第五章顱內壓增高

increasedintracranialpressure

徐倫山副教授

神經精神系統疾病教學組

患者林某，男性，30歲，頭痛、頭昏一年，加重一周伴嘔吐。檢查見視乳頭水腫，CT見腦積水。入院后予腦脊液分流術ventriculoperitonealshunt，術后好轉。2年后因分流過度再住院分流管調整術，下午5時手術完畢，夜23時出現頭痛，嘔吐，經治療后稍好轉，凌晨4時出現再次頭痛，早7時多出現頸肩部疼痛，8時咳嗽后呼吸停止。經及時剪斷分流管引流搶救后好轉。病例一

患者22歲，男性。酒后打架右顳頂頭皮裂傷縫合半夜頭痛、嘔吐，未重視再也沒醒尸檢硬膜外血腫病例二顱內壓增高

顱內壓增高是神經外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水、腦水腫、炎癥和某些畸形所共有的征象，由于上述疾病使顱腔內容物增多或顱腔容積縮小，導致顱內壓持續高于200mmH2O，而引起的相應的綜合征。

顱內壓intracranialpressure,ICPIncreasedintracranialpressure

顱腔容積（1400~1500ml）腦組織（80%）腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)(10%)

顱內血液（10%:2~11)Cerebro-SpinalFluid，CSF

正常顱內壓側臥腰穿或腦室穿刺成人70~200mmH2O兒童50~100mmH2OLundberg1960Quincke1891兩種測顱內壓方式的區別？有無更理想的測壓方式？顱內壓增高的代償與調節

顱腔總體積相對固定，顱內容物是非壓縮性的，要保持顱內壓力的正常，顱內容物總體積必須與顱腔的總容積相適應，其中的一內容物增減，其它二者必須有相應的改變。顱腔容積=腦組織體積+腦血容量+腦脊液量

1400

1250

75

75

↓

↓

↓

基本不代

可部分代償

可完全代償。臨界容積5%，當顱內容積增大達8-10%，嚴重顱內壓增高顱內壓↑→

腦脊液回吸收量↑分泌減少↓，進入脊髓蛛網膜下腔量↑→

顱內壓↓顱內壓的調節與代償體積壓力曲線

VolumePressurecurveLangfitt1965年狗平坦部，顱內容積增加，顱內壓基本不增加，代償期陡直部，容積稍增加，顱內壓增高明顯，失代償期危險體積壓力反應（volume-pressureresponse）

影響顱內壓增高的因素1.年齡2.病變的擴展速度3.病變部位4.伴發腦水腫程度5.全身系統性疾病

病變的擴展速度臨界點體積/壓力關系曲線體積壓力反應1.年齡2.病變的擴展速度臨界點體積/壓力關系曲線體積壓力反應3.病變部位4.伴發腦水腫程度5.全身系統性疾病

庫欣，(HarveyWilliamCushingl869-1939)美國著名的神經外科學家、生理和內分泌學家

Cushing綜合征（Cushingsyndrome）：腎上腺分泌過多糖皮質激素（主要是皮質醇）所致病癥的總稱.

Cushing病（Cushingdisease）：為垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌亢進所引起的臨床類型

顱腦外傷、腦腫瘤、或顱內神經外科手術后發生的應激性潰瘍稱為Cushing潰瘍。

顱內壓增高失代償期，Cushing反應.

顱內壓增高的臨床表現“三主征”頭痛:晨起重嘔吐：頭痛時視盤水腫意識障礙及生命體征變化急性者必定有意識障礙兩慢一高：血壓，呼吸心率其他癥狀和體征：

頭皮靜脈怒張頭顱增大四、診斷根據臨床表現，尤其是三主征腰椎穿刺，有促使腦疝危險，慎重頭顱X線片CT、MRI、DSA診斷(Diagnosis)對顱內壓增高的診斷，主要解決三個問題：

①有沒有顱內壓增高？②是什么原因引起？③增高的程度？1.顱腦損傷:血腫、水腫、蛛血2.顱內腫瘤:部位、性質、速度3.顱內感染:膿腫、結核4.腦血管疾病:AVM、動脈瘤、腦出血5.腦寄生蟲病:腦囊蟲、包蟲

6.顱腦先天性疾病:先天性腦積水、狹顱癥等7.良性顱內壓增高8.腦缺血缺氧

引起顱內壓增高的疾病本節小結顱內容物的構成顱內壓增高的定義壓力/容積曲線及臨床意義Cushing反應的概念顱內壓增高的“三主征”及處理原則第二節急性腦疝

Acutebrainherniation腦疝的命名：根據疝發生的部位命名。小腦幕切跡疝

TranstentorialHerniation一側幕上壓力增高，使位于該側小腦幕切跡緣的顳葉海馬回、鉤回疝入幕裂孔下方下方，又稱顳葉鉤回疝小腦幕切跡區的解剖：A.中央為中腦:網狀上行激動系統、導水管、錐體束B.動眼神經由大腦腳內側經小腦幕切跡走向海綿竇外側壁C.大腦后動脈解剖學基礎引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因意識障礙，同側瞳孔散大，對側肢體偏癱意識障礙由嗜睡到昏迷瞳孔改變：病變同側開始縮小，隨后散大，晚期雙側散大錐體束征：對側肢體偏癱，病理征陽性，去腦強直的表現小腦幕切跡疝的臨床表現典型小腦幕切跡疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝

概念：小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔擠向椎管中，又稱小腦扁桃體疝

臨床表現：

劇烈頭痛，反復嘔吐，生命體征紊亂，頸項強直，突然出現呼吸驟停、昏迷少數情況下，顱內高壓發展緩慢，病人可無臨床表現，但經咳嗽、嘔吐、打噴嚏等誘發突然發生。

枕骨大孔疝處理原則有預見性，預防第一，防疝于未然，特別是枕骨大孔疝氣管插管及呼吸機（枕骨大孔疝）快速降顱壓，早期查明原發病，確定部位和性質，手術治療顳肌下減壓，后顱窩減壓術側腦室外引流腦脊液分流術