案例分析

菏澤市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

2013.3.12

目錄一案例一(物體打擊)聚合釜人孔蓋砸傷事故

【案情】某公司聚氯乙烯分廠聚合崗位計(jì)劃對(duì)2#聚合釜進(jìn)行清理，2006年9月11日早上，在2＃聚合釜出完料，副段長(zhǎng)楊××請(qǐng)示過(guò)領(lǐng)導(dǎo)后，安排當(dāng)班班長(zhǎng)謝××抽真空置換，準(zhǔn)備開(kāi)人孔蓋清釜。9:00左右，楊××、謝××、焦××三人打開(kāi)人孔蓋鎖，然后焦××操作人孔蓋氣缸按鈕，人孔蓋沒(méi)有動(dòng)作。9:10左右，楊××、姚××、趙××用撬杠撬開(kāi)人孔蓋，當(dāng)人孔蓋升起約300mm時(shí)，班長(zhǎng)謝××右腳踩在人孔邊沿上，準(zhǔn)備跨過(guò)人孔到氣缸側(cè)拉人孔蓋，這時(shí)撬杠突然脫落，人孔蓋砸到謝××的右腳上，將謝××右腳中趾、無(wú)名趾砸傷。案例二

(車(chē)輛傷害)某石油化工公司交通事故【案情】2004年5月12日12時(shí)30分左右，檢修公司司機(jī)鞠某(男44歲)駕駛著遼B·40427五十鈴小貨車(chē)，為他人運(yùn)載裝修材料。在行經(jīng)202國(guó)道毛瑩子路段時(shí)，因越過(guò)雙黃線(xiàn)反道超車(chē)，與對(duì)面駛來(lái)的大貨車(chē)迎面相撞，后失控變向，又與被超大客車(chē)左側(cè)尾部相刮，車(chē)輛嚴(yán)重變形。造成鞠某當(dāng)場(chǎng)死亡，副駕駛位置的乘車(chē)人高某(男41歲)重傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于當(dāng)晚死亡，肇事車(chē)輛報(bào)廢。案例三

(機(jī)械傷害)某石油化工公司交通事故【案情】下午3點(diǎn)30分左右在使用500噸油壓機(jī)壓板作業(yè)過(guò)程中，工人陸某發(fā)現(xiàn)鋼板線(xiàn)劃錯(cuò)了，便想抽出鋼板重新劃線(xiàn)，不巧鋼板被毛刺掛住，陸某伸手進(jìn)入上下胎具間想挪動(dòng)鋼板，此時(shí)油壓機(jī)操作者正在操作油壓機(jī)下降，正好將陸某的左手?jǐn)D住壓傷。案例四

(起重傷害)吊運(yùn)鋼管管件脫落壓死一人【案情】12月22日13時(shí)50分，該供銷(xiāo)運(yùn)輸處孫某等3人吊運(yùn)鋼管時(shí)，在將三捆鋼管一端吊起1米，向左移動(dòng)1米后，孫向吊起的管件下扔吊裝鋼絲繩準(zhǔn)備捆綁時(shí)，吊起一端的管件突然脫落，撞到孫的頭部，并將其右腿、右臂壓在管件下，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。案例五

(爆炸事故)防油氣火災(zāi)爆炸【案情】2000年4月27日晚8時(shí)10分左右，某公司鍋爐工周某、喬某兩人查看柴油罐內(nèi)儲(chǔ)油。當(dāng)走到罐前時(shí)，因罐蓋有污油，周某用腳猛蹬罐蓋，罐蓋與罐口磨擦產(chǎn)生靜電起火，造成瞬間爆燃，導(dǎo)致周某燒成重傷、喬某輕傷。案例六

(火災(zāi)事故)“12·15”某醫(yī)院特大火災(zāi)事故【案情】2005年12月15日16時(shí)30分，遼源市某醫(yī)院電工班班長(zhǎng)張某值班時(shí)突然發(fā)現(xiàn)醫(yī)院全樓斷電，他來(lái)到二樓的配電室，在未查明停電原因的情況下強(qiáng)行送電，之后離開(kāi)配電室。二三分鐘后，配電室發(fā)出“噼啪”響聲，張某返回時(shí)發(fā)現(xiàn)配電室已冒煙，他未采取撲救措施，而是跑到院外去拉變電器刀閘開(kāi)關(guān)，再返回二樓時(shí)火勢(shì)已經(jīng)蔓延開(kāi)來(lái)，從而釀成大禍。在這場(chǎng)火災(zāi)中，過(guò)火面積達(dá)5714平方米。大樓北側(cè)第四層(頂層)燒毀，三樓部分過(guò)火，南側(cè)一至四層基本燒毀?；馂?zāi)除造成39名患者死亡外，還有182名患者受傷住院治療?；馂?zāi)直接損失821.9214萬(wàn)元。案例七

(高處墜落)打手機(jī)到處跑踩碎天窗墜落【案情】3月25日上午9：35，船隊(duì)引水陳某在其辦公室接到南京航校原班主任老師打來(lái)的電話(huà)，一邊接聽(tīng)手機(jī)電話(huà)，一邊走出了辦公室。從后門(mén)走到輪機(jī)車(chē)間工作廠房房頂上。陳某在接聽(tīng)電話(huà)的過(guò)程中不斷的來(lái)回走動(dòng)，并有時(shí)踩在屋頂?shù)奶齑安Ａ稀Ｗ詈?，因該屋頂天窗玻璃被踩碎，陳某從輪機(jī)車(chē)間廠房房頂上西北角采光天窗墜落到輪機(jī)車(chē)間內(nèi)化清處理裝置的頂部，然后掉落到地面，經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。案例八

(坍塌事故)施工過(guò)程中發(fā)生的一起坍塌事故【案情】某公司辦公樓工程為三層（局部四層）框架結(jié)構(gòu)，建筑面積12000ｍ2，由沈陽(yáng)某建筑公司承接后，轉(zhuǎn)包給私人包工頭（掛靠該建筑公司，使用該公司資質(zhì)）自行組織施工。該工程中廳屋蓋為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)36ｍ，寬20ｍ，高15ｍ，模板支架采用木桿，木桿直徑為30～60ｍｍ，立桿間距為0?7～0?8ｍ，步距為17～19ｍ。于2001年10月31日下午開(kāi)始澆筑混凝土，由于模板支架木桿直徑過(guò)細(xì)，且水平撐和剪刀撐缺少，造成承載力不夠。當(dāng)連續(xù)作業(yè)到11月1日凌晨時(shí)，突然發(fā)生屋頂梁板整體坍塌，造成5人死亡、1人重傷的重大事故。案例九

(中毒窒息)發(fā)電車(chē)間煤氣中毒事故【案情】2010年6月10日，發(fā)電車(chē)間安排車(chē)間維修工將四臺(tái)壓縮機(jī)的舊安全閥拆下送檢、并安裝新安全閥。維修班長(zhǎng)和某拆下4#壓縮機(jī)安全閥，感覺(jué)放散管有煤氣回流、頭有點(diǎn)暈；讓高某配戴濾毒口罩后進(jìn)行安裝。16:30左右，高某戴了一個(gè)防苯、焦油等有機(jī)毒氣的防毒面罩進(jìn)行施工，和某和劉某在旁邊監(jiān)護(hù)。高某剛裝上第一條螺栓就感覺(jué)頭暈（約2分鐘），走出壓縮機(jī)房，當(dāng)走到鍋爐房門(mén)口時(shí)暈倒。案例十

(淹溺事故)“浙奉6”輪自沉事故【案情】2008年5月10日0200時(shí)左右，奉化市通達(dá)海運(yùn)有限公司經(jīng)營(yíng)的“浙奉6”干貨船從溫州洞頭大門(mén)石料場(chǎng)裝載石料駛至樂(lè)清灣圍涂工地附近水域錨泊時(shí)，船體進(jìn)水左傾翻沉，造成3名船員和8名民工全部落水，其中6人被附近的船舶救起，5人落水后死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約60萬(wàn)元的重大事故。案例十一

(觸電事故)220V進(jìn)艙觸電死亡【案情】下午3時(shí)許，某某敲銹油漆隊(duì)在某修船分廠的一艘外輪進(jìn)行涂裝作業(yè)，劉某和龔某下到一個(gè)密閉的船艙內(nèi)，工作了2個(gè)多小時(shí)，龔某說(shuō)上去透透氣。然而龔某再回到船艙時(shí)，發(fā)現(xiàn)劉某手持一盞220伏的照明燈觸電倒在艙內(nèi)，左手接觸燈頭部分的皮膚被燒焦，后被證實(shí)已經(jīng)死亡。案例十二

(壓力容器)某球罐頂部放空管斷裂事故分析

【案情】2000年3月27日上午,昆明市某磷肥廠一臺(tái)400m3氮?dú)馇蚬抟驒z修需要,在降壓放空排氣時(shí)(當(dāng)時(shí)罐內(nèi)壓力為1.9MPa),其頂部的放空管與人孔蓋封頭的連接處突然斷裂,斷開(kāi)后的放空管從兩個(gè)操作人員之間飛過(guò)墜入地面,幸無(wú)人傷亡,但造成氮?dú)夤?yīng)長(zhǎng)時(shí)間中斷,嚴(yán)重影響了該廠化肥的正常生產(chǎn)。案例十二

(壓力容器)某球罐頂部放空管斷裂事故分析

【案情】2000年3月27日上午,昆明市某磷肥廠一臺(tái)400m3氮?dú)馇蚬抟驒z修需要,在降壓放空排氣時(shí)(當(dāng)時(shí)罐內(nèi)壓力為1.9MPa),其頂部的放空管與人孔蓋封頭的連接處突然斷裂,斷開(kāi)后的放空管從兩個(gè)操作人員之間飛過(guò)墜入地面,幸無(wú)人傷亡,但造成氮?dú)夤?yīng)長(zhǎng)時(shí)間中斷,嚴(yán)重影響了該廠化肥的正常生產(chǎn)。案例十三

(灼燙事故)一起硫酸灼傷事故分析【案情】2008年3月19上午8：55左右，生產(chǎn)技術(shù)科中心化驗(yàn)室副組長(zhǎng)朱曉娟在溶液室配制氨性氯化亞銅溶液(1體積氯化亞銅，加入2體積25%的濃氨水)時(shí)，在量取200ml氯化亞銅溶液放入500ml平底燒瓶中后，需加入400ml的氨水。朱曉娟從溶液室臨時(shí)擺放柜里拿了自認(rèn)為是兩個(gè)500ml的瓶裝氨水試劑(每瓶約200ml，其中一瓶實(shí)際為98%的濃硫酸，濃硫酸瓶和氨水瓶的顏色較為相似)，將第一瓶氨水試劑倒入一只50