起搏器的護理查房匯報病例文永印男79歲于8月23號7:00由急診平車推入我科，初步診斷為心律失常，房早，房顫，查T36.5℃P43次/分R19次/分BP130/80mmHg，患者精神差，心慌，突發暈厥1小時后入院，做心電圖顯示竇性心律與房早未下傳交替出現，竇性心律為主，隨機血糖5.8mmol/L，給予心電血壓監測，吸氧3L/分，急查心肌三項，結果已回報，肌鈣蛋白0.031ng/ml，肌酸激酶同工酶0.450ng/ml，肌紅蛋白68.910ng/ml,未見異常，給予阿司匹林0.3g，波立維450mg口服即刻，于9:30到介入室行介入治療，10:40安返病房，測血壓120/70mmHg，心率45次/分，排除右冠無異常，詢問患者是否口服減慢心率的藥物，否，于6號4:20發生慢房顫，心率25次/分，頻率2秒左右，于7號行起搏器植入術，術前給予阿奇霉素液靜點半小時，帶入介入室，從右側前胸部穿刺，過程中穿刺到了動靜脈瘺，立即給予覆膜支架覆蓋，所以右下肢腹股溝處有穿刺點，接著在左前胸部再次植入起搏器，雙槍起搏器，開始為DDI,之后轉換成為DDD模式，考慮因術中出血量較大，傷口較大，術后給予停阿奇霉素液改為亞胺培南西司他丁鈉液靜點，同時給予靜點蛋白，給予新鮮“B”型血漿200ml靜點。植入起搏器之前的心電監測植入起搏器之后的心電監測心臟的傳導系統包括

竇房結、結間束、房室結、浦肯野系統（房室束、左，右束支、浦肯野纖維）。均是特殊化的心肌細胞。其功能是產生并傳導使心臟收縮的興奮信號。

正常心臟的傳導過程：

竇房結（心臟的正常起搏點）發出的興奮信號，經心房肌及結間束傳播到左、右心房。與此同時，竇房結的興奮也可通過心房肌傳導房室交界的房室結，然后由房室束傳到左、右束支，最后經浦肯野纖維傳到心室肌細胞。

心臟的傳導系統疾病，也就說常常聽到的心律失常。心律失常是指心臟沖動（興奮信號）的頻率、節律、起源部位、傳導速度及激動次序的異常。

房早未下傳心電圖

什么情況需要安裝起搏器？心臟起搏器的主要適應癥為病態竇房結綜合征和房室傳導阻滯。大多數情況下起搏器是為那些心率過慢而引起不適的人準備的。當心臟停跳3秒以上或心率經常低于40次，尤其是出現眼前發黑、突然暈倒的患者，應該植入起搏器。這是起搏器最主要和最初的治療范疇。

另外，起搏器還可以治療和預防許多疾病。如心梗會導致心肌無法有力收縮。心臟收縮功能下降就會引起心臟泵血不足，造成頭暈、胸悶、乏力等各種癥狀。如藥物治療無效的充血性心力衰竭、嚴重肥厚性梗阻型心肌病，可以在心臟各部分安裝多個起搏電極，同步產生多個電刺激命令，幫助心肌收縮。

同時，一些疾病可引發心跳驟停或致命性惡性室性心律失常（如快速室性心動過速、心室顫動），可以安裝具有除顫器功能的起搏器，能恢復心臟有規律的跳動。

除此之外，在某些心臟病綜合治療中（頸動脈竇高敏綜合征、血管迷走性暈厥、特發性Q-T延長綜合征、預防快速房性心律失常等），起搏器還是不可或缺或唯一的治療手段。隨著醫學科技的飛速發展，起搏技術日新月異，心臟起搏治療已經不僅僅局限于心跳緩慢的患者。部分起搏器還可以治療難治性的慢性心力衰竭，通過雙心室同步起搏來改善心臟功能。

如果您經常容易疲勞，身體乏力，整天無精打采；感覺心跳不適或者頭暈、眼前發黑甚至發生過暈厥，您可能患有心跳過慢，應及時去看心臟專科醫生。

起搏器的知識人們通常所說的起搏器，其實是指整個起搏系統。起搏系統由起搏器、起搏電極導線及程控儀組成。其中起搏器和起搏電極導線植入人體。起搏器由安裝在金屬盒中的電路和電池組成。起搏器在需要的時候向心臟發出微小的電脈沖

起搏電極導線由絕緣導線組成，負責向心臟傳送微小電脈沖，刺激心臟跳動。臨床工作中常根據電極導線植入的部位分為①單腔起搏器：常見的有VVI起搏器（電極導線放置在右室心尖部）和AAI起搏器（電極導線放置在右心耳）。根據室率或房率的需要進行心室或心房適時的起搏；②雙腔起搏器：植入的兩支電極導線常分別放置在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），進行房室順序起搏；③三腔起搏器（CRTD）：是近年來開始使用的起搏器，目前主要分為雙房+右室三腔起搏器和右房+雙室三腔起搏。前者應用于存在房間傳導阻滯合并陣發房顫的患者，以預防和治療心房顫動，后者主要適用于某些擴張性心肌病、頑固性心力衰竭協調房室及（或）室間的活動改善心功能。

根據起搏生理效應分為

①生理性起搏：即盡可能模擬竇房結及房室傳導系統的生理功能，提供與靜息及活動相適應的心率并保持房室同步，如AAIR和(或)DDDR；

②非生理性起搏：如VVI起搏器，只是保證心室按需起搏，而房室電機械活動不同步。實際上，起搏治療都不可能是完全生理的。故嚴格地說，所有的心臟起搏器都是非生理性的。

根據是否具有頻率適應功能分為①頻率適應性起搏器：如常用的AAIR、VVIR和DDDR

②非頻率適應性起搏器：如常用的AAI、VVI和DDD。

VVI：是臨床上最常用的一種起搏器，導線植于右心室，脈沖發生后刺激右心室，收R波抑制。術后導線脫位率低。（VVI為單腔起搏器，心室感知、心室起搏。）

DDD（全自動型心臟起搏器）：心房、心室分別植入一根導線，具有心房起搏、心房感知、心室起搏、心室感知等功能。它的起搏方式符合生理要求，為房室順序起搏，根據自身心率和R-R間期的變化自動調整起搏方式。有五種工作方式自動轉換：AAI、OOO、VDD、DDD、DDI。人工心臟起搏器根據起搏攜帶方式，可分為三大類：

（1）體外攜帶式起搏器（亦稱“經皮式起搏器”），供臨時性起搏用；（2）體內埋藏式起搏器，永久性起搏用；（3）半埋藏式起搏器（亦稱“感應式起搏器”）。手術方法將電極導線從手臂或鎖骨下方的靜脈插入，在X線透視下，將其插入預定的心腔起搏位置，固定并檢測。然后在胸部埋入與電極導線相連接的起搏器，縫合皮膚，手術即可完成。臨時心臟起搏

通常選用股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺送入臨時起搏電極導線術前準備

做好皮膚準備，范圍包括雙側鎖骨上、下及腋窩、雙側腹股溝、會陰部的皮膚清潔工作，有助于防止感染等并發癥的發生

術前一日如入睡不好遵醫囑給予鎮靜劑；術前訓練床上大小便，指導患者熟練掌握呼氣屏氣動作，以便配合靜脈穿刺插入起搏器導管。

術前停用抗凝藥尤其是阿斯匹林藥要停用5天以上，以防止囊袋內滲血。藥物準備術前常規做抗生素(如青霉素)試驗心理護理：根據不同心理反應，抓住主要的心理特征進行心理護理。首先，心理緊張恐懼的患者較為普遍，我們護理人員要以熱情友好的態度、用親切禮貌的語言與患者交談，要用通俗易懂的語言向他們說明手術的重要性、方法、安全性及成功率，并且向患者講解起搏器安裝術與需要全身麻醉的大手術不同。

術前飲食：術前一餐應少食但不禁飲食，以防患者虛脫、低血糖或靜脈充盈不良。

術后護理生命體征的監護心理護理

應加強術前心理護理。患者在術前常常思想顧慮多，心理負擔重，情緒緊張，因此心理護理應從術前開始，術后在不影響患者休息的情況下，或利用治療時多交流、多傾聽、多解釋。向其解釋安裝起搏器后因心率較前增快而感到不適屬正常現象，不必擔心，不必有更多顧慮，如果顧慮、擔心已影響到正常休息，應在醫生指導下給予適當鎮靜劑。體位與活動

術后24h內絕對平臥，限制術側上肢的活動。24～48h囑患者取半臥位，24h后床頭抬高15～45度，72h后允許患者下床活動。早期采用床邊坐椅，術后3天若病情穩定，可床邊坐椅10～20分鐘，每日2次。行走活動可促進術后康復。早期可床邊行走，其可在病室行走5～10分鐘，每日2次以后逐漸延長時間，并配以醫療體操及太極拳。要求運動強度適宜，不宜過快，同時指導患者做上肢及肩關節前后適當運動（防止做外展運動），這樣可有效減少肩關節粘連，在此必須注意禁止激烈運動及負重。康復訓練方法術后第一天握拳運動：患者臥于床上，患側上肢伸直，患側五指用力伸直，再用力握拳。運動頻率為2-3次/日，5-10分鐘/次。術后第二天外展運動：患者呈站立位，雙手放于兩側，雙目平視前方，將患側上肢盡量往兩側伸展，回收再打開，逐漸練習到水平位。運動頻率為2-3次/日，10-15分鐘/次。術后第三天前屈運動:患者呈站立位，雙手放于兩側，雙目平視前方，將患側上肢盡量往前伸。運動頻率為2-3次/日，10-15分鐘/次。術后第四天后伸運動：患者呈站立位，雙手放于兩側，雙目平視前方，將患側上肢盡量往后伸。運動頻率為2-3次/日，10-15分鐘/次。術后第五天旋臂運動：患者呈站立位，上身不動，患側上肢以肩為軸，用力旋前，再旋后。運動頻率為2-3次/日，10-15分鐘/次。術后第六天攀巖運動：面對墻壁，將患肢手指放于墻壁，逐漸向上爬。運動頻率為1-2次/日，5-10分鐘/次。術后第七天繞頭運動：患者站立位，身體不可彎曲，患肢抬起從同側耳部，逐漸在枕后摸向對側耳后。運動頻率為1-2次/日，5-10分鐘/次。傷口護理

切口局部用0.5kg沙袋壓6～8小時后，重點觀察傷口有無出血，第一周內每天換藥，注意觀察傷口顏色、溫度，有無滲血、紅腫、熱痛等癥狀。遵醫囑使用抗生素，防傷口感染及全身感染。避免咳嗽，如確實要咳嗽，應用手輕輕捂住傷口，預防傷口出血及電極脫位。起搏器工作狀況的觀察術后患者入CCU病房，仔細觀察心臟起搏器的各種參數，繼續觀察心電圖變化，床旁備電復律器。術后應進行心電監護24～72h，結合患者的自覺癥狀，觀察起搏器安置后的工作狀況。如果：①有起搏信號但其后無心電信號，提示心內膜水腫，有導致起搏閾值升高的可能。②起搏信號時有時無或完全消失，提示電極固定不良、移位。③若出現固定頻率起搏，而未按所需設定，考慮為起搏器感知不良。④若出現起搏頻率奔放，是由于電子元件失效或電池耗竭，線路不穩，使脈沖頻率突然增速而引起加速型心動過速，如引發室顫可致患者死亡。⑤人工心臟起搏器綜合征：患者會出現血壓下降、脈搏減低、心悸、頭暈、頭脹痛、血管搏動。一旦發生上述問題，應立即通知醫生及時進行調整或重新安裝。

起搏器植入術后并發癥及護理1.傷口感染

表現：為術后3天切口紅腫。其原因可能為:1)囊袋血腫處理不及時,導致繼發感染;2)術中無菌操作不符合要求。護理措施：為了防止感染的發生,嚴格進行無菌操作及消毒,操作細致,術后密切觀察傷口出血、滲液的情況。2.囊袋血腫表現：局部隆起、有波動感，在無菌操作下能抽出血液。護理措施：抽出血液后沙袋壓迫，術后應密切觀察傷口有無滲血及血腫，如有異常情況時，立即報告醫生，以便及時處理。3.電極脫位表現：90%發生于安置術后一周內，患者可有不同程度的不適感嚴重的起搏器依賴的患者可能會出現黑朦、眩暈、胸悶等癥狀。護理措施：術后應囑患者臥床72小時，避免術側肢體劇烈活動，24小時后可取術側臥位，常規心電監測24小時，觀察心率和心律的變化，嚴密觀察起搏信號，術后6周內避免抬舉重物。有咳嗽癥狀者及時給鎮咳藥，以防劇烈咳嗽引起胸腔內壓及心臟內壓突然上升，而致電極導線在強烈震動下發生脫落。出院宣教體力活動要適量，應遵循循序漸進的原則，不可操之過急，術后1-3個月要避免劇烈的運動，可適當從事日常工作和家務活動，也可選擇適當的體育鍛煉如散步、慢跑、練氣功、種花等低強度活動為宜，手術側肢體要避免高舉、大幅度活動，以避免脈沖發生器和導線發生移位。3-6個月后，體質好的中青年可恢復工作，老年患者如不合并其他嚴重的心臟病，活動量以不出現氣促、胸悶、胸痛和下肢浮腫為度。飲食及排便的護理應給高維生素、高蛋白質、粗纖維、易消化飲食，營養豐富的飲食可增加患者的抵抗力，粗纖維飲食可預防便秘。禁食產氣、辛辣刺激的食物。避免床上大便用力過猛，使電極脫位。患者發生便秘，原因為不習慣床上排便，通過使用開塞露、灌腸給予解決。因此，術前的床上排便指導尤為重要。保持良好的生活規律，合理安排生活，心情要開朗、樂觀、保持情緒穩定，少生氣，戒煙酒，進食不宜過飽，保證充足睡眠。應細心保護埋置起搏器處的皮膚，避免外力撞擊，否則會影響起搏器的壽命。

堅持必要的藥物治療，治療心臟的原發病，心臟起搏器不能根治心臟的原發病，因而病人不能麻痹大意仍需服用冠心病、高血壓病等藥物。若傷口出現發熱、疼痛或有液體流出等癥狀，應盡快與醫生聯系。習慣每天清晨測量脈搏并記錄，若有較大異常應及時就診。

后1月，3月，半年，1年時應聯系醫生隨診起搏