剖宮產子宮瘢痕妊娠

CaesareanScarPregnancyII科黃金玲流行病學《柳葉刀》：在2007年10月至2008年5月，中國剖腹產率高達46.2%，是世界衛生組織推薦上限的3倍以上概念剖宮產子宮疤痕妊娠(caesareanscarpregnancy，CSP)是指受精卵、滋養葉細胞種植于剖宮產后子宮疤痕處。屬于子宮體腔以外的異位妊娠，剖宮產術遠期并發癥，醫源性疾病發病率2007年數據：發生率1/1800～1/2216，占所有異位妊娠的6.1%，已超過宮頸妊娠的發生率1/18000剖宮產子宮瘢痕妊娠發生率明顯上升剖宮產數量增加診斷技術提高對該病認識的提高臨床特征無痛性陰道出血藥物流產時不見絨毛或胎盤排除人流或清宮時可有大量出血子宮壁異常包塊HCG持續不降腹腔內出血休克瘢痕種植絨毛侵蝕力蛻膜組織反應子宮肌層CSP危險因素多次剖宮產研究發現，72%剖宮產子宮瘢痕妊娠發生于2次以上剖宮產史者，認為多次剖宮產術后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差，愈合不良，與該處異位妊娠的發生有關。臀先露剖宮產研究資料顯示，剖宮產子宮瘢痕妊娠最常見于臀先露剖宮產，占31.4%，認為大多數臀先露剖宮產是選擇性的，剖宮產時子宮下段形成不充分，易發生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此處種植。縫合技術子宮下段剖宮產時縫合技術的不同與子宮瘢痕妊娠有關，切口單層無反轉連續縫合，容易引起切口愈合不良，誘發此處妊娠;而切口雙層縫合，即第二層反轉縫合，多數切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降。分型及結局Ｖｉａｌ等2000年提出ＣＳＰ的２種類型：肌層內妊娠：絨毛種植在瘢痕處并不斷向子宮肌壁內發展，此型可在孕早期即發生子宮穿孔，破裂、出血；宮腔型妊娠：絨毛種植在瘢痕處，不斷向宮腔內發展，結局可形成胎盤前置，低置或植入。輔助檢查血β-HCG水平超聲診斷B超顯像為確定診斷的主要方法CDFI三維超聲MRI腹腔鏡及宮腔鏡檢查血β-hCG48h滴度上升：宮內妊娠>60%瘢痕妊娠<50%

有助于早期診斷CSP的腔內彩色多普勒超聲聲像圖特點宮腔及宮頸內無妊娠囊妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產瘢痕處妊娠物與膀胱間肌壁菲薄妊娠物周邊探及滋養層血流信號，血流豐富阻力指數（RI）降低，且來自前壁肌層，這是與宮內妊娠難免流產的主要鑒別點附件區未探及包塊,子宮直腸凹無游離液波(CSP破裂除外)AshA,SmithA,MaxwellD.Caesareanscarpregnancy[J].BJOG,2007,114:253-263患者２９歲，停經５１ｄ子宮前壁下段探及孕囊，卵黃囊及胚芽，胎兒心臟清晰可見。９個月前有剖宮產手術史超聲分級根據團塊或孕囊與肌層的關系,將其分為4級

0級:未累及肌層，與肌層分界清楚；

1級:稍累及肌層，與肌層分界較清楚；2級:位于肌層內，與肌層分界不清，未累及漿膜層；3級:團塊或孕囊膨向漿膜層，并向膀胱方向突起。蔡薇,楊太珠,羅紅等·剖宮產后瘢痕處妊娠經陰道超聲圖像分析的臨床意義·實用婦產科雜志[J],2009,25(10):622

MRI診斷目前尚無切口妊娠的MRI診斷標準矢狀位是觀察的最佳方位，以下特點可提示切口妊娠：子宮前壁下段、原剖宮產處（峽部）明顯變薄、擴張，妊娠囊植入于變薄的子宮峽部，妊娠囊信號多變，T1WI呈等或低信號，T2WI呈高信號或混雜信號，妊娠囊周圍大部分可見囊壁，增強掃描呈環形強化如妊娠囊突出于子宮峽部、剖宮產切口周圍或宮腔內見出血信號，提示子宮肌層存在局部斷裂的可能。張立華等。剖宮產切口妊娠超聲和MRI診斷比較。《中國醫學影像學雜志》，2012，20（12）MRI病理診斷標準手術后將切除的病灶送病理檢查,子宮瘢痕處肌層內見到絨毛組織即確診為CSP內窺鏡檢查在剖宮產子宮瘢痕妊娠診斷中起重要的輔助作用。宮腔鏡檢查能清楚發現子宮下段的妊娠組織，在該病的診斷與治療中起一定作用。膀胱鏡檢查可用來除外有無膀胱的穿透性損傷。宮頸妊娠子宮頸膨大呈桶狀超聲提示:宮腔空，宮頸管內可見孕囊或不均勻光團，即孕囊在子宮頸內口水平以下，宮頸內口關閉，胎物不超過宮內口。子宮峽部血流信號不豐富侵蝕性葡萄胎血HCG異常增高B超：子宮肌層蜂窩狀或管狀液性暗區，彩超：顯示彌漫性血流豐富區，可記錄到低阻力型類滋養層周圍血流頻譜的血流信號很少發生在瘢痕處難免流產孕囊可位于子宮峽部，但胎囊變形，胎兒多已死亡，無胎心搏動，宮頸管及內口多已開放峽部肌層結構正常出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛彩超：周圍血流信號不豐富治療原則目的:殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術治療以清除病灶、控制出血為原則方法主要取決于患者臨床表現、血β-HCG水平以及治療經驗，治療經驗主要來源于病例資料分析。因此，目前還未形成統一規范的治療標準。在該病治療史上，曾采用期待治療，實踐證明即使在妊娠早期，期待治療也可導致子宮破裂與大出血，其發生率在50%以上，因此，一經確診應立即終止妊娠CompanyLogo治療方法藥物治療+超聲監測下清宮子宮動脈栓塞+超聲監測下清宮/宮腔鏡取胚手術治療藥物治療藥物治療妊娠早期發現為CSP，可先予以藥物治療。可抑制滋養細胞的生長與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。利于后期清宮或手術治療MTX全身治療：β-hCG<5000IU/L，治療效果滿意。局部治療：β-hCG>5000IU/L時，超聲引導下胎囊內局部注射MTX對治療該病更有效，或二者結合其他藥物米非司酮氟尿嘧啶滋養細胞對其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。在超聲引導下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量250～300mg，每周2次，500～600mg為1個療程。張磊等。氨甲蝶呤與氟尿嘧啶在介入治療剖宮產后子宮切口妊娠中的療效對比。《介入放射學雜志》2012，12（4）B超監測下清宮B超監測下清宮術時機與原則:待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常復查超聲圖像顯示局部無血流后進行藥物或子宮動脈栓塞后是否刮宮，根據子宮前壁疤痕水平、肌層的完整性等具體情況決定疑診剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠不宜立即行刮宮清宮絕對禁忌:妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄，甚至已達到膀胱與子宮之間的空間或向凸向膀胱子宮動脈栓塞術(UAE)有學者認為：是目前首選的治療CSP行之有效的方法，認為是可以代替子宮切除控制盆腔出血的惟一方法介入方法對患者實施麻醉后，從其右側股動脈進行穿刺，先后進行左側和右側的子宮動脈插管，經造影確認后先行甲氨喋呤50-100mg雙側灌注，后采用明膠海綿顆粒在透視下進行栓塞，再次造影確認動脈血流中斷后，完成檢塞治療術。術后監測血β-HCG值，若下降不明顯再配合MTX肌肉注射，每次50mg隔日一次，總量不超過200mg介入治療的必要性和優點及時止血術中同時MTX灌注可殺死胚胎組織，有利于手術清宮48小時后：1周內清宮時栓塞血管尚未復通（12-24天），術中出血會明顯減少，可避免切除子宮，并保留生育功能介入并發癥一般不會有嚴重并發癥，有些術后會引起低熱，腹痛，一般不需特殊處理子宮動脈栓塞加B超監護下刮宮，對出血多的患者行介入治療可起到較好的止血效果。是目前首選的保全子宮行之有效的止血方法。該方法創傷小、安全、快捷，可以清楚顯示出血的血管，準確地栓塞。手術治療CSP最終的治療方法局部病灶切除加修補術直視下清宮+子宮修補術子宮切除術局部病灶切除加修補術適用于：藥物保守治療后陰道出血較多，血HCG持續不降，或下降緩慢，下降后反彈者;或超聲提示子宮前壁峽部剖宮產切口處腫塊逐漸增大，甚至有穿破漿膜層的危險時HCG下降速度快：1周左右多數學者認為子官下段切口妊娠并行修補術是較為安全有效的方法，理由是手術不僅可有效終止妊娠，同時可以修補瘢痕缺陷，保留了生育功能直視下清宮+子宮修補術該方法適用于藥物保守治療中或清宮術中陰道出血迅猛、血β-HCG值較高、包塊內見妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續中斷甚至已穿破漿膜層的情況，在急診情況下此法具有明顯的優勢。這種手術方式可保全子宮，避免子宮切除，手術范圍小，損傷小，風險相應較小。子宮切除術此手術主要用于無生育要求，年齡偏大的婦女及出血多危及生命時。緊急情況下的處理紗布填塞、Foley氏管（18French）局部壓迫（30~90ml生理鹽水，保留12~24小時）單純鉗夾宮頸4把鉗子鉗夾宮頸（3、6、9、12點），90度旋轉宮頸各種止血藥物開腹局部切除（選擇適宜病例）髂內動脈結扎、子宮動脈栓塞子宮次全或全切除治療監測隨訪HCG對治療方案的選擇、調整、估計預后有很大指導意義。藥物治療期間或治療后，只要妊娠部位仍存在包塊，即使HCG已明顯降低，甚至恢復正常，大出血的可能性依然存在，特別是包塊較大者。隨訪應至血HCG正常及包塊消失。HCG恢復正常的時間為數周至數月，而包塊消失的時間可達1年以上。

結論（1）B超檢查是CSP的重要診斷標準CDFI有助于明確診斷早期診斷是關鍵，可降低治療風險治療應以去除病灶，保全子宮為目的

治療方法的選擇有很多種，應根據患者病情并與患者討論后決定，并簽署知情同意書

結論（