社區高血壓及2型糖尿病

病例管理規范

－－設計思路－－高血壓控制現狀全國高血壓控制情況

2002199118歲以上居民患病率18.8%12.2%知曉率30.2％26.6%治療率24.7％12.2%控制率6.1％2.9%問題為什么控制效果不好？能不能做好？如何做？慢性病控制面臨的主要問題理想化的防治理念與社會優先需求發生嚴重沖突。由于籌資機制不完善，在條條管理、條塊分割的管理服務體制下,部門利益和公共責任發生嚴重沖突,使許多公共衛生任務不能有效利用社區衛生服務平臺。降低了疾病控制效率和效力。慢性病控制面臨的主要問題專科化的、防治脫節的控制模式，防治效果有限。缺乏相應的社區衛生服務適宜技術和相關的技術標準，醫療質量得不到保障。“以人為本”的理念停留在管理者和服務者口頭上，沒有轉化為實際行動只有責任，沒有有效激勵。規范應回答的問題專科醫生和社區醫生如何分工？確定社區醫生的培養方向是什么？如何實現慢性病的目標管理？如何實現綜合防治，提高綜合防治效果？如何實現社區慢性病管理實現可持續發展？？為什么選擇高血壓&糖尿病發病率高增長速度快并發癥多致殘致死率高主動控制效果突出先期探索，積累經驗爭論的問題一個城市的社區慢性病管理規范：發現社區的高血壓病人為高血壓患者建立健康檔案將有關信息上報區CDC對患者進行健康教育要達到什么目標？基本原則

突出以人為本的思想，關注服務對象和服務的提供者的根本利益。貫徹預防為主的方針，注重防治結合、醫護結合。

注重規范化建設，避免條塊分割管理服務模式，強調特殊性和普遍性的結合，提高服務質量。根據優先權原則，依需求重點控制充分利用社區衛生服務平臺。問題概念問題慢性病管理－－－慢性病病例管理？何謂衛生服務中以人為本的思想？看人－－－看病成功先決條件是什么？走好第一步－－－制定一個好的計劃。策略分析醫院做什么？診斷，治療方案制定，重癥搶救，治療醫院的優勢是什么？專科醫生，科室齊全，設備好，技術威信高醫院的劣勢是什么？病人多，醫患關系淡薄，專科化程度太高，患者不方便，費用高，防治分離策略分析CHS優勢是什么？病人相對固定，醫患關系密切，患者方便，家庭醫生CHS的劣勢是什么？費用也不低，科室不全，設備差，技術威信低。CHS做什么？診斷？治療方案制定？重癥搶救？治療？如何實施差異化戰略？設計原則抓住血壓值、血糖值是否正常這一主要矛盾，提高血壓、血糖控制率為目標切入點：提高患者的治療依從性。充分考慮到社區衛生服務機構的現狀人員素質和醫療設備狀況滿足不了高血壓聯盟、糖尿病學會的要求設計原則分清社區醫務人員和專科醫院醫生的職責社區病例管理專科確診，高危病例和疑難病例診治不以將全科醫生培養成高血壓、糖尿病專科醫生為目的。設計原則強調優先需求，以現患病例個案的管理為主要手段。提供基本的醫療衛生服務，促進高血壓和糖尿病的綜合管理提高管理效力，降低管理成本，控制醫療費用社區高血壓病例管理基本條件確定適度目標提高治療率和控制率。利用現有工作資源，組織高效的團隊建立全科醫生，社區護士團隊設計一個合理的流程、明確分工病例管理流程建立成功激勵機制服務量、服務質量、患者滿意度能實現目標嗎？適度的目標（社會目標和經濟目標有機結合）能獲得所需的資源嗎？滿足不同部門需求滿足不同條件機構和人員的工作條件能保證質量嗎？技術流程、規范科學合理醫生護士會滿意嗎？有利于機構和人員能力建設、自我價值的實現和社區健康促進社區高血壓病例管理流程圖社區糖尿病病例管理流程圖方案既往實施效果管理人群血壓下降顯著方案既往實施效果人數血壓控制人數控制率(%)規律服藥47136176.65未規律服藥893539.33χ250.3424P<0.0001

服藥依從性與血壓控制情況(中關村社區)方案既往實施效果患者藥品購買情況與血壓控制的關系(中關村社區)人數血壓控制人數控制率(%)全程足量購藥20515776.59未全程足量購藥1078175.70未在中心購藥24515764.08Χ29.9307P

0.0070方案既往實施效果不同高血壓預防和控制適宜技術的患者控制率和醫療費用比較（2002年）門診組月壇社區中關村社區玉林社區患者例數617603567257控制率(%)60.060.570.275.9醫療費用（元/人/年）1890868560234管理前后血壓控制情況（成都，2004）方案既往實施效果例數管理前血壓控制率管理后血壓控制率P值女13344.3672.93P＜0.001男9442.5569.15P＜0.001在CHS實施病例管理成功的要點運用差異化戰略病例管理VS疾病診療服務規范化VS服務自主化主動服務VS被動服務一對一服務模式VS陌生服務模式隨訪VS一次性服務成功激勵機制VS自主激勵影響中關村社區患者高血壓控制的多因素Logistic回歸結果參數估計值標準誤P值OR值95%可信區間年齡0.38590.19540.04831.471(1.003~2.157)基線血壓1.28330.2489<0.00013.609(2.216~5.877)遵醫行為0.69740.23280.00272.009(1.273~3.170)飲食0.42660.21730.04961.532(1.001~2.345)飲酒0.70210.31970.02812.018(1.079~3.776)隨訪1.71790.2593<0.00015.573(3.353~9.263)隨訪(玉林）2.62690.4559<0.000113.831(5.659~33.804)能不能可持續發展？一萬人口的社區有多少高血壓病人。一名患者275元，1000名患者多少元？20％的利潤＝55000元（不含檢查費等）1000名患者帶來的間接效應？提高利用率？患其他病的時候？親戚朋友患病？管理1000名患者困難嗎？能不能可持續發展？玉林社區衛生服務中心現在的情況：管理高血壓患者1630人糖尿病患者410人參與高血壓、糖尿病病例管理工作醫生6人護士8人規范化管理率65％規范化管理人群中，高血壓控制率74.59％糖尿病82.86％常住人口47000人，成都市高血壓患病率4.63％糖尿病1.09％推算患病人數管理率（管理的病例數/推算的患病人數）控制滿意人數（管理的人數×控制率）控制率(管理病例中控制滿意的人數/推算的患病人數)高血壓217674.9％79036％糖尿病51280.0％22043％社區高血壓病例管理的管理機制成功的配套管理方式范例發現和隨訪患者路徑契約制激勵機制患者俱樂部社區參與為什么要有激勵機制？人力資本的所有權的自我屬性

—公有組織中私產特征美國黑奴的自我贖買（自由身）

-----激勵契約與降低管制成本和提高效率（疾病控制中的自然科學屬性與社會科學屬性結合）目錄圖：高血壓病例管理流程圖第一章社區高血壓病例管理流程圖及說明第一節評估第二節分類 第三節處理 第二章社區高血壓防治適宜技術 第一節高血壓的非藥物治療 第二節高血壓的藥物治療 第三節合并其它疾病的處理原則 第四節雙向轉診原則 第五節血壓的測量 第三章社區慢性病病例管理工作方法 第一節人工病例管理工作方法 第二節計算機軟件系統管理方法 第三節病例管理的經驗和建議 附錄一：記錄表 附錄二：常用單位換算 社區衛生服務機構任務高血壓/糖尿病篩查。發現可疑患者－轉診到上級醫院就診。實施專科醫生的治療方案，并對患者進行隨訪，提高藥物治療及非藥物治療依從性。及時發現并發癥、藥物副作用。發現特殊問題及時轉診。隨訪方式患者到社區衛生服務機構就診社區醫生到患者家中出診電話隨訪重點：主動與患者取得聯系隨訪時間緊急轉診一周內隨訪出現新的并發癥或原有并發癥加重兩周內隨訪血壓/血糖控制不滿意或出現藥物副作用兩周時隨訪若情況未改善，轉診－兩周內隨訪控制滿意一個月時隨訪人工病例管理工作方法主要目的：針對有些地區沒有配置計算機電子病歷管理系統，為了彌補這些地區沒有計算機系統輔助的弱點，進而有效地按照社區高血壓病例管理手冊開展工作，對病人進行有效地管理，我們提供下列措施以供參考。管理工作流程準備工作:文件袋每人一個患者基本情況表每人一份高血壓或糖尿病患者年檢表每人每年一份高血壓或糖尿病患者隨訪表每人每月一份有31個小格子的開口文件盒，并按1－31標明日期管理工作流程健康檔案顏色分類

患者基本情況表 粉紅色高血壓年檢表 藍色高血壓隨訪表 綠色糖尿病年檢表橙色糖尿病隨訪表黃色管理工作步驟初次就診：在患者初次來社區衛生服務中心（站）就診時，向患者發放家庭醫生服務卡。為每位病人準備文件夾/袋，在文件夾表面填寫病人的病歷號、姓名、性別、住址等，用以存放患者健康檔案。填寫居民基本情況表和年檢表，填寫好后放入文件袋中。與病人約定下一次就診時間，并準備一張隨訪表填上姓名等基本信息，放入下次就診日期對應的文件柜格子里。管理工作步驟隨訪：從文件柜當天對應的格子里拿出患者的年檢表或隨訪表。填寫本次就診的信息（進行評估時填寫年檢表，進行隨訪時填寫隨訪表），填寫好后放入文件袋中。與患者約定下次隨訪日期，準備一張新的隨訪表，將該日期和患者的病歷號、姓名等填入新隨訪表中，然后將該表放入文件柜相應日期的格子中。注意：每天醫生要完成的就診病例都存放于文件柜當日的格子里，如患者沒有按期復診，醫生需要按照社區高血壓病例管理手冊主動隨訪病人，保證病人治療的連續性。回去要做的工作省內培訓：社區衛生服務中心：管理者和業務骨干社區衛生服務站：業務骨干技術指導各省培訓－－2006年6月底前開展高血壓、糖尿病病例管理－－7月－12月監測2個中心，2個站2006年12月完成項目的評估工作高血壓、糖尿病社區預防控制適宜技術得到推廣和應用具體目標2006年管理人數控制率中心站高血壓病例400人200人30％糖尿病病例200人100人15％省內培訓培訓對象：（各省具體人數見后）每個項目省至少50%的社區衛生服務中心4名以上（其中一名管理人員）和20%的社區衛生服務站2名以上在全科醫生崗位上工作的醫生甘肅、陜西、廣西、江西、安徽、貴州培訓比例為80%的社區衛生服務中心和40%的社區衛生服務站；海南、寧夏、青海培訓比例為100%的社區衛生服務中心和60%的社區衛生服務站