診斷學——皮巴結檢查1、理性雙側瞳縮小可見于A、有機磷中毒B、青光眼、視神經萎縮D、腫瘤E、腦疝2、蛛痣罕見于列哪個部位A、面頰部B、手背、前胸D、臂E、下肢3、顱可見于A、呆小癥B、先天性梅毒、腦膜炎D、積水E、小兒營養不良4、列那種淋巴腫大提示淋巴炎A、壓痛、質不硬、光滑無粘連B、壓痛、有粘連

、質地硬、無壓痛、有粘連D、潰后形成瘺管E、多發，質地硬，大小不等，有粘連，移動度差5、側上眼瞼下見于A、重癥肌無力B、外傷、動眼神經麻痹D、神經麻痹E、外展神經麻痹答案與解析1、正確答案】A答案解析：理性瞳孔縮小可見于：有機磷中毒、虹膜炎癥、藥物反應等；瞳孔擴大可見于：青光眼絕對期、視神經萎縮；腦腫瘤及腦疝形成出現雙側瞳孔大小不等。2、正確答案】E答案解析：蛛痣是皮膚小動脈末端分支擴張所形成的血管痣，多分布于上腔靜脈分布區域，故下肢為罕見出現區域。3、正確答案】答案解析：顱見于小兒佝僂病及先天性梅毒，呆小癥表現為小顱并伴有智力障礙，腦膜炎、小兒營養不良頭顱形態正常，腦積水為巨顱。

4、正確答案】A答案解析：特異性淋巴結炎表現為壓痛、質不硬、光滑無粘連。惡性腫瘤轉移所致的淋巴結腫大表現為質地硬、無壓痛、有粘連，淋巴結結核表現為多發，質地硬，大小不等，有粘連，移動度差。5、正確答案】A答案解析：側上眼瞼下垂見于重癥肌無力及先天性上眼瞼下垂，單側上眼瞼下垂常見于能引起動眼神經麻痹的各種疾病，如腦炎、腦腫瘤、蛛網膜下腔出血、白喉、外傷等。細目三皮膚檢查要點二皮疹、皮下出血蜘蛛痣、皮下節檢查1.皮疹檢查時應注意皮疹出現與消失的時間、發展順序、分布部位、形狀及大小、顏色、壓之是否褪色、平坦或隆起、有無瘙癢和脫屑等。常見的皮疹有以下幾種：

(1)斑疹只是局部皮膚發紅，一般不高出皮膚。見于麻疹初起、斑疹傷寒、丹毒、風濕性多形性紅斑等。(2)玫瑰疹一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑病灶周圍的血管擴張所形成，壓之褪色，松開時又復現，多出現于胸腹部。對傷寒或副傷寒具有診斷意義。(3)丘疹直徑小于除局部顏色改變外還隆起皮面，為局限、充實的淺表損害，見于藥物疹、麻疹、猩紅熱及濕疹等。(4)斑丘疹丘疹周圍合并皮膚發紅的底盤，稱為斑丘疹。見于風疹、猩紅熱、濕疹及藥物疹等。(5)蕁麻疹稱風團塊，是由于皮膚、黏膜的小血管反應性擴張及滲透性增加而產生的一種局限性暫時性水腫。主要表現為邊緣清楚的紅色或蒼白色的瘙癢性皮膚損害，出現快，消退快，消退后不留痕跡。見于各種異性蛋白性食物或藥物等過敏。2.皮出血皮膚或粘膜下出血，出血面的直徑小于2mm者，稱為瘀點；小的出血點容易和小紅色皮疹或小紅痣相混淆，皮疹壓之褪色，而出血點壓之不褪色，小紅痣加壓雖不褪色，但觸診時可稍高出平面，并且表面發亮。皮下出血直徑在5mm者，稱為紫癜：皮下出血直徑>5mm者，稱為瘀斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起者，稱為血腫。皮膚黏膜出血常見于造血系統疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病，以及某些食物或藥物中毒等。

3.蜘蛛蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支擴張所形成的血管痣。蜘蛛痣出現部位多在上腔靜脈分布區，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。檢查時除觀察其形態外，可用鉛筆尖或火柴桿等壓迫蜘蛛痣的中心，如周圍輻射狀的小血管隨之消退，解除壓迫后又復出現，則證明為蜘蛛痣。蜘蛛痣的發生與雌激素增多有關，常見于慢性肝炎、肝硬化，是肝臟對體內雌激素的滅活能力減弱所致。健康婦女在妊娠期間、月經前或月經期偶爾也可出現蜘蛛痣。慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發紅，加壓后褪色，稱為肝掌，其發生機制與蜘蛛痣相同。4.皮下節皮下圓形或橢圓形小節，無壓痛，推之活動，多出現在關節附近或長骨隆起部位及肌腱上。常見的有風濕結節、痛風結節、Osler小結、動脈炎結節、囊蚴結節等。檢查時應注意其大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛。要點三水腫、毛發檢查1.水腫皮下組織間隙液體積聚過多使組織腫脹，稱為水腫。手指按壓后凹陷不能很快恢復者，稱為凹陷性水腫。黏液性水腫及象皮腫指壓后無組織凹陷，稱非凹陷性水腫。黏液性水腫見

于甲狀腺功能減退癥，象皮腫見于絲蟲病。全身性水腫常見于腎炎、腎病綜合征、心力衰竭尤是右心衰竭、失代償期肝硬變和營養不良等：局部性水腫可見于局部炎癥、外傷、過敏、血栓形成所致的毛細血管通透性增加，靜脈或淋巴回流受阻。2.毛發毛發的分布、多少和變化對臨床診斷有輔助意義。病理性毛發稀少常見的原因有：頭部皮膚疾病：如脂溢性皮炎。神經營養障礙：如斑禿。某些發熱性疾病后：如傷寒可致彌漫性脫發。某些內分泌疾患：如甲狀腺功能減退癥、垂體前葉功能減退等。理化因素性脫發：如過量的放射線影響，某些抗癌藥物如環磷酰胺)的使用。某些疾病也可使毛發增多，如庫欣綜合征或長期使用腎上腺皮質激素者，女性患者除一般體毛增多外，還可呈男性體毛分布，如生長胡須。細目四淋巴結檢查要點一淋巴結分布淺表淋巴結分布在耳前、耳后、乳突區、枕骨下區、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝和腘窩等部位，檢查表淺淋巴結時，應按以上順序進行。

要點二淺表淋巴結檢查法檢查某部淋巴結時，應使該部皮膚和肌肉松弛，以利于觸摸。如發現有腫大的淺表淋巴結，應記錄其位置、數目、大小、質地、移動度，表面是否光滑，有無粘連，局部皮膚有無紅腫、壓痛和波動，是否有瘢痕、潰瘍和痿管等，同時應注意尋找引起淋巴結腫大的病灶。要點三局部和全身淺表巴結腫大的臨意義1.局部巴結腫大的原(1)非特異性淋巴結炎：一般炎癥所致的淋巴結腫大多有觸痛，表面光滑，無粘連，質不硬。頜下淋巴結腫大常由口腔內炎癥所致；頸部淋巴結腫大常由化膿性扁桃體炎、齒齦炎等急慢性炎癥所致；上肢、胸壁及乳腺的炎癥常引起腋窩淋巴結腫大；下肢、會陰及臀部的炎癥常引起腹股溝淋巴結腫大。

(2)淋巴結結核：腫大淋巴結常發生在頸部血管周圍，多發性，質地較硬，大小不等，可互相粘連或與鄰近組織、皮膚粘連，移動性稍差。如組織發生干酪性壞死，則可觸到波動感；晚期破潰后形成痿管，愈合后可形成瘢痕。(3)轉移性淋巴結腫大：惡性腫瘤轉移所致的淋巴結腫大，質硬或有橡皮樣感，一般無壓痛，表面光滑或有突起，與周圍組織粘連而不易推動。左鎖骨上窩淋巴結腫大，多為腹腔臟器癌腫(胃癌、肝癌、結腸癌)轉移；右鎖骨上窩淋巴結腫大，多為胸腔臟器癌腫(肺癌)轉移。鼻咽癌易轉移到頸部淋巴結；乳腺癌最早經胸大肌外側緣淋巴管侵人同側腋下淋巴結。2.全身巴結腫大常見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞白血病、淋巴瘤和系統性紅斑狼瘡。細目五頭部檢查

要點一頭顱形狀、大小查通常以頭圍來表示頭顱的大小。1.小顱幼兒前囟過早閉合可引起小頭畸形，同時伴有智力發育障(癡呆)。2.方顱額左右突出，頭頂平坦呈方顱畸形。見于小兒佝僂病、先天性梅毒。3.巨顱、頭頂、顳和枕部膨大呈圓形，顏面部相對很小，頭皮靜脈明顯怒張。由于顱內高壓，壓迫眼球，形成雙目下視、鞏膜外露的特殊面容，稱為落日現象，見于腦積水。要點二眼部檢查1.眼瞼查時注意觀察有無紅腫、浮腫，瞼緣有無內翻或外翻，睫毛排列是否整齊及生長方向，兩側眼瞼是否對稱，上瞼抬起及閉合功能是否正常。(1)上瞼下垂雙上眼瞼下垂見于重癥肌無力、先天性上眼瞼下垂；單側上眼瞼下垂常見于各種疾病引起的動眼神經麻痹，如腦炎、腦膿腫、蛛網膜下腔出血、白喉、外傷等。(2)眼瞼水腫眼瞼組織疏松，初發或輕度水腫常先出現在眼瞼。眼瞼水腫多見于腎炎、慢性肝病、貧血、營養不良、血管神經性水腫等。

(3)眼瞼閉合不全雙側眼瞼閉合不全常見于甲狀腺功能亢進癥；單側眼瞼閉合不全常見于面神經麻痹。2.結膜分為瞼結膜、穹隆結膜和球結膜三部分。檢查時應注意有無充血、水腫、乳頭增生、結膜下出血、濾泡和異物等。結膜發紅、水腫、血管充盈為充血，見于結膜炎、角膜炎、沙眼早期；結膜蒼白見于貧血；結膜發黃見于黃疸；瞼結膜有濾泡或乳頭見于沙眼；結膜有散在出血點，見于亞急性感染性心內膜炎；結膜下片狀出血，見于外傷及出血性疾病，亦可見于高血壓、動脈硬化；球結膜透明而隆起為球結膜下水腫，見于腦水腫或輸液過多。3.鞏膜檢查鞏膜有無黃染應在自然光線下進行。病人出現黃疸時，鞏膜黃染均勻，血液中其他黃色色素增多時(如胡蘿卜素與阿的平)，一般黃染只出現于角膜周圍。4.角膜檢查時應注意角膜的透明度，有無白斑、云翳、潰瘍、角膜軟化和血管增生等。角膜邊緣出現灰白色混濁環，稱為老年環，是類脂質沉著所致，多見于老年人或早老癥。角膜邊緣出現黃色或棕褐色環，環外緣清晰，內緣模糊，是銅代謝障礙的體征，稱為凱-費環(角膜色素)，見于肝豆狀核變性(Wilson病)。

5.瞳孔正常瞳孔直徑兩側等大等圓。檢查瞳孔時，應注意其大小、形態、雙側是否相同、對光反射和調節反射是否正常。(1)瞳孔大小病理情況下，瞳孔縮小(<2mm)常見于虹膜炎、有機磷農藥中毒、毒蕈中毒，以及嗎啡、氯丙嗪、毛果蕓香堿等藥物影響：瞳孔擴大見于外傷、青光眼絕對期、視神經萎縮、完全失明、瀕死狀態、頸交感神經刺激和阿托品、可卡因等藥物影響。(2)瞳孔大小不等雙側瞳孔大小不等，常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經梅毒等顱內病變。(3)對光反射分為直接對光反射即電筒光直接照射-側瞳孔立即縮小，移開光線后瞳孔迅速復原)與間接對光反射即用手隔開雙眼，電筒光照射一側瞳孔后，另一側瞳孔也立即縮小，移開光線后瞳孔迅速復原)。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。(4)調節反射與集合反射囑被檢查者注視以外的目(通常為檢查者的示指尖，然后逐漸將目標移至距被檢查者眼球約處，同時觀察雙眼瞳孔的變化情況。由看遠逐漸變為看近，即由不調節狀態到調節狀態時，正常反應是雙側瞳孔逐漸縮(調節反)、雙眼球向內聚(集合反)。當動眼神經受損害時，調節和集合輻反射消失。6.眼球查時注意眼球的外形和運動。

(1)眼球突出雙側眼球突出見于甲狀腺功能亢進癥；單側眼球突出，多見于局部炎癥或眶內占位性病變，偶見于顱內病變。(2)眼球凹陷雙側眼球凹陷見于重度脫水，老年人由于眶內脂肪萎縮而有雙側眼球后退；單側眼球凹陷見于Homer綜合征或眶尖骨折。(3)眼球運動醫師左手置于被檢查者頭頂并固定頭部，使頭部不能隨眼轉動，右手指尖或棉)放在被檢查者眼前40em處.囑被檢查者兩眼隨醫師右手指尖的移動方向運動。一般按被檢查者的左側一左上一左下，右側一右上一右下，共個方向進行，注意眼球運動幅度、靈活性、持久性，兩眼是否同步，并詢問病人有無復視出現。眼球運動受動眼神經(M)、滑車神和展神(V)支配，這些神經麻痹時，會引起眼球運動障礙，并伴有復視。(4)眼球震顫囑被檢查者眼球隨醫師手指所示方向(平或垂直)運動數次，觀察是否出現一系列有規律的往返運動。雙側眼球出現一系列快速水平或垂直的往返運動，稱為眼球震顫。運動方向以水平方向多見，垂直和旋轉方向很少見。自發的眼球震顫見于耳源性眩暈及小腦疾患等。要點三耳部檢查1.外耳(1)耳廓注意耳郭的外形、大小、位置和對稱性，有無畸形、瘺管、結節等。耳郭上有觸痛的小結，為尿酸鹽沉積形

成的痛風結節；耳廓紅