12現場評審方式方法評審方式和方法：調查訪談、實地查看、抽查考核、追蹤檢查、查閱資料1、基本法：評審通過看、問、查、追判定科室遵從和執行標準細則的程度2、以檢查的內容確定檢查的方法3、從不同角度證實問題來選擇方法3現場信息采集方法：看、問、查、追。通過看、問、查、追判定科室遵從和執行標準細則的程度。點線結合5主要關注：顯示醫療常態管理的工作記錄對質量安全問題解決過程中使用的PDCA工具醫療監測指標的選擇統計數據的應用取得成效數據結果和資料6關注內容：1、科室一般情況科室運行構架，醫護人員基本情況、人員流動情況，緊急情況下人員替代方案，工作計劃、規劃，儀器設備配備，業務范圍和專業特色。2、培訓考核情況培訓考核規定，法律法規、三基、業務培訓記錄及考核（課件、試卷、簽到、成績）。3、醫療技術準入管理手術分級管理、技術分類分級管理，二類以上醫療技術準入申請書及批準資料，新開展醫療技術的管理，高風險診療項目風險與損害處置預案，專業技術操作規范和臨床診療指南。7關注內容4、醫療授權管理相關規定，各級醫師處方、手術、操作、醫療授權，醫師的能力評價考核與再授權管理，特殊上崗證（大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證），職能部門的監管和反饋情況記錄，持續改進記錄。5、醫療規章制度落實病例討論、疑難危重病病人（住院超過30天）、死亡病例、病情評估、會診、交接班、危急值管理，非計劃再次手術、重大疑難手術管理等，持續改進情況。6、臨床路徑管理目錄、管理組織、相關規定和指標，入組率、完成率、變異和退出等統計分析及改進措施、知情同意落實等。9找準切入點，看、問、查、追追蹤—患者住院時間超過30天的管理通過追蹤可以檢查診療規范、診療計劃、醫療核心制度的落實，知情同意和履行告知★執行查對制度和患者身份識別★院內外會診、手術安全核查和手術風險評估★非計劃再次手術監控★高風險技術操作人員授權及動態管理★醫療質量管理、醫療技術管理、風險管理、評估管理、臨床危急值管理★科室平均住院日★多重耐藥菌感染控制監管★不良事件上報★醫療文書書寫等10骨科現場評價問骨科病房主任： 病房醫生幾名？ 如何安排值班？ 去年收治的主要疾病是？手術占比（前3位）？ 3、4級手術比例？ 急診手術怎么辦？（如果你在外地開會） 作為科主任你重點關注的手術風險？主要并發癥？預防措施及效果？ 醫師手術級別安排？有無越級手術？再評估如何做？ 科室質控指標有哪些？質控活動如何安排？ 不良事件有記錄？手術安全核查科室如何監管？運行病歷質控小組如何監管？科主任如何分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢？科主任如何監管本科室擇期手術患者術前檢查、病情和風險評估及履行知情同意情況？11示教室現場評價醫院對科室下達的質控指標多長時間提供一次？科室有分析開展質控會議嗎？心肺復蘇演練13手術科室主任所在科室手術順位前5位；手術占比：年外科手術占外科出院人次≥65%；三、四級手術所占比例；每半年一次。科主任、質控小組重點關注手術風險、疏漏，如：術后出血、感染、并發癥等。單個手術的質控，如：甲狀腺手術，擔心誤切甲狀旁腺，損傷喉返神經等；以上內容在風險預案、日常監管質控活動中體現出來。

舉例：14個案追蹤目標患者的選擇：1.診治數量前5位的患者（業務忙、服務量大的科室，往往是薄弱的）2.住院時間長的患者，非計劃再次手術患者。3.接受有創檢查及治療（腔鏡、介入、血透、移植）的患者。4.接受特殊治療、用高危藥物、轉科、轉入院的患者。5.與感染預防控制及藥物管理有關的病人（關聯系統追蹤評價）6.急診、重癥監護室的患者7..當日或昨日手術患者，當天或明天出院的患者8.聚焦病歷首頁分析，從住院死亡類指標、重返類（再住院、手術重返）指標、負性事件類（壓瘡、術后并發癥、術后肺感染、術后肺栓塞）指標、住院日及住院費用指標選擇病歷。9.需門診追蹤治療的病人。10醫療糾紛等特殊病人。15重點工作抗菌藥物臨床路徑實施方案醫療技術病情評估危急值圍手術期管理運用管理工具實施質量控制17重點監測指標為了解住院患者醫療質量與安全的總體情況，以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與手術臺死亡）、安全指標（并發癥與患者安全）三類結果為重點。18重點手術（1）1、髖、膝關節置換術2、椎板切除術或脊柱融合相關手術3、胰腺切除術4、食管手術5、腹腔鏡下膽囊切除術6、冠狀動脈旁路移植手術7、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）8、顱、腦手術9、子宮切除術10、剖宮產11、陰道分娩12、乳腺手術13、肺切除術14、胃切除術15、直腸切除術16、腎與前列腺切除術17、血管內修補術（2）惡性腫瘤手術：1、甲狀腺聯合根治術2、喉癌聯合根治術3、全肺切除術4、肺葉切除術5、胸腔鏡下肺葉切除術6、食管部分切除、食管胃弓上吻合術7、食管部分切除、食管胃弓下吻合術8、胃遠端切除術9、胃近端切除術10、全胃切除術11、肝葉切除術12、左半結腸切除術13、右半結腸切除術14、直腸前切除術15、腹會陰聯合直腸切除術16、惠普爾氏術17、乳腺癌改良根治術及其他18、乳腺癌保留乳房術19、腎癌根治術20、前列腺根治術21、根治性膀胱切除術22、雙側輸卵管、卵巢切除術23、全子宮切除術24、盆腔淋巴結清掃術科室監管和分析重點：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日、平均住院費用。19其他指標手術并發癥與患者安全指標院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工氣道意外脫出）發生率。因用藥錯誤導致患者死亡發生率。輸血、輸液反應發生率。手術過程異物遺留發生率。醫源性氣胸發生率。醫源性意外穿刺或撕裂傷發生率。非預期的24/48小時重返重癥醫學科率。2.呼吸機相關肺炎（VAP）、中心靜脈置管相關血流感染、留置導尿管相關泌尿感染發生率。3.重癥患者死亡率。4.重癥患者壓瘡發生率。5.人工氣道脫出例數。21醫療管理（1）日常管理：適宜的臨床檢查、診療計劃/方案，落實核心制度、規范診療行為、合理用藥用血、抗菌藥物使用、院內外會診、疑難危重患者管理、患者住院時間超過30天的管理、術前討論、重大手術審批、急診手術管理、重返手術、再次住院的管理、臨床路徑與單病種管理（2）醫療技術管理：制度、分級分類、目錄、論證、審批程序、準入、人員授權、能力評價、醫療技術檔案、醫療技術風險管理（3）醫療質量管理：院、科質控組織、質控方案、指標、考核標準及方法、質量管理培訓、質量管理技能（使用質量管理工具）、案例說明、持續改進效果（4）醫療風險管理：風險管理方案、風險預警、管理、防范、識別、處置（5）評估管理：項目（患者病情評估、術前評估、意識、疼痛、跌倒、束縛、營養、麻醉）、制度、流程、評估內容、時間、再評估頻率22醫療管理

門診、住院、手術管理、執行查對制度和患者身份識別★落實核心制度、急危重患者管理、圍手術期患者管理、急診手術管理、患者住院時間超過30天的管理★手術安全核查和手術風險評估★非計劃再次手術監控★醫療質量管理、手術科室質量與安全指標、定期評價與持續改進★評估管理★臨床危急值管理★麻醉復蘇管理2★各臨床科室平均住院日

23判定核心指標

第一章至第六章評審結果49條核心條款一條達不到C就否決為“不合格”

第一章至第六章基本標準其中，49項核心條款

C級B級A級C級B級A級

≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%

≥80%≥80%≥10%100%≥60%≥10%25三基培訓5月份-9月份聽課率：圖表顯示聽課率有所提高，但培訓覆蓋率未達100%。

每次聽課人數應為364人。5月份聽課平均人次94人，聽課率為19.36；6月份聽課平均人次77人，聽課率為21.31%；7月份聽課平均人次115人，聽課率為31.50%；8月份聽課平均人次172人次，聽課率為47.34%；9月份聽課平均人次94人，聽課率為19.36%。26本季度入徑率≥50%科室：產一科、產二科、中醫肛腸科、內分泌科。對以上科室提出表揚。需要分析變異原因并完善路徑的科室：手足外二科、泌尿外科、肛腸外科、呼吸內科、消化內科。2015年第二季度臨床路徑入徑率占比292015年第一、二、三季度

手術安全核查存在問題柱狀對比圖：302015年第一、二、三季度

手術安全核查存在問題折線對比圖：31PDCA循環特點1）四個階段缺一不可，周而復始PDCA循環的四個過程不是運行一次就完結，而是周而復始地進行。一個循環結束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現了新的問題，再進行下一個PDCA循環，以此類推