直擊疼痛炎癥

—TKA術后抗炎鎮痛及功能恢復

焦文瑞醫學信息溝通專員西樂葆(塞來昔布)全球第一個選擇性COX-2抑制劑安全強效,全球抗炎鎮痛藥第一品牌,循證放心之選特耐（帕瑞昔布）全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑7-13分鐘起效,鎮痛時間長達12小時無阿片類不良反應,胃腸道安全性卓越單支肌注大于100mg杜冷丁鎮痛效果恩利（依那西普）-生物制劑全球第一個，也是最領先的TNF抑制劑17年全球超過250，0000患者年臨床驗證治療RA，AS的革命性突破疼痛產品組術后鎮痛新理念術后疼痛可長期影響患者2阻礙患者功能鍛煉影響手術效果患者對手術的不滿意率增加術后疼痛嚴重影響患者的軀體和心理健康，導致患者生活質量顯著下降1社會的發展，將我們帶入無痛時代1.RaymondSinatra,etal.PainMedicine.2010;11:1859-1871.2.李沂紅,劉秋霞.中國傷殘醫學.2010;18(5):17-19.多模式鎮痛無痛病房微創手術術后功能恢復期我們不僅要關注圍手術期疼痛的治療還應重視術后疼痛的長期控制圍手術期鎮痛剖析術后疼痛背后的根本原因手術創傷后局部組織損傷產生炎癥介質(PGs和細胞因子)

1PGs和細胞因子導致中樞和外周疼痛敏化1促進釋放釋放激活釋放1.杜權,等.國際麻醉學與復蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.JeremyN.Cashman,etal.Drugs.1996;52(5):13-23.3.SamHarirforoosh,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎細胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)PGs炎癥是術后疼痛的罪魁禍首1PG，前列腺素；前列腺素合成產物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2(PGI2)等。IL-6，白介素6；IL-1β，白介素1β；TNF-α，腫瘤壞死因子-α術后早期損傷局部即釋放

大量促炎細胞因子全膝關節置換手后關節引流液中促炎細胞因子的濃度(pg/mL)在手術創傷后2-4h局部組織中的促炎細胞因子濃度就開始升高1，于損傷后24h達到頂峰，并進入循環系統2。IL-8，白介素81.杜權,等.國際麻醉學與復蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.B.Lisowska,etal.RheumatolInt.2008;28:667-671.術后炎癥反應長期存在術前術后24h術后2w術后6w術后14w術后26w術后2w術后6w術后14w術后26w術側膝關節皮膚溫度持續較高，直至術后第26周仍比對側高1℃血清濃度皮膚溫度CRP，C-反應蛋白；ESR，紅細胞沉降率HonsawekS,etal.InternationalOrthopaedics(SICOT).2011;35:31-35.IL-6(pg/mL)ESR(mm/hr)CRP(mg/dL)術側膝關節對側膝關節術后6周血清IL-6和CRP水平恢復正常術后26周血清ESR水平恢復至術前水平術后炎癥危害嚴重全身反應2發熱不適疲勞痛覺敏化術后炎癥的危害局部反應1水腫疼痛出血1.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.2.杜權,等.國際麻醉學與復蘇雜志.2007;28(1):48-53.術后促炎細胞因子的增多

延緩患者功能康復IL-6*行走25米所需時間(天)一項納入102位擇期行髖關節置換術的患者，術后連續采集7天血樣，檢測促炎細胞因子IL-6濃度，及患者可行走25m的時間。觀察炎癥反應與術后功能康復之間的關系。研究表明：術后IL-6水平越高，患者功能恢復越慢，達到可行走目標距離的時間越晚。*平均lgIL-6濃度，Lg1.7≈50pg/mL，Lg2.3≈200pg/mL術后促炎細胞因子IL-6水平越高，患者功能恢復越慢G.M.Hall,etal.BritishJournalofAnaesthesia.2001;87(4):537-42.-100-80-60-40-20010m快速行走能力改變(%術前)-100-80-60-40-200r=-0.52,p=0.01膝關節屈曲活動范圍改變(%術前)術后關節腫脹

影響患者功能康復膝關節腫脹程度改變(%術前)-120-100-80-60-4001020300伸膝力量的改變(%術前)r=-0.51,p=0.0110m快速行走能力改變(%術前)-120-100-80-60-400伸膝力量的改變(%術前)-100-80-60-40-200r=-0.59,p=0.003第一個評估全膝關節置換術后短期內關節腫脹與伸膝力量以及關節功能之間的關系的研究前瞻性、描述性、假設發生研究，納入25位首次行擇期單側全膝關節置換術的骨關節炎患者研究表明：全膝關節置換術后的關節腫脹將會明顯降低術后早期功能鍛煉時伸膝力量達27%；而術后早期伸膝力量和屈膝范圍減少將會使患者的10米快速行走能力降低57%

膝關節腫脹顯著降低伸膝力量伸膝力量減弱顯著降低10m快速行走能力屈膝范圍減少顯著降低10m快速行走能力HolmB,etal.ArchPhysMedRehabil.2010;91:1770-1776.如何實現更好的術后鎮痛效果…阿片類藥物無抗炎作用Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:127.臨床所用阿片類鎮痛藥是通過結合特定的膜受體即阿片受體(opioidreceptor,OR)發揮作用。由阿片類藥物作用機制可知其不具有抗炎作用非選擇性NSAIDs抑制COX-2的同時還抑制COX-1

抗炎鎮痛的同時引起相應不良反應PGsPGsNs-NSAIDs，非選擇性NSAIDs；COX-1，環氧合酶-1；COX-2，環氧合酶-2，GI，胃腸道徐建國等，《疼痛藥物治療學》2007:132花生四烯酸COX-1(結構酶)COX-2(炎癥刺激誘導產生)ns-NSAIDs血小板活性GI保護作用疼痛炎癥發熱研究表明：

炎癥與COX中的COX-2關系更為密切體溫(℃)體溫(℃)選擇性COX-1抑制劑組安慰劑組ns-NSAID組選擇性COX-2抑制劑組安慰劑組ns-NSAID組患者體溫升高時，給予非選擇性NSAID和選擇性COX-2抑制劑后體溫均降低，但給予選擇性COX-1抑制劑后體溫仍較高。B.F.McAdam,etal.J.Clin.Invest.2000;105:1473-1482.選擇性COX-2抑制劑直擊炎癥疼痛PGsPGs花生四烯酸COX-1(結構酶)COX-2(炎癥刺激誘導產生)ns-NSAIDsGI保護作用血小板活性疼痛炎癥發熱選擇性COX-2抑制劑選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2達到抗炎鎮痛的目的1,避免了抑制COX-1而導致的不良反應。徐建國等，《疼痛藥物治療學》2007:132塞來昔布顯著抑制術后早期炎癥反應1.辜曉嵐，徐建國.臨床麻醉學雜志.2006;22(1):19-21.2.朱新杰，蔡明珍.中國現代醫藥雜志.2008;10(1):22-25.血清中PGE2濃度(pg/ml)塞來昔布組安慰劑組p=NSp<0.01塞來昔布顯著減少術后早期患者血清中炎癥介質PGE2濃度1塞來昔布顯著減少術后早期患者血清中促炎細胞因子IL-1β的濃度2IL-1β濃度(pg/mL)術前術后即刻術后24h術后48h安慰劑組術后即刻口服塞來昔布組術后1h口服塞來昔布組術前1h口服塞來昔布組*#*#*p＜0.05(組間比較)#p＜0.05(組內比較)帕瑞昔布（特耐）顯著抑制術后早期炎癥反應*****p＜0.05vs.安慰劑組血清IL-6濃度(pg/mL)帕瑞昔布鈉顯著減少術后早期患者血清促炎細胞因子IL-6濃度1安慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)1.徐楓,楊承祥,仲吉英等.廣東醫學.2010;32(6):791-793.2.徐麗麗,沈建軍,周海燕.中華醫學雜志.2010;90(27):1893-6.帕瑞昔布鈉顯著減少術后早期患者血漿促炎細胞因子IL-8濃度2帕瑞昔布組(n=50)安慰劑組(n=50)血漿IL-8濃度(pg/mL)術前10min*#*#*#**p＜0.01(組內比較)#p＜0.01vs.安慰劑組手術開始后10min手術開始后60min術畢即刻術后6h術后12h術后24hYu-MinHuangetal.BMCMusculoskeletalDisorders.2008,9(77):1-6塞來昔布(西樂葆)顯著增加術后3天關節活動范圍12-15°**術后時間平均活動范圍**P<0.05(n=40)(n=40)??????塞來昔布顯著增加術后3天關節活動范圍前瞻性、隨機、觀察者單盲對照研究，80例全膝關節成形術患者隨機分入塞來昔布組(n=40)和對照組（n=40）。塞來昔布組患者在術前1小時服用塞來昔布400mg，術后5天內每12小時服用塞來昔布200mg，同時給予嗎啡自控鎮痛，對照組在術后5天內僅給予嗎啡自控鎮痛。隨訪7天。15°15°13°86.27°91.54°VS.P＜0.05術后48小時研究表明：

帕瑞昔布顯著增加術后早期關節活動度武小波,楊宇君,向川等.中國醫療前沿.2010;5(23):64-65.一項隨機、對照研究，納入60位于2009.6-2010.5間行單側膝關節置換術患者，隨機均分為帕瑞昔布組和安慰劑組，術前1h帕瑞昔布40mgIM，術后6h再次給予帕瑞昔布40mgIM，兩組均于術后即刻靜脈使用PCIA。VS.P＜0.05術后24小時76.24°82.23°安慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)術后長期應用塞來昔布抗炎鎮痛實現更佳功能康復1.SchroerWC,etal.JArthroplasty.2011Jun30.2.MEccles,etal.HealthTechnologyAssessment.2001;5(16):17.術后6周持續應用塞來昔布的最新大規模研究發表于2011年全膝關節置換術后恢復期持續應用選擇性COX-2抑制劑的益處1一項雙盲、安慰劑對照研究循證醫學等級Ⅰb級2研究分組門診復查門診復查門診復查術前術后第3周術后第6周術后第12、24周及1年

手術出院時隨機分組

安慰劑(n=54)塞來昔布200mgbid(n=53)

術后持續6周應用塞來昔布手術SchroerWC,etal.JArthroplasty.2011Jun30.一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究納入2007.7-2008.11間107例擇期行單側膝關節置換術(TKA)的患者膝關節活動度膝關節協會評分牛津膝關節評分標準SF-12VAS疼痛評分麻醉性鎮痛藥物的用量主要終點次要終點研究分組評估終點研究表明塞來昔布顯著改善疼痛P=0.13P=0.001P=0.01靜息VAS評分TKA術后持續6周應用塞來昔布顯著降低靜息痛運動VAS評分P=0.41P=0.004P=0.04TKA術后持續6周應用塞來昔布顯著降低運動痛塞來昔布組(n=53)安慰劑組(n=54)SchroerWC,etal.JArthroplasty.2011Jun30.研究表明：

塞來昔布顯著改善患者膝關節協會疼痛評分***p＜0.05vs.安慰劑組膝關節協會評分時間Schroe