前置胎盤與胎盤早剝

前置胎盤的定義正常的胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或側壁，遠離宮頸內口。妊娠28周后，胎盤若附著于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤的分類按胎盤邊緣與宮頸內口的關系：1、完全性前置胎盤：完全覆蓋（或稱中央性前置胎盤）2、部分性前置胎盤：部分覆蓋3、邊緣性前置胎盤：邊緣達到內口，但未超過內口4、低置胎盤：邊緣距宮頸內口的距離<20mm兇險性前置胎盤臨床表現病史：典型癥狀：妊娠晚期或臨產后突然出現無誘因、無痛性的陰道流血。體征：全身情況與出血量及出血速度密切相關。反復出血—貧血貌；急性大量出血—失血性休克。腹部檢查：子宮軟，無壓痛，輪廓清，子宮大小符合妊娠周數。胎位清，先露高浮或伴胎位異常。臨床表現陰道檢查：超聲確定胎盤位置，如明確，不必陰道檢查。如必須通過陰道檢查明確診斷或選擇分娩方式，可在輸液、備血及可急行剖宮產的條件下進行。禁止肛查。輔助檢查：經陰道超聲，準確性明顯高于經腹，并具安全性（證據等級：II-2A）；MRI檢查，懷疑胎盤植入。胎盤前置狀態的隨訪妊娠中期胎盤前置狀態常因胎盤“移行”發生變化，最終診斷取決于妊娠周數、胎盤邊緣與宮頸內口的關系。妊娠18-23周時胎盤邊緣達到但未覆蓋（0mm），持續胎盤前置狀態的可能性基本為零。如覆蓋范圍超過25mm，分娩時前置胎盤發生率40-100%。期待治療5、宮頸環扎術：止血及改善預后效果不肯定，無足夠證據（III-D）。6、保守治療過程中陰道大出血的預測：①宮頸管長度：34周前測，如<3cm，風險增加。如胎盤較厚（>1cm），產前出血、胎盤粘連、植入及手術風險增加。②胎盤邊緣出現無回聲區：出現突然大出血的風險是其它10倍。③兇險型前置胎盤：常伴植入、產后嚴重出血，子宮切除率明顯增高。終止妊娠1、緊急剖宮產：出現反復大量出血甚至休克者，果斷終止妊娠，無需考慮胎兒情況；期待治療中出現胎窘等產科指征，可存活，急行手術；臨產后診斷的部分或邊緣性，出血量多，短時間不能分娩，急行手術。終止妊娠2、擇期終止妊娠：目前處理前置胎盤的首選。無癥狀合并胎盤植入——36周后無癥狀的完全性前置胎盤——達37周可考慮邊緣性前置胎盤——滿38周可考慮部分性前置胎盤——據胎盤覆蓋宮頸內口情況

治療（三）抗感染治療：期待治療中篩查感染與否，預防使用抗生素。終止妊娠后預防使用。前置胎盤合并胎盤植入發生率1-5%，隨剖宮產次數增多而明顯增高。對無產前出血的前置胎盤，要考慮胎盤植入的可能性。術中發現胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續大量出血，應及時做出判斷。胎盤植入的診斷超聲診斷：胎盤內多個不規則的無回聲區伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續性的中斷，強烈提示胎盤植入。提示意義：子宮肌層變?。?lt;1mm），胎盤和子宮分界不清。MRI診斷：清楚顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，提供準確的局部解剖層次，指導手術路徑。病理有助于明確診斷。治療手術方式：建議擇期剖宮產。后壁或前側壁——子宮下段剖宮產術前壁植入——子宮體部剖宮產術胎兒娩出后，據出血量、植入程度、生育要求及病情決定處理方式，包括子宮切除術及保守治療。子宮切除術適應癥：植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內大量出血（數分鐘內出血>2000ml）及保守治療失敗者。文獻報道，立即切除子宮的患者死亡率5.8%-6.6%，試圖保留子宮的患者死亡率12.5-28.3%。無生育要求可作為參考指征。子宮切除術類型：推薦子宮全切術。保守治療生命征平穩、出血量不多、植入范圍小者1、保守性手術：局部縫扎止血（8字、間斷環狀、B-Lynch、壓迫止血）。剖宮產時可將胎盤部分或全部留在宮腔內，術后配合甲氨蝶呤或栓塞治療。產后隨訪，抗生素，加強宮縮，陰道出血，感染征象等。2、藥物治療：甲氨蝶呤、米非司酮等。3、栓塞治療：預防性結扎或阻塞盆腔血管作用不明確，需進一步研究。診斷產前診斷前置血管十分困難。超聲是主要手段。陰道彩超：發現臍帶插入的位置較低，有助于診斷。產時識別要點：陰道檢查捫及索狀、搏動的血管；胎膜破裂時伴陰道流血，同時胎心率變化。治療產前明確診斷，具備母兒搶救條件機構，34-35周，及時剖宮產終止。若發生，胎兒存活，立刻剖宮產終止。胎兒已死亡，則陰道分娩。胎盤早剝的分類胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血形成血腫使胎盤自附著處剝離。顯性剝離隱性剝離混合性出血發生胎盤早剝的高危因素胎盤早剝可能與下列因素有關：血管病變：高血壓是最常見原因機械因素子宮內壓力突然下降子宮靜脈壓突然增高：仰臥綜合征母親吸煙、營養不良、吸毒、高齡多產有胎盤早剝史，再次妊娠時復發者，約有10%。接受輔助生育技術助孕不明原因的胎盤早剝早期表現常常是胎心率首先變化，宮縮后子宮遲緩欠佳。觸診：子宮張力增大，宮底增高，嚴重時子宮呈板狀，壓痛明顯，胎位觸及不清。胎心率改變或消失，胎盤早剝III級病情兇險，可迅速發生休克、凝血功能障礙甚至多器官功能損害。并發癥彌漫性血管內凝血（DIC）產后出血急性腎功能衰竭治療只要診斷胎盤早剝，應立即收住院治療。根據孕周、早剝的嚴重程度、有無并發癥、宮口開大情況、胎兒宮內狀況等決定。（一）糾正休克：監測生命體征，輸血、補液——維持血液循環的穩定，DIC表現——盡早糾正凝血功能障礙，HB——100g/L，血細胞比容——30%，尿量——3ml/h。（二）監測胎兒宮內情況：持續監測胎心。外傷史孕婦，疑早剝——至少行4h監護，以早期發現。終止妊娠陰道分娩剖宮產術胎兒已死亡胎兒存活者備注：1、如胎兒已死亡，在評價產婦生命體征前提下首選陰道分娩。但嚴重的胎盤早剝常致胎兒死亡，且合并凝血功能異常，搶救產婦是治療的重點。2、應盡快實施人工破膜減壓及促進產程進展，減少出血。3、縮宮素的使用要慎重，以防子宮破裂。4、如伴其他異常，如橫位等可行剖宮產術。終止妊娠5、胎兒存活，顯性出血，宮口開大，經產婦，一般情況好，估計短時間能分娩，人工破膜后陰道分娩。（分娩過程中密切觀察血壓、脈搏、宮高、宮縮與出血情況，建議全程行胎心電子監護，了解胎兒宮內狀況，并備足血制品。）6、孕32周以上，胎兒存活，胎盤早剝II級以上，建議盡快、果斷剖宮產術。7、分娩過程中，如出現胎兒窘迫征象或破膜后產程無進展，應盡快剖宮產。8、近足月的輕度胎盤早剝，病情可能隨時加重，應考慮終止妊娠并建議剖宮產術分娩為宜。保守治療1、孕32-34周0-I級胎盤早剝者，可予以保守治療。2、孕34周前需予糖皮質激素促胎肺成熟。3、孕28-32周，及<28周的極早產孕婦，如為顯性陰道出血、子宮松弛，孕婦及胎兒狀態穩定時，促肺同時考慮保守治療。4、分娩時機應權衡孕婦及胎兒風險后再決定。5、保守過程中，密切超聲，監測早剝情況。一旦明顯陰道出血、子宮張