化，及時清理呼吸道防止誤吸，保持呼吸道通暢。主持人總結：患者病情危重，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，適時吸痰，遵醫囑及時、按點用藥，護理操作應細致，輕柔。患者病情要與家屬做好溝通，讓家屬隨時了解患者病情變化。醫院疑難病例討論制度1、凡遇疑難、入院三天內未明確診斷、療效不確切病例應進行討論，目的是盡早明確診斷，提出治療方案，搶救患者生命。2、疑難病例討論由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集該科及相關科室醫務人員參加。3、討論前主管醫師應準備好病歷及診斷必需的檢查資料，事先將討論內容通知參加人員，與會者應做好準備，并對患者做必要的檢查。4、討論時，由主管醫師報告病情，主治醫師提出需要討論解決的主要問題，并發表自己的分析意見，與會者充分討論，最后主持人歸納總結。5、主管醫師做好討論記錄。注意按發言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，討論記錄記在疑難病例討論記錄本上。整理后，書寫“疑難病例討論記錄”專頁，疑難病例討論記錄必須有主持人審簽。6、疑難病例討論結束后，主管醫師當天應該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論作出總結并制定下一步診療方案。醫院疑難病例討論制度規范一、目的是為了使疑難病盡早確診，并提出合理的治療措施，提高醫療質量，確保醫療安全，特制定疑難病例討論制度。二、定義凡科內遇疑難病例討論的流程標準。三、職責1.醫務部主任負責制定和修訂疑難病例討論制度。2.超聲科醫師負責執行疑難病例討論制度。3.超聲科主任負責監督和檢查本科室對疑難病例討論制度的執行。4.醫務部主任監督和檢查全院疑難病例討論制度的執行。5.醫療院長、院長負責監督檢查醫務部主任疑難病例討論的執行。四、程序1.討論對象各種疑難病例、診斷不明確的病例、病情復雜的病例。2.討論提出疑難病例討論由主管醫師提出，科主任主持，本科醫師參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請醫務部，醫療院長參加或者由醫務部組織全員性討論。3.討論前準備討論前由經治住院醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員，參加討論人員應查閱相關醫學資料，認真準備。4.討論程序①討論時由經治醫師簡明介紹病史，病情及診療經過；主治醫師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該病例充分發表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定