ICS11020

C07.

中華人民共和國衛生行業標準

WS/T48318—2016

.

健康檔案共享文檔規范

第18部分住院摘要

:

Specificationforsharingdocumentofresidentshealthrecord—

Part18Inatientmedicalsummar

:py

2016-07-12發布2016-12-15實施

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布

WS/T48318—2016

.

目次

前言

…………………………Ⅲ

范圍

1………………………1

規范性引用文件

2…………………………1

術語和縮略語

3……………1

文檔內容構成

4……………1

文檔頭規范

5………………2

文檔活動類規范

5.1……………………2

參與者類規范

5.2………………………2

關聯活動類規范

5.3……………………4

文檔體規范

6………………5

文檔體章節構成

6.1……………………5

癥狀章節

6.2……………5

實驗室檢查章節

6.3……………………6

診斷記錄章節

6.4………………………8

會診原因章節

6.5………………………11

會診意見章節

6.6………………………12

用藥章節

6.7……………13

手術操作章節

6.8………………………15

其他醫學處置章節

6.9…………………17

轉診建議章節

6.10……………………17

健康評估章節

6.11……………………19

治療計劃章節

6.12……………………20

健康指導章節

6.13……………………21

費用章節

6.14…………………………22

附錄資料性附錄住院摘要文檔示例

A()………………24

Ⅰ

WS/T48318—2016

.

前言

健康檔案共享文檔規范分為以下二十部分

WS/T483《》:

第部分個人基本健康信息登記

———1:;

第部分出生醫學證明

———2:;

第部分新生兒家庭訪視

———3:;

第部分兒童健康體檢

———4:;

第部分首次產前隨訪服務

———5:;

第部分產前隨訪服務

———6:;

第部分產后訪視

———7:;

第部分產后天健康檢查

———8:42;

第部分預防接種報告

———9:;

第部分傳染病報告

———10:;

第部分死亡醫學證明

———11:;

第部分高血壓患者隨訪服務

———12:;

第部分型糖尿病患者隨訪服務

———13:2;

第部分重性精神疾病患者個人信息登記

———14:;

第部分重性精神疾病患者隨訪服務

———15:;

第部分成人健康體檢

———16:;

第部分門診摘要

———17:;

第部分住院摘要

———18:;

第部分會診記錄

———19:;

第部分轉診院記錄

———20:()。

本部分為的第部分

WS/T48318。

本部分按照給出的規則起草

GB/T1.1—2009。

本部分起草單位第四軍醫大學衛生信息研究所華中科技大學國家衛生和計劃生育委員會統計

:、、

信息中心

。

本部分主要起草人劉丹紅楊鵬徐勇勇王霞潘峰楊喆白玉祥沈麗寧湯學軍

:、、、、、、、、。

Ⅲ

WS/T48318—2016

.

健康檔案共享文檔規范

第18部分住院摘要

:

1范圍

的本部分規定了住院摘要的文檔模板文檔架構的要求以及對文檔頭和文檔體的一系

WS/T483、

列約束

。

本部分適合于住院摘要文檔的應用

。

2規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

個人基本信息分類與代碼第部分人的性別代碼

GB/T2261.1—20031:

個人基本信息分類與代碼第部分婚姻狀況代碼

GB/T2261.2—20032:

衛生信息共享文檔編制規范

WS/T482

3術語和縮略語

界定的術語和縮略語適用于本文件

WS/T482。

4文檔內容構成

文檔內容構成見表文檔示例參見附錄

1,A。

表1住院摘要文檔內容構成表

文檔構成信息模塊基數

文檔活動類信息

1..1

患者信息

1..1

創作者信息

文檔頭1..1

數據錄入者信息

0..1

文檔管理者信息