工程勘察、工程設計資質申請表申報企業：XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填報日期：XXXX年XX月XX日填表須知一、 《工程勘察、設計資質申請表》系申請工程勘察、工程設計［包括綜合、行業、專業（含事務所）和專項工程設計資質核定、升級、增項、延續等的專用表格。二、 本表要求用計算機打印，格式規范，不得涂改。三、 申請企業在申請工程勘察、工程設計［包括綜合、行業、專業（含事務所）和專項工程設計］資質時需提交本表，并須提交相應附件材料，所需提交材料內容和份數按建設部有關文件規定辦理。為便于檔案管理，申請單位所提交的申請表必須和標準申請表的規格一致，紙張應為A4紙。申請表應與附件材料分開，其他要求提交的材料統一收集在附件材料中。附件材料要列出詳細目錄及頁碼范圍，以便于查詢。四、 申請企業應按要求逐項填報有關內容，需提交表中未列出的內容時，可在附件材料中說明。各頁如紙張不夠，可加附頁。五、 申請企業填報材料必須真實，審查部門所做結論必須客觀、明確，如有虛報、造假行為，一經查實，將按有關規定嚴肅處理。六、 申請工程勘察資質的企業填寫一、三、四、六、九、十、十一表。申請工程設計行業、專業（含事務所）、專項資質的企業填寫一、二、三、五、六、十、十一表。申請工程設計綜合資質的企業填寫一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。

初審部門審查意見表企業名稱此次申請內容現有資質等級范圍核定口 升級口增項口 延續口其他口指標類別序號考核指標審查標準審查認定值達標情況綜合指標1注冊資本2機構章程3資質證書4辦公場所或房屋租賃合同5其他（改制證明、設備等）人員指標6主要技術負責人或總工程師7主要專業技術人員8設計綜合資質要求的專業人數初級以上職稱人數500注冊和高工人數200注冊人數及專業數量40（5個）業績指標9工程業績誠信記錄1串通投標、弄虛作假、發生重大質量安全事故2違反國家工程建設強制性標準3超越資質等級承攬業務4其他違反法律、法規行為核驗原件與復印件是否一致：是口 否口核驗人簽字：（此欄內應填寫明確意見）負責人（簽字）：初審部門（蓋章）：年月日注：1、單位的印章應為本單位公章或行政許可專用章，單位內設機構印章無效；2、 本表綜合指標和誠信記錄涉及的紙質申報材料，經初審部門審查后，不再報建設部，由初審部門在有效期內保管；人員和業績指標涉及的紙質申報材料初審后上報建設部審查;3、 有關專業部門自接到建設部資質材料至初審完畢并送達建設部時間為20日，逾期建設部將視為同意。企業法定代表人聲明本人鄭重聲明：本企業此次填報的《工程勘察、工程設計企業資質申請表》及附件材料的全部數據、內容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質申請提供的資料如有虛假，本企業愿接受建設行政主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。企業法定代表人：（簽名）XX（公章）X年X月X日

申請情況現有資質及承接業務范圍XX核定口 升級/ 增項口延續口其他口勘察資質類別及等級 設計資質類別及等級此□綜合資質： □綜合資質：次V專業資質： 口行業資質：申□勞務資質： 口專業資質：請口專項資質：內口事務所資質：容法定代表人（簽名） 公章

一、企業基本情況企業名稱XXXXXX法定代表人張三職務法人總工程師李四學歷本科職稱高級工程師-工程勘察設計工齡15所學專業巖土工程執業資格注冊巖土工程師通訊地址XXX與營業執照一致）郵政編碼XX電話 XXXX企業上級主管按實際填寫隸屬關系（國資委、地方、其他）其他最早成立時間XXX營業執照注冊號XXXX企業類型XXXX工商注冊時間XXXX資質證書編號XXX注冊資本（萬元）XXXX60歲及以下從事工程勘察設計專業技術人員情況人員總數：X 人其中：1、高級專業技術職稱X人2、中級專業技術職稱X人3、初級專業技術職稱 X人從事工程勘察設計主要專業技術人員情況注冊人員總數：X人非注冊人員總數X人從事工程項目管理注冊人員情況注冊建造師：X人注冊監理工程師：X人注：本表有關人員情況的欄目均按企業實際人員情況填寫

二、企業主要技術負責人情況一覽表姓名性別年齡學歷職稱所學專業執業資格工程設計工齡身份證號負責行業李四男36本科高巖土工程注冊巖土工程師15XXX巖土工程注：1、申請工程勘察資■質的不需填寫嶙本表中的人員為與所申請行業資質相關的人員，與所申請行業資質無關的人員可不必填寫本表中人員需提供專業技術人員基本情況及業績表

三、從事工程勘察設計注冊人員情況一覽表序姓名年齡從事專業注冊專業及等級執業注冊證書號（執業印章號）是否離退休身份證號碼備注1王二32建筑注冊巖土工豐口臨XXX否XXX程師注：1.本表中的注冊人員為與申請資■質等級相關的人員,與所申請資質等級無關的人員可不必填寫本表按注冊建筑師、注冊結構工程師、注冊土木（巖土）工程師、注冊造價師、其他勘察設計注冊工程師的順序填寫

四、從事工程勘察技術骨干人員情況一覽表序號姓名性別年齡職稱學歷所學專業所在專業技術崗位工程勘察工齡身份證號碼備注一巖土工程1王一男36工程師本科巖土工程巖土工程12XXX水文地質1張韋男38工程師本科水文地質水文地質13XXXX工程測量注：1.申請工程設計資質的企業不需填寫此表本表中的人員為與申請工程勘察資質等級相關的人員，與所申請資質等級無關的人員可不必填寫本表中按工程勘察資質標*核個人業績的人員，需填寫傳業技術人員基本情況及業績表”

序號姓名性別年齡職稱學歷所學專業所在專業技術崗位工程設計工齡身份證號碼備注一X乂行業（一）XXXX工程1王一男36工程師本科巖土工程巖土工程12XXX（二）XXXXX程（三）XXXX工程XX行業注：1.申請工程勘察資質、工程設計綜合資質的企業不需填朝表本表中的人員為與申請資質等級相關的人員，與所申請資質等級無關的人員可不必填寫。本表中人員需填寫傳業技術人員基本情況及業績表”。

序號姓名性別年齡職稱學歷所學專業所在專業技術崗位工程設計工齡身份證號碼備注一X乂行業（一）XXXX工程1張韋男38工程師本科水文地質水文地質13XXXX（二）XXXXX程（三）XXXX工程1XX行業注：1.申請工程勘察資質、工程設計綜合資質的企業不需填朝表本表中的人員為與申請資質等級相關的人員，與所申請資質等級無關的人員可不必填寫。六、企業業績序工程勘察專業或工程設計類型工程勘察、工程設計項目名稱項目規模復雜程度項目技術指標工作始末時間建成時間備注一XX行業工程設計XX行業工程設計XX行業工程設計五工程勘察巖土工程按實際填寫水文地質工程測量注：1、工程勘察資質標準、工程設計四個序列資質標準中對企業業績有考核指標要求的需填寫此表。2、 本表中企業工程設計業績需提供業績證明，包括：工程設計合同主要頁的復印件；建設單位（業主）出具的工程竣工、移交、試運行證明文件，或工程竣工驗收文件的復印件。3、 本表中企業工程勘察業績證明按工程勘察資質標準的要求提供。

七、從事工程項目管理注冊人員情況一覽表序號姓名年#注冊專業注冊糊及等級執業印章號或注冊證書號是否離退休身份證號碼備注注：1.申請工程勘察資質、工程設計行業、專業、專項資質的企業不需填寫此表2.本表中的人員為與申請資質等級相關的人員，與所申請資質等級無關的人員可不必填寫。

八、從事工程勘察設計專業技術人員情況一覽表注：1.申請工程勘察資質、工程設計行業、專業、專項資質的企業不需填寫此表2.本表中的人員為與申請工程設計綜合資質相關的人員，與建設計綜合資質無關的人員可不必填寫本表中注冊人員需提供加蓋執業印章的注冊證書及身份證明復印作其他人員需提供專業技術職稱證書及身份證明復印件本表中人員按注冊人員、教授級高級工程師、高級工程師、工程師、助理工程師的的順序填寫

九、業務成果序號獲獎項目名稱或編制工程建設標準、規范、擁有工程設計專利、專有技術、工藝包名稱獲獎類型及等級或編制工程建設標準、規范、擁有工程設計專利、專有技術、工藝包等級獲獎、專利批準時間或編制標準、規范完成時間頒獎單位、工程建設標準、規范委托單位或專利、專有技術、工藝包批準或認定、認可單位備注一、專利、專有技術、工藝包（軟件包）二、獲獎情況三、主編、參編國家、行業工程建設標準、規范注：申請工程設計行業、專業、專項資質的企業不需填寫此表。

十、技術裝備概況序號技術裝備名稱型號規格數*主要性能備注按實際填與卜一、企業簡歷

專業技術人員基本情況及業績表單位名稱：（蓋章）填表日期:姓名張三性別男出生年月1975年10月身份證號XX學歷本科所學專業巖土工程所在專業技術崗位巖土工程技術職稱工程師畢業院校及畢業時間貴州大學2005年6月工作簡歷起止時間工作單位所在專業技術崗位證明人及電話2005年6月XX巖土工程XX本人完成主要勘察、設計項目概況序號項目名稱項目規模及技術指標起止時