乳腺癌護理路徑掌握乳腺癌的分型、轉移途徑及臨床表現了解乳腺癌的診斷方法熟悉乳腺癌的化療方案及分期乳腺癌的臨床護理路徑前言乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤全世界每年有120萬婦女發生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。北美、北歐高發，4倍于亞、非、拉美我國上海發病率最高發病的高危險因素：1、月經初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經年齡大于55歲2、生育年齡：第一胎足月產齡遲于35歲、）40歲未孕3、哺乳可降低發病率，哺乳時間長短和發病率呈負相關4、產次：產次和發病率呈負相關5、家族史：3－8倍于正常人群6、其他：肥胖與飲食，電離輻射，藥物等病理目前多采用的病理分型1、非浸潤性癌也叫原位癌(導管內癌、小葉原位癌）。指癌細胞局限在基底膜以上。轉移很少，預后很好。2、早期浸潤性癌早期浸潤性導管癌、早期浸潤性原位癌。癌細胞侵及基底膜向間質浸潤，仍是早期3、浸潤性特殊癌包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預后較好4、浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、腺癌。此性分化低，預后差。其中硬癌最多見，占60%。轉移途徑1、直接浸潤：可浸潤皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織2、淋巴轉移途徑：乳頭、乳暈、乳房外側約60%-70%向同側腋窩轉移。乳腺內側病灶約有30%左右發生內乳淋巴結轉移。3、血運途徑轉移：可經淋巴途徑進入血液循環，最常見的轉移部位在肺、骨、肝臨床表現

1、腫塊

首發癥狀多為無意發現的無痛性腫塊常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內上象限。多單發、硬、不光滑、活動欠佳、分界不清。2、乳房外型改變①酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。

②乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。

③桔皮癥:腫瘤細胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現點狀凹陷，形似桔皮樣.

④局部突起。3晚期局部表現①腫塊固定形成所謂“鎧甲胸”

②衛星結節癌細胞浸潤表面大片皮膚，表現為局部多數堅硬的結節。

③皮膚破潰腫瘤向外生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，易出血感染，有惡臭。4轉移淋巴轉移多為同側腋下淋巴結轉移，少有對轉移側。早期淋巴結先是散在、活動好，以后數目增多、融合；甚至可和皮膚及深部組織粘聯。晚期可出現上肢淋巴水腫、鎖骨上淋巴結腫大。遠處常見肺、骨、肝轉移。5特殊類型的乳癌①炎性乳癌多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現為乳腺明顯增大，皮膚充血、發紅、發熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大發紅發硬，多無局限性腫塊。該類型乳癌發展快，預后極差。②乳頭濕疹樣癌paget病，初發乳頭刺癢、灼疼。以后表現為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發紅、潰爛、潮濕、結痂，反復交替進行。局部有或無腫塊。預后好，惡性程度低、轉移少見。鑒別診斷

早期或臨床表現不典型的病例應和以下病與以鑒別

1、乳腺囊性增生病好發于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側，病程長，多表現為經前期疼痛，經后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結節，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感。可有壓痛腋窩淋巴結不腫大。少數病人可有漿液性或血性溢液。2、乳腺纖維腺瘤

多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關。腫快多位于乳腺外上象限，多單發。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動極好、邊界清晰。易于診斷。3、乳管內乳頭狀瘤

多發于40——50歲的婦女。多發于大導管近乳頭膨大的部分。瘤體小，易出血。唯一的癥狀是乳頭可有溢出性血性液體。體檢有時在乳暈區可觸及腫快。質地軟，可推動。壓迫腫快時候可有乳頭溢液。X-線乳腺管造影、溢液細胞學檢查有利于診斷。乳腺結核

1好發中、青年女性。2病程長，發展慢。3可表現為腫快，質地韌，邊界不清，活動一般。可疼痛。4可有結核中毒癥狀，抗結核有效。TNM分期(1988年修訂）T

指原發灶T0：原發灶為查出Tis:原位癌T1:癌瘤長徑≦2cmT2:癌瘤長徑>2,≦5cmT3:癌瘤長徑>5cmT4:癌瘤大小不計,但浸及皮膚或胸壁,炎性乳癌也在列N

區域淋巴結N0:同側腋窩淋巴結無腫大N1:同側腋窩有腫大淋巴結,但可推動N2:同側腋窩腫大淋巴結彼此融合,或與周圍組織粘連N3:有同側胸骨旁淋巴結轉移分期

0期:TisN0M0Ⅰ期:T1N0MOⅡ期:T0~1N1M0,T2N0~1MO,T3N0M0Ⅲ期:T0~2N2MO,T3N1~2MOT4任何NM0,任何TN3MOⅣ期:包括M1下的任何TN治療原則盡早實施手術，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療。乳腺癌輔助化療方案1、TAC方案多西他賽阿霉素環磷酰胺2、AC方案阿霉素環磷酰胺3、TC方案多西他賽環磷酰胺4、FAC方案氟尿嘧啶阿霉素環磷酰胺5、AC-P方案阿霉素環磷酰胺紫杉醇其他分子靶向治療赫賽汀等3放療（Radiotherapy)常用深部X線o為局部治療。術前放療：部分病人使用可提高手術切除率。術后放療：提高生存率，療效肯定。姑息性治療：適用于晚期病人。乳腺癌護理路徑一：入院后至化療前病情介紹患者黃毓芬，女，59歲，因診斷乳腺癌近兩年，入院化療。既往史：無入院評估：二級護理，普食，神志清，營養可，二便正常，右乳頭上方皮膚潰瘍增生灶，橘皮樣陽性，功能鍛煉可，無胸悶、氣急等不會適，帶入輸液港，局部皮膚完好。患者跌倒評分為0分，NRS評分為0分，布雷登評分為22分。路徑一：化療前評估：患者T:36.5℃P78次/分BP122/71mmHg，神志清，營養中等，無貧血貌，輸液港穿刺點皮膚無紅腫，貼膜固定完好。路徑一：化療前護理問題：1.焦慮與擔心化療副作用有關2.有感染的可能與輸液港置管及抵抗力低下有關3.自我形象紊亂路徑一：化療前護理措施：病情觀察：(1)生命體征及疾病相關癥狀；(2)患者營養狀況，有無乏力、貧血貌；(3)評估靜脈通路：輸液港穿刺點有無紅腫滲液、貼膜固定是否完好、導管有無移位。(4)實驗室及特殊檢查結果。路徑一：化療前治療處置：正確留取各項標本，及時完成各項檢查；根據情況行輸液港維護，評價患者攜管注意事項掌握情況，根據情況落實并發癥的預防措施。根據醫囑使用化療前預處理藥物。路徑一：化療前專業照顧高蛋白、高維生素易消化飲食輸液港維護路徑二：化療當天護理問題：舒適的改變：惡心嘔吐、乏力藥物的毒性反應：消化道反應、神經毒性、過敏反應有跌倒等意外傷害的可能路徑一：化療前心理與健康指導：（1）熱情接待患者，介紹病區環境及醫務人員，減輕其焦慮情緒，幫助其盡快適應住院環境。（2）化療前講解化療相關知識，傾聽患者感受，幫助患者緩解焦慮情緒，保護隱私。路徑二：化療當天護理措施：病情觀察：生命體征及疾病相關癥狀；局部皮膚反應：穿刺點有無紅腫、滲出，輸液港導管情況；消化道反應：食欲減退、惡心嘔吐的程度、嘔吐物的性狀、量；腹痛、腹瀉；過敏反應：皮膚紅斑、皮疹，心率、血壓的變化，有無胸悶呼吸困難，有無面色蒼白、脈搏細速、全身濕冷等休克癥狀；神經毒性：有無手足、顏面、口周麻木；泌尿系毒性：有無血尿路徑二：化療當天治療處置：用藥順序、時間正確；落實防跌倒措施。根據情況行PORT維護。嘔吐時協助漱口，遵醫囑使用止吐藥物。路徑二：化療當天專業照顧：化療前2小時進食，清淡易消化飲食，少量多餐，不宜油膩、油炸、腌制食物，適量新鮮蔬菜水果，每日飲水大于2000-2500ml。限制陪探，預防交叉感染。根據自理能力給予相應生活照料。路徑二：化療當天

心理與健康指導：清淡易消化飲食。多飲水，2000-2500ml/d。冬季注意保暖。關心體貼患者，鼓勵自理，經常巡視，解決患者需求。患者出現身體不適時，給予安慰、指導，使其樹立戰勝疾病的信心路徑三：化療后護理問題：1、舒適的改變：惡心嘔吐、乏力2、藥物的毒性反應：消化道反應、神經毒性、骨髓抑制、腎臟毒性、心臟毒性3、有跌倒等意外傷害的可能路徑三：化療后護理措施：病情觀察：生命體征及疾病相關癥狀；消化道反應：食欲減退、惡心嘔吐的程度、嘔吐物的性狀、量；腹痛、腹瀉；口腔黏膜潰瘍骨髓抑制：乏力、貧血貌、皮膚黏膜出血、血象變化神經毒性：有無手足、顏面、口周麻木，有無手足掌面紅腫、脫皮、疼痛腎臟毒性：血尿、腎功能心臟毒性：心悸、心慌，心律不齊水鈉儲留：顏面及肢體水腫，體重變化路徑三：化療后治療處置：及時采血監測血象變化。遵醫囑用藥。落實防跌倒措施。根據情況行輸液港維護。路徑三：化療后專業照顧：室內活動減少外出，限制探視。進食清淡易消化、富含維生素B6飲食，每日飲水大于2000-2500ml。根據自理能力給予相應生活照料。路徑三：化療后心理與健康指導：指導個人衛生，預防呼吸道、泌尿道、胃腸道感染。冬季注意手足保暖，有脫皮時用剪刀修剪。多飲水，2000-2500ml/d。血小板低時避免碰撞，預防出血。關心體貼患者，及時了解心理變化，滿足需求。路徑四：出院當天

護理問題：知識缺乏——與患者對出院后自我護理不了解有關化療后毒性反應--與用藥有關感染的可能--白細胞偏低路徑四：出院當天護理措施：1.病情觀察：(1)PORT穿刺點有無紅腫、滲液，貼膜固定